Основные системы организации экономических учреждений и их роль в организации медицинского обслуживания населения. Как уже было сказано, страховой медицинской организацией выступает юридическое лицо, имеющее госу¬дарственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с Законом РФ. Страховая медицинская организация, осуществляющая медицинское страхование, ведет учет прихода и расхода денежных средств, поступающих от медицинского страхова¬ния. Финансовые средства страховой медицинской организации учитываются отдельно по обязательному и добровольному страхованию по следующим поступлениям: - страховые взносы; - оплата медицинской помощи и иных услуг, предусмотренных договорами страхования, выплата возвратных сумм; - пополнение и расходование резервных фондов; - доходы от использования временно свободных финансовых средств; - остатки страховых фондов и их расходование; - формирование прибыли.
Уточним, что интересующие нас страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию про¬грамм обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов.
Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на: - пополнение фондов медицинского страхования; - улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых орга¬низаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обяза¬тельного медицинского страхования.
Каждая страховая медицинская организация в установленном порядке ежегодно представляет органам государственного управления и страхователям информацию о постатейном балансе доходов и расходов с отражением использования страховых фондов, результатах финансовой деятельности по обязательному медицинскому страхованию и другие данные.
Объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам Российской Федерации определяет Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Фе¬дерации.
Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования. Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей терри¬тории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования и не зависят от размера фактически выплаченного страхового взноса.
На основе базовой программы в республиках в составе Российской Федерации, краях, областях, автономных образованиях, городах Москве и Санкт-Петербурге разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования, объем предоставляемых медицинских услуг, которых не может быть меньше объема, уста¬новленного базовой программой.
Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осу¬ществляется (в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также соответствующим органом управления здравоохранением. Программы добровольного медицинского страхова¬ния медицинские учреждения реализуют без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Гражданам Российской Федерации гарантируются: а) обеспечение первичной медико-санитарной помощи, включая: скорую медицинскую помощь; диагностику и лечение в амбулаторных условиях (включая неотложную и доврачебную помощь); осуществление мероприятий по профилактике заболеваний; б) стационарная помощь.
Подробный перечень контингентов населения, заболеваний, профилактических, лечеб¬но-диагностических мероприятий, составляющих базовую программу, а также не входящих в него, разрабатывается и утверждается Министерством здравоохранения Российской Фе¬дерации по согласованию с Министерством экономики и финансов Российской Федерации и с участием профсоюзных органов.
Объем и условия лекарственной помощи определяются территориальными программами обязательного медицинского страхования. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной медицинской помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному медицинскому страхо¬ванию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях — за счет личных средств граждан. Льготы при оказании медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим законодательством.
Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по обяза¬тельному медицинскому страхованию используются фонды здравоохранения. Средства фондов здравоохранения направляются также на: финансирование целевых программ, утвержденных органами исполнительной власти, в первую очередь связанных с профилактикой и лечением социально-опасных заболеваний; финансирование деятельности лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе со СПИДом, домов ребенка, детских санаториев, молочных кухонь, бюро медицин¬ской статистики, бюро судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций, отделений, кабинетов переливания крови, баз и складов специального медицинского снабжения, оплату кардиохирургических операций по пересадке органов и тканей по утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации перечню, оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и на другие цели в области охраны здоровья населения.
Место и роль медицинских страховых учреждений в организации здравоохранения определяются тем, что они смогут сыграть решающую роль в решении проблемы кардинального повышения социальной защи¬щенности граждан в процессе их медицинского обслуживания, а также выступить гарантом доступности для широких слоев населения высокока¬чественных медицинских услуг.
Решение проблемы обеспечения соци¬альной защищенности пациентов медучреждений требует создания и развития института посредника между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, и учреждениями здравоохранения.
В роли посредника и гаранта прав граждан могут выступить государст¬венные, акционерные, кооперативные страховые фирмы, способные на конкурентных началах осуществлять посреднические функции между гражданами, нуждающимися в медицинской помощи, с одной стороны, и медицинскими учреждениями — с другой.
Система отношений: больной — посредник (страховая фирма) — медицинское учреждение — врач способна более надежно защищать не только интересы больных, но и доходы медицинских учреждений. Наиболее эффективной формой организации финансово-хозяйствен¬ной деятельности страховых медицинских учреждений является акцио¬нерная форма, так как она может обеспечить концентрацию крупных ресурсов, а также наиболее демократический режим контроля за деятель¬ностью страховых организаций и медицинских учреждений.
Акционерными признаются общества, имеющие уставный фонд, разде¬ленный на определенное число акций равной номинальной стоимости, и несущие ответственность по обязательствам только имуществом. Акционе¬ры несут ответственность по обязательствам общества лишь в пределах стоимости принадлежащих им акций. Акционерное общество может быть открытым или закрытым, что отражается в его уставе. Акции открытого АО могут переходить от одного лица к другому без согласия других акци¬онеров, свободно продаваться на рынке ценных бумаг.
Акции закрытого АО могут переходить от одного лица к другому только с согласия большин¬ства акционеров данного общества, если иное не оговорено в уставе. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями медицинских акционерных обществ, но они вправе владеть акциями этих обществ. Суммарная доля акций, при¬надлежащих органам управления здравоохранением и медицинским уч¬реждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой организации.
Учредительная деятельность по созданию АО проходит в несколько этапов, на каждом из которых решаются определенные программой созда¬ния АО задачи и проводятся соответствующие мероприятия. Важным источником увеличения финансовых ресурсов медицинских страховых организаций должны стать доходы, получаемые ими при ис¬пользовании временно свободных средств страховых фондов для осущест¬вления инвестиционной и кредитной деятельности.
Проверка финансово-хозяйственной деятельности общества осуществ¬ляется финансовыми органами, аудиторскими службами, а в случае необходимости другими государственными органами. Общество обязано проводить ревизию своей финансово-хозяйственной деятельности не реже одного раза в год, а внеочередные ревизии — по требованию хотя бы одного из акционеров, которому принадлежит не менее 10% акций. Ревизии и проверки не должны нарушать нормальный режим работы общества. Открытое акционерное общество, акции которого распространяются по открытой подписке, обязано не позднее первого квартала каждого года опубликовать отчет о своей финансово-хозяйственной деятельности.
Порядок составления ежегодного отчета определяется в уставе АО. Пред¬варительно до публикации отчета деятельность АО проверяется ревизи¬онной комиссией. Акт или иной документ, составляемый по результатам проверки, является неотъемлемой частью отчета о деятельности АО. Ак¬ционерное общество, а также его должностные лица несут установленную законодательством ответственность за достоверность содержащихся в пуб¬ликации сведений.
Еще одной стороной в системе медицинского страхования выступают лечебно-профилактические учреждения, специалисты индивидуальной практики и их объединения. Как уже отмечалось выше, необходимым условием перевода отрасли на принцип медицинского страхования явля¬ется внедрение экономических методов хозяйствования, так как экономи¬ческие методы управления позволяют оптимизировать систему взаимных расчетов и финансово-хозяйственных связей учреждений здравоохране¬ния и их подразделений, повысить их материальную заинтересованность и ответственность за повышение качества работы, привлечь внебюджет¬ные средства на развитие материально-технической базы.