Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи.

Практически каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками (32% з аявили, что такое случалось с ними лично, 19% вспомнили о случаях, произошедших с членами их семьи, 10% – и с ними, и с членами семьи). Таковы результаты опроса, проведенного в 2007 году специалистами Фонда «Общественное мнение» . Хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Института пульмонологии Академии медицинских наук, из-за врачебных ошибок ежегодно гибнет от 40 до 60 тысяч пациентов, а каждый третий диагноз туберкулеза ставят только врачи-патологоанатомы при вскрытии умерших. Возникает вопрос: равнозначны ли понятия «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи», и какова ответственность за то или другое? Англо-американская система права позволяет говорить о медицинских ошибках – вопрос об ответственности – равно за халатность, небрежность медицинской деятельности (malpractice) и сознательные неправомерные проступки при оказании медицинской помощи (misconduct) – одинаково остро стоит перед англо-америк анской и континентальной системами права.

До настоящего времени у отечественных и зарубежных ученых нет единства взглядов на сущность профессиональных ошибок медицинских работников.

Такие авторы, как Ю.Д.Сергеев и С.В.Ерофеев, насчитывают не менее 65 определений врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах также отсутствует понятие врачебной ошибки, что является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений.

Многочисленные определения, базируются на понимании врачебной ошибки к ак следствия добросовестного заблуждения, не содержащего состава преступления или признаков проступка.

В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия.

Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» . Изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту.

В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно до лжно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную). Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники.

Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояни я больного и др. Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др. Следует различать медицинские услуги и медици нские работы.

Так, изготовление протеза по индивидуальному заказу представляет собой работу.

Принципиальное значение имеет момент, который определяет завершенность услуги. Этот момент является юридическим итогом услуги. Фактический итог услуги (наступление полезного эффекта) может отсутствовать при наличии юридического итога, или фактический итог может проявиться со значительной задержкой во времени.

Неслучайно термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи». Множеством ученых предложена клас сификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет. Налицо характерологические признаки качества и количества.

Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нар ушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи». В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи.

Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента. Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда.

Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правона рушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора. Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью па циента, влекут наступление гражданско-правовой или уголовной ответственности при условии наличия вины. Наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника возможно, когда вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов.

В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недоста тков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ. Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо у читывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Под противоправностью действий (бездействия) понимается их несоответствие закону, иным установленны м нормам и правилам.

Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую помощь, признаки противоправных действий заключаются в следующем: совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкциям и пр.); несоответствие медицинской услуги стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям.

Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причинен ный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей.

Можно сказать, что если бы все случаи неудовлетворительного оказания медицинских услуг получали судебное развитие, количество исков увеличилось бы многократно.

Однако существуют и противоположные оценки, высказываемые в основном юристами – представителями медицинских организаций, согласно которым большую часть исков можно отнести к злоупотреблению правами пациентов и стремлению получить деньги.

Судебная практика по «медицинским» делам По общему правилу, вред, причиненный работником при исполнении трудовых обязанностей, возмещается по правилам ст. 1068 ГК РФ. При обращении в суд надлежащим ответчиком должна являться медицинская организация, с которой состоит в трудовых (либо гражданско-правовых) отношениях конкретный специалист – причинитель вреда, который должен быть привлечен к участию в деле в качестве третьего лица на стороне ответчика. К участию в процессе Может привлекаться и страховая медицинская организация.

Впоследствии, в случае удовлетворени я исковых требований за счет медицинской организации – работодателя, последняя вправе обратиться с иском в порядке регресса к непосредственному причинителю вреда согласно ст. 1081 ГК РФ. Определение степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) производится федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы (Приказ Минздравсоцразвития от 17.11.2009 № 906н «Об утверждении порядка организации и деятельности федеральных государственных учре ждений медико-социальной экспертизы» ), а степени утраты общей трудоспособности - судебно-медицинской экспертизой в медицинских учреждениях государственной системы здравоохранения (Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.05.2010 № 346н «Об утверждении Порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации» ). При разрешении споров, в которых субъектом ответственности выступают государственные или муниципальные бюджетные учреждения, суды должны учиты вать, что в соответствии с абз. 4 п. 2 ст. 120 ГК РФ учреждение отвечает по своим обязательствам находящимися в его распоряжении денежными средствами.

При недостаточности указанных денежных средств субсидиарную ответственность по обязательствам такого учреждения несет собственник его имущества (Российская Федерация, субъект Российской Федерации, муниципальное образование). Долгое время судами взыскивались минимальные суммы в счет возмещения морального вреда.

В обзоре практ ики Ростовского областного суда указано: «Размер компенсации морального вреда определялся судами от 500 руб. до 1 500 руб. Всего по одному гражданскому делу Октябрьский сельский райсуд взыскал компенсацию морального вреда в сумме 40 000 руб.». Конечно, такие компенсации вызывают недоумение – районные суды совсем недавно взыскивали по случаям со смертельным исходом не более 30 000 рублей.

Все же в настоящее время имеется тенденция к постепенному увеличению взыскиваемых сумм компенсации морального вреда.

Иногда су ды формально толкуют условия договора на оказание платных медицинских услуг.

Например, суд при рассмотрении дела выяснил, что роддом заключил с роженицей договор, предметом которого являлось «предоставление услуги по сопровождению родов программой индивидуальной психотерапии». Здравый смысл подсказывает, что в данном случае пациент заплатил за более комфортные условия и повышенное, по сравнению с «обычным», индивидуальное внимание врача и персонала. Однако суд ограничился буквальным толкованием этого условия до говора, и не стал выяснять действительную общую волю сторон с учетом цели договора.

По другому делу истица предъявила иск к страховой компании и родильному дому о расторжении договора добровольного медицинского страхования и возврате уплаченной страховой премии, о возмещении вреда здоровью и компенсации морального вреда. В судебном разбирательстве факт нарушения договора страховщиком нашел полное подтверждение. Вопреки условиям договора добровольного медицинского страхования по программе, предусматривающей более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной принимались в обычных условиях, в общем зале. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех тех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы со страховой компании взыскана страховая премия в полном объеме.

Однако в остальной части исковых требований суд отказал.

Требование о возмещении в реда здоровью истица мотивировала тем, что вследствие осложненных родов и оказания ей некачественной медицинской помощи по родовспоможению были повреждены детородные органы истицы: ушивание послеоперационных разрывов было произведено некачественно, впоследствии образовался соединительный тяж. Однако по заключению судебно-медицинской экспертизы образование подобного соединительного тяжа обусловлено индивидуальными особенностями организма и не связано с тактикой ведения родов и оказанной ист ице медицинской помощью.

Требование о компенсации морального вреда суд также отклонил, поскольку в судебном разбирательстве не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав истицы и, соответственно, отсутствуют основания для компенсации морального вреда. Между тем, по общему правилу моральный вред подлежит компенсации при нарушении личных нематериальных благ и неимущественных прав гражданина. В то же время в соответствии с п. 2 ст. 1099 ГК РФ в предусмотренных законом случаях подлежит компе нсации моральный вред, причиненный действиями (бездействием), нарушающими имущественные права гражданина.

В данном случае суд не применил подлежавшую применению ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей», которая предусматривает возмещение морального вреда, причиненного потребителю вследствие нарушения (исполнителем) его прав. Заключение Договорное регулирование оказания медицинских услуг еще не получило в современной российской практике широкого ра спространения, вследствие этого одинаково важным является исследование вопросов правовой оценки вреда здоровью, причиненного при оказании медицинской помощи как на основании договора, так и в его отсутствие.

В настоящей работе сделана попытка раскрыть различные аспекты договорных и внедоговорных отношений в связи с оказанием медицинской помощи, дать правовую оценку деликтных обязательств. Отдельная глава посвящена исследованию содержания договора о возмездном оказании медицинских услуг.

Приведена общая ха рактеристика договора. Раскрыта фактическая и юридическая характеристика услуги. Изучены объекты договора об оказании медицинской услуги. Исследовано понятие здоровья как объекта гражданских прав. Здоровье как объект гражданских прав, в том числе как объект неприкосновенности, потенциально является объектом ущерба, в том числе и как объект медицинского вмешательства. Приведена общая характеристика медицинской услуги.

Выяснено, что юридические правила распространяются на нее в потребительской части и не распространяются – в медицинской части. Рассмотрена необходимость идентификации, измерения и оценки медицинской услуги в качестве объекта товарообмена. Получателем является исключительно физическое лицо, гражданин, потребитель, который может быть одновременно и плательщиком за оказываемые ему медицинские услуги. Если они оплачиваются не получателем, то плательщиком за него выступает любое третье лицо в его пользу: работодатель, страховщик, благотворительная организация, а также публичны й субъект (государство). Предмет договора об оказании медицинских услуг как перечень и состав выполняемых действий, определяющих тип и характер условий заключаемого договора, не является единым при оформлении отношений по поводу разных объектов прав. Исследована проблематика деликта, в том числе в отношениях с участием потребителей, и в частности – при оказании медицинских услуг.

Традиционно состав генерального деликта складывается из 4 составляющих: наличие вреда, противоправное поведение (посягательство), вина причинителя и причинно-следственная связь между посягательством и вредом.

Закон в предусмотренных им случаях противоправного вредообразующего посягательства допускает безвиновную ответственность причинителя и усеченный состав деликта. Закон различает вред имущественный (убытки), физический – жизни и здоровью и моральный вред. Показано, что в отношениях с участием потребителей:  компенсация морального вреда – единственная предусмотренная законодательством о защите прав п отребителей и единственно возможная мера ответственности за причинение потребителю ущерба в личной сфере;  вредообразующим посягательством является недостаток товарного предоставления или информации о нем: в договорных отношениях он является характеристикой качества, во внедоговорных – становится характеристикой безопасности;  моральный вред подлежит компенсации в порядке безвиновной ответственности: несмотря на вину как условие наступления ответственности за причинение морального вреда, ег о компенсация осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, предусмотренных законом, в частности, в одном из них – наступления безвиновной ответственности за вред, причиненный здоровью гражданина вследствие недостатков товарного предоставления и информации о нем;  посягательство как причина всегда происходит из договорных, а вред как следствие – из внедоговорных отношений.

Из отношений оказания медицинской помощи как целенаправленного воздействия на здоровье п ри оказании медицинских услуг по соответствующим основаниям возникают обязательства вследствие причинения вреда медицинского происхождения (ятрогенный деликт). В чистом виде ятрогенным деликтом являются недопустимые отклонения от медицинских технологий.

Поскольку вред может происходить от составляющих медицинскую помощь врачебных действий, от прогрессирования самой патологии и от реакции организма на медицинское воздействие, постольку ятрогенный деликт состоит в таких недопустимых отклонениях от технологий оказания медицинской помощ и, которые вносят дополнительный вклад во вред здоровью, обусловленный прогрессированием имеющейся патологии и (или) реакцией организма на медицинское воздействие.

Изучена практика договорных отношений в связи с оказанием медицинских услуг и последствия договорной неопределенности медицинской помощи в составе медицинской услуги, рассмотрена правовая оценка ятрогенного деликта договорного происхождения.

В этой связи требуют законодательной дифференциации: – понятие недостатка качества и безопасности услуги; – потребительс кий и ятрогенный деликт; – ятрогенный деликт внедоговорного и договорного происхождения.