Популярные методы экстракорпорального очищения крови

Популярные методы экстракорпорального очищения крови.

Из многочисленных сорбционных методов экстракор¬порального очищения крови популярность получили: 1. Гемосорбция, принцип которой заключается в гемоперфузии с помощью насоса через колонку, запол¬ненную сорбентом, крови пациента в объеме 1-2 ОЦК; 2. Плазмосорбция, при которой плазма, получен¬ная с помощью сепаратора, плазмофильтрации, цен¬трифугирования, возвращается пациенту после «очи¬щения» на сорбционной колонке; 3. Иммуносорбция вариант плазмосорбции при использовании сорбентов с антителами, закреплен¬ными на носителе; 4. Спленосорбция - вариант иммуносорбции и гемоперфузии при использовании в качестве колонки изолированной свиной селезенки или вариант плаз¬мосорбции при заполнении сорбционной колонки размельченной тканью селезенки свиньи.

Гемосорбция.

Существует большое количество различных устройств и аппаратов: от простых, работающих за счет перепадаартерио-венозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных систем с включением в систему различных датчиков и ЭВМ. Основные варианты подключения перфузионных ко¬лонок при гемосорбции: артерио-венозный, вено-веноз¬ный при необходимости немногократных процедур обес¬печиваются катетеризацией крупных сосудов; для про¬ведения многократных сеансов рационально использование артерио-венозного шунта.

У подавляющего большинства пациентов при проведе¬нии гемосорбции достаточно премедикации седативными, антигистаминными, холинолитическими препаратами и по показаниями глюкокортикоидами. Для предотвращения тромбообразования в перфузионной системе перед гемосорбцией гепаринизация в дозе 500 ед/кг веса больного; по окончании процедуры действие гепарина нейтрализу¬ется внутривенным Введением 1% раствора протаминсульфата из расчета 1.5 мг на 1 г гепарина.

Плазмосорбция. Внедрение в практику современных методов разделения крови с помощью рефрижераторных центрифуг, плазмофильтров, сепараторов крови расширило возможности ме¬тода. Положительной стороной, по сравнению с гемосорбцией, является возможность использования сорбентов, аг¬рессивных по отношению к форменным элементам крови, отсутствие опасности тромбирования колонки, значительно меньшее число гипотензивных реакций и меньшая их вы¬раженность.

Эффективность же обоих методов равноценна. Наиболее доступным в условиях любого стационара является метод гастроэнтеросорбции. Метод основан на связывании и удалении с сорбентом из просвета желу¬дочно-кишечного тракта: — токсинов, попавших из внешней среды; — токсинов, попавших в результате переноса через полупроницаемые мембраны; — токсинов, образующихся в самом кишечнике. Благоприятный эффект использования энтеросорбентов при детоксикационной экстракорпоральной терапии может быть обусловлен иммобилизацией пищеваритель¬ных ферментов или уменьшением в профилактических целях обратного всасывания токсинов из кишечника.

В клинической практике находят применение грану¬лированные сорбенты (СКН, КАУ, СКНП), порошки (карбозит, энтеросорб), таблетки (АУВМ, гастросорб) и, так называемые, белые сорбенты - пасты и гели на основе полиметилоксана и др сорбционная поверхность кото¬рых (100-10 000 кв. см) значительно превышает повер¬хность сорбентов из активированных углей (1 кв. см). Однако, эффективность их, как метода экстракорпо¬рального очищения крови, невысока, вследствие катас¬трофического снижения кровотока в органах брюшной полости при гиповолемии и шоке. Спленосорбция.

Принципиально метод отличается тем, что обеспечивает эффект обеих составляющих системы детоксикации: моноксидазной системы печени и иммунной. В организме на селезенку приходится 10-15% общего клиренса всех анти¬генов, токсинов, бактерий, причем в селезенке задержива¬ется в 8-20 раз больше веществ любого происхождения, чем в печени.

Уникальная сосудистая система селезенки способствует удалению из кровотока поврежденных клеток крови. Простота выполнения спленоперфузий является еще одной отличительной чертой метода. Механизмы, лежащие в основе функционирования селезенки, определяют пока¬зания к спленоперфузии при сепсисе с неадекватным им¬мунным ответом, осложнениях аллергической природы, иммунодефицитных состояниях с явлениями эндотоксикоза, краш-синдроме, перитоните, генерализированной инфек¬ции различного происхождения.

Однако, использование переживающих органов и тка¬ней имеет немало существенных недостатков; прежде всего кратковременность их функционирования вследст¬вие повреждения паренхимы и стромы органа на почве неизбежного иммунологического конфликта. Использова¬ние тонких срезов ксеноорганов или тканевой взвеси, как сорбента, снижает уровень токсемии, способствует повышению фагоцитоза, улучшению показателей клеточного и гуморального иммунитета, а в случаях септического состояния уменьшению бактериемии.

Гемо- и плазмоэкстракции. Экстракционные эфферентные методы с помощью эк¬страгентов представляются перспективными в плане уда¬ления гидрофобных ксенобиотиков, эндотоксинов, биоло¬гически активных веществ липидной природы при экзо- и эндотоксикозах. Разработано 3 основных направления: 1. Экстракция из биологических жидкостей в обычном варианте с использованием двухфазной системы, когда очищаемая жидкость контактирует непосред¬ственно со слоем органического растворителя; 2. Экстракция через полимерную мембрану, по схеме гемодиализа, где вместо водного диализирующего раствора используется эстрагент; 3. Экстракция с жидкой мембраной, когда органичес¬кий растворитель, контактируя одновременно с очи¬щаемой жидкостью и водой, поглощающей удаляе¬мое вещество, образует однослойную мембрану между двумя жидкостями.

В качестве экстрагентов липопротеидов нашли приме¬нение эмульсии с дигитонином. томатонином или со спир¬том и эфиром; возможно использование вазелинового масла ВМ-1, ВМ-5, медицинского или изопарафинового масла и т. д. В настоящее время созданы плазмоэкстракторы для холестерина, липидов, билирубина.

Плазмаферез. Принцип метода основан на удалении плазмы, содержа¬щей токсические продукты, с адекватным замещением ее донорской плазмой, растворами альбумина, коллоидными и кристаллоидными растворами; при этом удаляются все суб¬станции, растворенные в плазме, независимо от их приро¬ды (водорастворимые, жирорастворимые) и молекулярного веса (низко средне крупномолекулярные структуры). Механизм детоксикационного эффекта связан не только с механическим удалением ингредиентов плазмы, ведущих к интоксикации, но и общей реакцией организма на эксфузию крови (плазмы). Каждая кровопотеря в количестве 200-500 мл (4-8% ОЦК) запускает механизмы активации за¬щитных сил организма с мобилизацией тканевого белка, запасов железа и других пластических материалов; изме¬нением обменных процессов и компенсаторных сдвигов между водными пространствами и секторами организма отмечается стимуляция гемопоэза с усилением созрева¬ния клеток в костном мозге (повышение числе ретикулоцитов, содержания аминного азота в клетках крови и т. д.). Быстрое возвращение клеток после отделения их от плазмы сохраняет их функциональную полноценность, ко¬личество и состав.

Перечень заболеваний, при котором включение плазмафереза в комплекс терапевтических мер способствует выведению пациента из критического состояния или по¬вышению эффективности этиопатогенетической терапии, достаточно широк: экзо эндо аутоинтоксикации; пато¬логия иммунокомлексного, аутоиммунного генеза в хи¬рургии, терапии, неврологии, дерматологии и т. д. Лечебное действие плазмафереза включает противовоспалительный, детоксикационный, иммуномодулирующий и другие благоприятные эффекты за счет: — удаления микробов и токсинов, в том числе и фиксиро¬ванных на молекулах альбумина и других носителей; — удаления ЦИК (циркулирующих иммунокомплексов) и тем самым устранения блокады РЭС (ретикуло-эндотелиальной системы); — удаления лимфокинов, активированных структур системы комплемента, медиаторов воспаления, просгагландинов, простациклина, тромбоксана и дру¬гих продуктов арахидоновой кислоты; — удаление прокоагулянтов, криоглобулинов, что при¬обретает значимость при синдромах повышенной вяз¬кости, отравлениях; — уменьшения противолимфоцитарных и других анти¬тел; — восстановления чувствительности рецепторов к гор¬монам.

В медицинской практике нашли применение 2 способа отделения плазмы от эксфузируемой крови: 1. Прерывистый, иначе называемый ручным, с помощью центрифугирования в течение 20 мин при скорости вращения ротора 2-2,5 тыс. об/мин на специаль¬ных рефрижераторных центрифугах с использованием полимерных кон¬тейнеров «Гемакон» или «Компопласт»; как вариант метода отделения плазмы возможно использование пассивной седиментации клеток путем отстаивания крови в емкостях при t=+4° С. 2. Непрерывный (автоматизированный) на сепаратах 2-х типов: — центрифуги с непрерывным током крови, в которых забор крови, фракциони¬рование ее и возврат клеток пациенту осуществля¬ется непрерывно; — фракционаторы непрерывно-периодического типа, в которых процесс взя¬тия, разделения и изъятия компонентов крови про¬исходит до заполнения ротора клетками.

После это¬го наступает перерыв, ротор освобождается от эрит¬роцитов, и начинается новый цикл. Во избежание неблагоприятного гемодинамического от¬вета на кровопотерю одномоментно эксфузируемый объем не должен превышать порогового уровня, включающего защитную стресс-реакцию с выбросом катехоламинов и других стрессорных гормонов, т. е. не должен превышать 10-12% должного ОЦК, который определяется, как Метод ручного плазмафереза позволяет удалять 0,5-3л плазмы в течение 1-4 часов; метод не требует пред¬варительной гепаринизации организма.

Для профилак¬тики тромботических осложнений и ДВС назначаются антиагреганты (курантил и др.). Методы непрерывного фракционирования обеспечивают удаление 35-40 мл плазмы при скорости кровотока в сепараторе 100 мл/мин; эти методы требуют обязательного назначения гепарина перед началом процедуры в дозе 40-60 ед/кг; если опе¬рация продолжается более 1—1,5 часов, дополнительно вводится 1/2 первоначальной дозы. Для восполнения объема удаляемой плазмы, поддержа¬ния онкотического давления крови, коррекции электролитных сдвигов и профилактики нарушения свертываемости крови плазмозамещение проводится с использованием кристаллоидных, коллоидных растворов, растворов альбумина, свежезамороженной плазмы и, по показаниям, тромбоци¬тов в соответствии с основными правилами инфузионно-трансфузионной терапии. Свежезамороженная плазма, со¬держащая все удаляемые компоненты плазмы, включая факторы свертывания крови и иммуноглобулины, высокий риск трансфузионных осложнений, существенно возраста¬ющий с увеличением числа доз от различных доноров, за¬ставляет по возможности сокращать применение этого пре¬парата.

В клинических условиях первый литр удаляемой плазмы достаточно эффективно возмещается изотоничес¬ким раствором хлорида натрия, в редких случаях дополня¬емого раствором альбумина. Среди опасностей плазмафереза немаловажное значение имеет неконтролируемое уменьшение содержания имму¬ноглобулинов, что сопровождается снижением иммунной резистентности организма.

Восстановление естественного уровня IgG, без соответствующей терапии требует продол¬жительного времени (21 день); снижение уровня IgM и IgA имеет не столь существенное значение, т. к. время восста¬новления их уровня составляет 5 и 6 дней, соответственно.

В связи с иммунодефицитом назначение им¬муностимуляторов у пациентов с неоднократными процедурами плазмафереза следует счи¬тать показанными, также как и подбор антибиотиков с уче¬том их иммунодепрессивных свойств. 5.