Внуриматочные средства. Многие специалисты полагают, что применение внутриматочных средств (ВМС) в подростковом возрасте нежелательно. Мы разделяем их мнение. Небольшие размеры полости матки могут обусловливать перфорацию матки, а также смещение и экспульсию внутриматочных устройств, что изменяет контрацептивный эффект и приводит к увеличению числа воспалительных и других осложнений.
С этой точки зрения применение внутриматочных контрацептивов в подростковом возрасте нецелесообразно. Одн ако полностью исключить использование этого способа контрацепции подростками, по-видимому, нельзя. Внутриматочные устройства можно применять подросткам в следующих случаях: — девушкам, сделавшим аборт; — юным незамужним матерям вскоре после родов, если имеется опасность наступления новой нежелательной беременности; — девочкам, у которых серьезную опасность представляют не только социальные условия окружающей среды, но и не контролируемые воспитанием жизненные привычки; — дебильным девочкам, за которыми невозможно постоян но присматривать, в случаях, когда другие методы контрацепции противопоказаны по медицинским соображениям.
Современная «эра» внутриматочной контрацепции началась лишь в 1959 г. после публикации Оппенгеймера.
Многочисленные клинические наблюдения убедительно показали целесообразность, относительную безопасность и безвредность использования новых внутриматочных средств. Особенностью новых средств явилось то, что их начали изготавливать из материалов, обладающих бактерицидным свойс твом. Именно это свойство и привело к резкому уменьшению опасности инфицирования. Другой особенностью новых ВМС стало качество материала, из которого они изготавливались (использовались синтетические вещества, пластики и др.). В конце 1960-х гг. было сделано весьма важное экспериментальное наблюдение (на животных). Оказалось, что введение в матку кролика внутриматочного устройства с добавлением медной проволоки приводило к более сильному контрацептивному эффекту.
Этот результат исследований нашел и клиническое подтверждени е. Добавление меди позволяло уменьшить размеры ВМС без снижения контрацептивной эффективности. При этом реже наблюдались кровопотери, экспульсии и появлялась возможность введения ВМС нерожавшим женщинам.
Еще большие возможности применения ВМС появились после введения в практику ВМС, содержащих силастиковые капсулы с гормоном прогестероном, из которых он постепенно равномерно выделяется: «Прогестасерт», «Альза-Т». При этом не наблюдается ни торможения овуляции, ни нарушения менструации. Происходят лишь изменения в эндометрии, препятствующие имплантации оплодотворенного яйца. Отношение гинекологов к внутриматочной спирали для подростков претерпело изменения от полного неприятия до признания допустимости при определенных условиях: — после родов, при наличии постоянного партнера; — при отсутствии инфекционных очагов и констатации нормального биоценоза во влагалище.
ВМС редко (1:8000) вводят несовершеннолетним, поскольку одним из требований является длительное больше года использование данного средства. Между тем, в этом возрасте устойчивые, регулярные длительные отношения встречаются не так часто. ВМС могут быть разной формы: петля, пружина, Т-образное, В-образное устройства и др. Разнообразны и применяемые материалы (пластик, металл, их сочетания). Из вариантов ВМС наиболее приемлемы для девушек следующие: Гайне Т-380 Слимайн («Янссен-Силаг»), Мультилоуд КУ 375 («Органон»). Они удобны, поскольку имеют «физиологическую» конфигурацию, легко устанавливаются, к оличество осложнений сведено к минимуму.
Механизм действия ВМС: — эффект инородного тела скопление в эндометрии макрофагов и других клеточных элементов, оказывающих цитотоксическое воздействие на яйцеклетку; — увеличение продукции эндогенных простагландинов, повышающих сократительную способность матки, препятствующее нидации зиготы; — усиление перистальтики маточных труб, в результате чего зигота оказывается в матке раньше положенного срока, будучи еще неспособной к имплантации; — нарушение функции гипотоламо-гипофи зарно-надпочечниковой системы (ГГНС), сопровождающееся десинхронностью выброса гонадотропных гормонов, нарушением овуляции и ранним лютеолизом; — создание неблагоприятных условий для развития беременности из-за асептического воспаления и наличия ворот для инфекции в эндометрии.
Современная тенденция заключается в использовании сочетания ВМС с другими средствами, например, низкодозированные эстроген-гестагены назначают в течение 2 циклов, предшествовавших введению спирали, затем ~ в течение еще 2 циклов после ее вве дения.
Так называемый двойной голландский метод подразумевает применение на протяжении первых 2-3 месяцев после установления ВМС еще и кондомов.
Начало применения гормональных контрацептивов может быть подстраховано использованием презервативов. Противопоказания к применению ВМС: — острые и подострые воспаления внутренних и наружных половых органов; — подозрение на рак тела или шейки матки, кровотечения не ясной этиологии; — подозрение на беременность; — сальпингоофорит в анамнезе ; — эндоцервицит, кольпит, генитальное бактерионосительство, вагинальный дисбактериоз; — гиперполименорея или метроррагия; — альгоменорея; — эндометриоз шейки матки и яичника; — гипоплазия матки, аномальная конфигурация полости матки; — множественная миома матки, деформирующая ее полость и мешающая введению ВМС; миоматозные узлы; — врожденные аномалии развития двурогая или седловидная матка; — деформация шейки матки, стеноз цервикального канала; — внематочная беременность в анамнезе; — анемия и другие заболевания кро ви; — хронические экстрагенитальные заболевания воспалительного характера с частыми обострениями; — лодострый эндокардит; — тяжелые формы аллергии, в частности, к меди. Три первых противопоказания считаются абсолютными, остальные относительными.
Гипоплазия матки не всегда относится к противопоказаниям.
Японские акушеры-гинекологи предложили на полгода устанавливать медьсодержащие ВМС для лечения полового инфантилизма. ВМС можно вводить лишь при нормальных анализах крови, I-II степени чистоты содержимого влагалища и отделяемого из цервикального канала, отсутствии воспалительного процесса не только в половых, но и в соседних органах.
Следует помнить подросткам и нерожавшим девушкам метод внутриматочной контрацепции можно применять только (!) в исключительных случаях. Необходимую манипуляцию можно провести в любой день менструального цикла, однако целесообразнее на 4-8 день. Иногда (подросткам редко) ВМС вводят сразу после неосложненного медицинского аборта, произведенного в срок 6-10 не дель. После родов спираль вводится по истечении 5 месяцев. Перед введением необходимо хорошо узнать топографию органов малого таза у данной женщины, а также определить величину матки и расстояния между ее углами.
Эти измерения производят с помощью УЗИ, а при отсутствии этой возможности посредством зондирования матки и тщательного бимануального исследования. Разница между длиной полости матки и длиной размещаемого внутриматочного объекта не должна превышать 1,5 см (1,25-1,75 см). Зондирование, введение проводника, вс тавление ВМС, как правило, легко переносится женщиной и не требует обезболивания во время манипуляции.
В последующие 2 дня возможно ощущение дискомфорта, легко снимаемое ацетилсалициловой кислотой, но-шпой, анальгином. Индекс Перля при введении Гайне-Т 380 Слимайн, например, составляет 0,31. Первый врачебный осмотр проводят через неделю после этой серьезной манипуляции. Возобновление половой жизни допустимо через 10 дней. Следует согласиться с мнением И.А. Мануйловой (1993), согласно которо му ВМС является оптимальным методом контрацепции для здоровых, рожавших женщин, имеющих постоянного партнера и не страдающих воспалительными заболеваниями половых органов.
Лишь в отдельных случаях, в виде исключения, допустимо введение внутриматочного средства нерожавшим женщинам. Срок нахождения ВМС в полости матки нередко превышает 4 года. При более длительном использовании возможно изменение свойств материала, из которого сделано внутриматочное средство, снижается и его контрацеп тивный эффект, кроме того, после 4-5 лет можно ожидать бактериального вагиноза.
Менструация после введения ВМС может быть более обильной, что является реакцией на введение этого средства. В случаях дискомфорта целесообразно рекомендовать использование индометацина, ацетилсалициловой кислоты, аналгина. Удаление ВМС у молодых женщин проводят при появлении болей, не поддающихся консервативной терапии, а также при наличии воспалительного процесса в половых органах. Таблица 2 Осложнения п ри использовании ВМС Вид осложнения Частота, % Рекомендуемая тактика лечения Болевой синдром 1 Анальгин, метиндол; удаление ВМС Экспульсия Чаще у небеременевших и юных Удаление ВМС. В дальнейшем более тщательный подбор размера ВМС. Индометацин по 2 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней после повторного введения спирали; доксициклин в первые 5 суток Сукровичные или серозные выделения в первые дни после введения Часто Лечение не требует ся Межменструальные умеренные кровотечения, менорагия Менее часто Комбинированные гормональные контрацептивы по циклической схеме в течение 3 циклов.
Другая схема: с 13 по 23 день цикла по 1 таблетке норколута, а также препараты железа, кальция глюконат, аскорутин, витамин Е, метиндол Очень обильная менорагия, не поддающаяся лечению Редко Удаление спирали Воспаление гениталий 0,43-4,4, при использовании медь-содержащих ВМС воспаление возникает реже; у юных чаще Антибиотикотерапия или удаление ВМС вопрос решается индивидуально Перфорация матки 1:5000 В острых случаях чревосечение.
Объем операции индивидуален Возникновение беременности на фоне ВМС 2 Обращение к врачу.
В I триместре Искусственный аборт. Если беременность донашивается, то увеличения частоты осложнений, как правило, не наблюдается Срок ношения внутриматочного устройства молодыми женщинами определяют с учетом индивидуальных особенностей организма. Иногда практикуют назначение низкодозированных эстрогенгестагенных контрацептивов в течение 2 циклов до введения спирали и далее после ее введения еще в течение 2 циклов. Это предполагает профилактику воспалительных процессов в половых органах. 4.5