Методы экстракорпоральной детоксикации

Методы экстракорпоральной детоксикации. Диализ - метод освобождения организма от низкомоле¬кулярных веществ посредством диффузии их через полу¬проницаемую мембрану в жидкую или газообразную среду по концентрационному градиенту (фильтрация - по гид¬ростатическому градиенту). Диализирующие жидкости с заданной концентрацией вещества позволяют использовать принципы управляемой и избирательной диффузии с со¬зданием в организме заданного концентрационного уровня как выведением вещества, так и поступлением его в орга¬низм. Методы практически моделируют основные механиз¬мы функционирования почки: фильтрацию и реабсорбцию, и обеспечивают выведение «водорастворимых» веществ различной, в зависимости от порозности используемой мем¬браны, молекулярной массы.

Гемодиализ - кровь со скоростью 100-300 мл/мин максимально до 500 мл/мин проходит через диализатор с избранной по характеру удаляемого вещества полупрони¬цаемой мембраной, по другую сторону которой циркулиру¬ет диализирующий раствор с установленной концентрацией его (от 0 до необходимой). В течение 10 минут при скорости 300 мл/мин, очищению подвергается приблизительно 1 объем внутрисосудистого сектора внеклеточного водного простран¬ства, составляющего около 1/12 всей воды организма.

Ко¬личество выведенного вещества определяется проницае¬мостью мембраны для вещества (величина, обратная коэф¬фициенту отражения мембраны) и концентрационным градиентом его между кровью и диализирующеи жидкостью. При удалении мочевины, равномерно распределяющейся по всему водному пространству организма в силу электро¬нейтральности молекулы и размеров близких к молекуле воды, необходим по крайней мере 12-кратный обмен внут¬рисосудистого сектора.

Клинический эффект обеспечивается при острой по¬чечной недостаточности практически ежедневными 2-4 часовыми процедурами очищения крови до восстановле¬ния естественной почечной функции (2-3 недели); в тер¬минальной стадии хронической почечной недостаточнос¬ти - пожизненно 2-3 раза в неделю под контролем кон¬центрации мочевины, креатинина, калия и др. биохими¬ческих показателей крови при обязательном взвешивании пациента.

Удаляемый объем в результате конвекции жид¬кости обычно составляет 2-3 литра.

Для медицинской практики разработаны диализаторы нескольких типов, различающихся величиной эффектив¬ной поверхности и коэффициентом ультрафильтрации: пластинчатые, катушечные, капиллярные. Диализаторы сконструированы на базе различных полупроницаемых мембран: • полисульфоновые • купрофановые • ацетатцеллюлозные • полиметилметакрилат • АН-69, сополимер акрилнитрила и металлосульфоната Na. Повышение эффективности работы диализатора дости¬гается использованием встречных потоков очищаемой кро¬ви и диализирующей жидкости; подобный принцип противоточно-умножительной системы заложен в функционирование естественных почечных механизмов (петля Генле). Принципиально аппарат «Искусственная почка» состоит из 2-х самостоятельных замкнутых контуров, контактиру¬ющих только через полупроницаемую мембрану диализа¬тора. Аппараты включают системы подачи гепарина, темпе¬ратурной и химической дезинфекции и обязательной аларм-системой тревоги, включающейся при различных неисправностях аппарата или нарушениях режима рабо¬ты, не несущих непосредственной опасности для жизни пациента, а в жизнеопасных ситуациях, выключающих двигатель контура циркуляции крови.

Водопроводная вода, используемая для получения диализирующей жидкости, проходит предварительную очис¬тку с помощью аппаратуры обратного осмоса и специ¬альных фильтров (деионизированная вода). Различают диализирующие жидкости, приготовленные: — на ацетатной основе; — на бикарбонатной основе.

Аппараты «Искусственная почка» снабжаются одно¬разовыми диализаторами, наборами артериальных и ве¬нозных магистралей, коннекторов и дополнительно сис¬темами для проведения одноигольного диализа, гемодиафильтрации и бикарбонатного диализа.

Гемофильтрация, несмотря на то, что входит в группу диализных методов очищения крови через полу¬проницаемые мембраны, отличается от них принципиаль¬но, поскольку удаление веществ происходит только пу¬тем конвекции.

Процесс ультра фильтрации происходит и при стандартном гемодиализе за счет градиента давле¬ния, но характер порозности мембран позволяет удалять лишь небольшой избыток жидкости (2-3 литра за се¬анс). При проведении гемофильтрации диализирующая жидкость не применяется; специальные капиллярные гемофильтры (Т-40, F-60) при объемной скорости порядка 150-200 мл/мин позволяют удалять 2-4 литра жидкос¬ти в час; таким образом, объем выводимой жидкости за один сеанс (25-30 л) достигает 2-3-х кратной величины внеклеточного водного пространства.

Это требует повы¬шенных требований к чистоте и составу инфузионных средств заместительной терапии и повышенного внима¬ния к тому, чтобы темп восполнения соответствовал ско¬рости выведения жидкости. Порозность применяемых мембран обеспечивает снижение уровня «средних» молекул; метод в связи с этим достаточно эффективен при лечении «злокачественной» гипертензии, перикардите, полинейропатии, отмечаемых у пациентов, находящихся на программном диализе.

Однако, в отношении выведе¬ния мочевины, креатинина и других низкомолекулярных водорастворимых веществ он заметно уступает стандар¬тному гемодиализу. Гемодиафильтрация, удачно сочетая преимущес¬тва обоих методов (гемодиализа и гемофильтрации), обес¬печивает при одной и той же объемной скорости потоков максимальное очищение как от веществ с молекулярным весом 60-500 D, так и с молекулярным весом 500-5000 D и в то же время позволяет выводить большие объемы жидкости за один сеанс (10-12 л). Это вдвое сокращает продолжительность каждой процедуры.

Эффективность метода обусловлена использованием специальных диали¬заторов с полупроницаемыми мембранами, отличающи¬мися высокой гидравлической проницаемостью. Метод требует повышенного внимания к контролю за величиной системного АД, т. к. снижение АД, при больших потоках диализирующей жидкости, необходимых для эф¬фективности очищения, может привести к возникновению противоположного градиента давлений в диализаторе и смещению нестерильной жидкости в организм пациента.

Форсированный диурез, как метод детоксикационной терапии, находит широкое применение при со¬хранной функции почек в случаях экзогенной интокси¬кации (барбитураты, метиловый спирт и др.) или острого гемолиза (трансфузии несовместимой крови, гемолити¬ческие яды). Практически форсированный диурез бази¬руется на 3-х составляющих: — управляемая гемодилюция внутривенным введени¬ем 4-9 литров кристаллоидных растворов (предпоч¬тительно, раствора Рингера, Рингер-лактата, лактосола) под контролем Ht (до 35%), или НЬ (не ниже 90 г/л); раствор вводится со скоростью 80-100 капель/ мин. из расчета 20-25 мл/кг; — осмотический диурез, инициируемый лазиксом (40- 200 мг) или 10% раствором маннитола из расчета 1 г/кг; — адекватное восполнение водно-электролитных потерь сбалансированными полиионными растворами, Обязательное условие эффективности терапии - дости¬жение диуреза не менее 100 мл/час, в ряде случаев удает¬ся получить диурез порядка 600-800 мл/час С целью оп¬тимизации форсированного диуреза целесообразно вклю¬чение в терапию допамина, трентала, кавитона.

Перитонеальный диализ является простым и относительно эффективным методом очищения крови, но его использование можно понять только в условиях пол¬ной безнадежности и отсутствии других возможностей эфферентной терапии. Брюшина, как диализная мембра¬на, при сохранном объеме кровотока в ней (1200 мл/мин), практически равном почечному кровотоку, обеспечивает удаление до 2-х л жидкости ежедневно.

Трансмембран¬ный переход осуществляется 2-мя процессами: диффу¬зии и конвекции.

Клиренс мочевины при перитонеальном диализе ниже, чем при стандартом гемодиализе; однако, лучше удаляются средние молекулы. Отсутствие необхо¬димости в прологнированной гепаринизации также явля¬ется положительной стороной метода. В принципе перитонеальный диализ представляет со¬бой двойственную проблему в хирургии.

С одной сторо¬ны, использование его таит в себе всегда опасность раз¬литого перитонита, с другой - проведение его при пери¬тоните привлекает не только удалением продуктов нарушенного метаболизма в силу концентрационных гра¬диентов между диализирующим раствором и кровью, но и удалением инфекционного агента из брюшной полости. Клинически, однако, метод эффективен только при от¬сутствии в брюшной полости высоковирулентной ассоци¬ативной микрофлоры и, следовательно, не показан при наиболее тяжелых формах разлитого гнойного перитони¬та. Повышение всасывательной способности брюшины, характерное для перитонита, опасно развитием неуправ¬ляемой гипергидратации. 4.