Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова На правах рукописи АЛЕКСЕЕВА Елена Алексеевна КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕПТОСПИРОЗА 14.00.10 - инфекционные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург 1996 Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор В.А.Постовит доктор медицинских наук, профессор Т.В. Сологуб Ведущее учреждение Военно-медицинская академия.
Защита состоится 13 мая 1996 года в 15 часов на заседании диссертационного Совета Д.074.37.01 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова в зале заседаний Ученого Совета по адресу 197089, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, 68. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан 11 апреля 1996 г. Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук Т.В.Антонова Актуальность темы. Среди зоонозных заболеваний наибольшее значение имеет лептоспироз, что связано с широким его распространением во многих странах мира, увеличением практически повсеместно числа тяжелых форм болезни, нередко с летальным исходом Пупкевич-Диамант Я.С 1990 Антонов В.С и др 1993 Стоянова Н.А 1995 Bedernjak J 1994 G Konishi H. et al 1994. Синдром эндогенной интоксикации ЭИ, выраженность которого определяет тяжесть и прогноз заболевания, имеет сложный патогенез при лептоспирозе и связан как с действием экзо- и эндотоксинов лептоспир и продуктов их распада Семенович В.И 1986 De-Souza L Koury M.C 1992, так и с вторичными метаболическими нарушениями в организме вследствие поражения жизненно важных органов- печени, почек, нервной системы, легких, что приводит к функциональной недостаточности систем детоксикации.
Одним из маркеров эндогенной интоксикации является уровень веществ средней и низкой массы ВСНМ. По современным представлениям Симбирцев С.А Беляков Н.А 1994 Малахова М.Я 1994 уровень ВСНМ, определяемый в различных биологических жидкостях организма, отражает выраженность интоксикации и позволяет определить ее стадию.
Убедительно доказана роль процессов перекисного окисления липидов ПОЛ в развитии деструктивных процессов в различных органах и тканях Владимиров Ю.А 1987 Давиденкова Е.Ф. и др 1992 Halliwell В Chirico S 1993 Kozar R.A. et al 1994. Характер изменения процессов липопероксидации и лабораторных показателей ЭИ при лептоспирозе изучен недостаточно, вместе с тем уточнение этих сторон патогенеза может быть основой совершенствования контроля за течением заболевания и повышения эффективности терапии,что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования Оценить характер изменения показателей эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов мембран при различных формах лептоспироза и разработать на этой основе критерии оценки тяжести и прогноза заболевания.
Задачи исследования 1. Изучить динамику уровня веществ средней и низкой массы и олигопептидов плазмы крови, эритроцитов, мочи при различных формах лептоспироза и оценить их клиническое значение. 2. Определить соотношение показателей ВСНМ в различных средах в динамике лептоспироза, оценить прогностическое и диагностическое значение интегральных показателей эндогенной интоксикации индекс интоксикации, индекс интоксикации плазмы, эритроцитов. 3. Изучить состояние процессов ПОЛ у больных желтушными формами лепгоспироза по уровню МДА и ДК плазмы крови, а также по способности липидной фракции плазмы к индуцированному окислению в динамике заболевания и оценить их диагностическое и прогностическое значение.
Основные положения, выносимые на защиту.
Интоксикация является обязательным клиническим синдромом лептоспироза.
Обсуждается положение о том, что наиболее тяжелые его проявления отличают осложненные формы заболевания, что связано с вторичными метаболическими нарушениями. Лабораторные показатели ЭИ объективно отражают ее тяжесть при лептоспирозе и могут быть использованы в качестве критерия оценки интоксикационного синдрома, степени поражения почек и прогноза течения заболевания.Выдвигается положение о закономерном усилении перекисного окисления липидов мембран и уменьшении антиокислительной активности плазмы крови у больных желтушной формой лептоспироза, соответствующее периоду заболевания. Наиболее существенный дисбаланс процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты выявлен при осложненных формах лептоспироза, что обосновывает положение о его значении в патогенезе полиорганных нарушений.
Научная новизна работы.Впервые выявлены закономерности изменения уровня токсических метаболитов средней и низкой молекулярной массы в плазме, эритроцитах и моче в динамике лептоспироза.
Наиболее информативными показателями, отражающими тяжесть течения заболевания и его осложнений является уровень ВСНМ плазмы и мочи. Получены новые данные об усилении процессов ПОЛ при лептоспирозе, причем степень повышения в крови уровня его продуктов зависит от наличия осложнений, приводящих к полиорганной недостаточности. Впервые установлено снижение способности липидных фракций крови к индуцированному окислению тем больше, чем тяжелее течение заболевания.Максимальное уменьшение антиокислительной активности плазмы отличает лептоспироз с тяжелыми осложнениями, что имеет патогенетическое значение.
Практическая ценность работы. Установленные закономерности изменения уровня веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме крови, эритроцитах и моче, соответствующие тяжести течения, периоду заболевания и наличию осложнений при лептоспирозе определяют их диагностическое и прогностическое значение.Наиболее информативными являются уровень ВСНМПЛ, ВСНММ, ОПМ, ИИПЛ, ВСНМПЛВСНМЭР. Существенные различия показателей ПОЛ и антиокислительной активности плазмы у больных осложненными и неосложненными формами лептоспироза обосновывают использование этих показателей для прогнозирования тяжести течения заболевания.
Апробация работы.Основные положения работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию института им. Пастера Актуальные проблемы инфекционной патологии СПб, 1993, международной конференции по нефрологии Клиническая морфология в нефрологии СПб, 1994, заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов 1994. По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Пути реализации работы. Результаты исследования внедрены в практику работы городской инфекционной больницы N 30 им. С.П.Боткина и поликлиники N 31 г.Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Объем и структура диссертации.Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Работа изложена на 180 страницах машинописи, из них 144 страница основного текста, содержит 32 таблицы и 9 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 155 отечественных и 137 иностранных источников. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Под наблюдением находились 128 больных лептоспирозом 78 мужчин и 50 женщин.Возраст обследованных колебался от 15 до 69 лет. Безжелтушные формы лептоспироза наблюдались у 47 больных, желтушные у 81 больного.
Легкая форма заболевания была диагностирована у 3 больных, среднетяжелая - у 61, тяжелая - у 64 больных. Диагноз лептоспироза был подтвержден у всех обследованных больных серологически или бактериологически. В 64 случаях 50 инфекция была вызвана лептоспирой Icterohaemorrhagiae, у 53 больных 41,4 - L.Canicola, у 75,5 -L.Grippotyphosa, у 32,3 - L.Pomona и в одном случае - L.Tarassovi. Всем больным проводились общепринятые лабораторные методы обследования.У 62 больных различными формами лептоспироза в динамике заболевания изучали показатели эндогенной интоксикации ЭИ - вещества средней и низкой массы плазмы крови ВСНМПЛ, эритроцитов BCHMЭР, мочи ВСНММ по методу Н.И. Габриэлян в модификации М.Я.Малаховой 1994. Одновременно определяли олигопептиды Lowry Q 1951 в плазме крови ОППЛ, в смывах с мембран эритроцитов ОПЭР, в моче ОПМ. Введены показатели, отражающие степень выраженности интоксикации - индекс интоксикации плазмы ИИПЛ и индекс интоксикации эритроцитов ИИЭР, рассчитьваемые как произведение концентрации ВСНМ и ОП в данных средах, и общий ИИ, получаемый при суммировании ИИПЛ и ИИЭР ИИИИПЛИИЭР усл.ед Состояние процессов перекисного окисления липидов мембран ПОЛ у 39 больных желтушными формами лептоспироза оценивали по уровню диеновых конъюгатов ДК метод Гаврилова В.Б. и Мишкорудной М.И 1983 и малонового диальдегида МДА методом K.Saton в модификации С.Г.Конюховой и соавт. 1989. Общую антиокислительную активность плазмы крови АОАК оценивали по способности липидных ее фракций к индуцированному окислению.
Показатель отражал прирост уровня МДА после активации плазмы крови in vitro ионами Fe2 в присутствии хаотропного агента KMnO4 в сравнении с исходными данными акт. МДАМДА Донченко Е.В. и др 1991. Клинико-биохимическое обследование больных проводили дважды в периоды разгара заболевания и ранней реконвалесценции.
Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 30 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ У больных безжелтушными формами лептоспироза в период разгара заболевания выявлено увеличение по сравнению с нормой уровня ВСНМПЛ в 1,5-1,8 раза 16,220,97 усл.ед. и 10,12,1 усл.ед. соответственно, р 0,01, уровня ОПЭР в 1,2-1,3 раза 22,621,7 мгдч и 17,81,3 мгдл соответственно, р 0,05. и уровня ОПМ в 1,6 -1,8 раза 192,56,48 мгдл и 117,812,0 мгдл соответственно, р 0,01. У части больных ведущим клиническим синдромом был лептоспирозный менингит, что существенно не отразилось на показателях ЭИ у этих больных.
У больных желтушной формой лептоспироза с неосложненным течением заболевания обнаружены сходные лабораторные проявления ЭИ с показателями при безжелтушных формах.
Так, уровень ВСНМПЛ в период разгара заболевания достоверно превышал норму в 1,8-2,0 раза 18,691,53 усл.ед. и 10,22,1 усл.ед. соответственно, р 0,01, ОПМ в 1,4-1,7 раза 175,45 мгдл и 117,612,0 мгдл соответственно, р 0,05. Максимальные изменения показателей ЭИ наблюдалось у больных желтушными формами лептоспироза с такими осложнениями как инфекционио-токсический шок ИТШ, острая почечная недостаточность ОПН н острая печеночно-почечная недостаточность ОППН, геморрагический синдром ГС. Так, в период разгара болезни уровень ВСНМПЛ достоверно превышал нормальные показатели в 3,2-3,5 раза 33,1 1,94 усл.ед н 10,22,1 усл.ед. соответственно, р 0,01, ОППЛ в среднем в 1,5-1,7 раза 22,61,38 мгдл к 14,50,8 мгдч соответственно, р 0,05. Уровень ВСНМЭР достоверно не отличался от нормы, но имел тенденцию к увеличению.
Обращает на себя внимание значительное уменьшение уровня ВСНМ в моче в среднем в 2,2-2,5 раза как по отношению к группе контроля 11,021,46 усл.ед. и 27,46,6 усл.ед соответственно, р 0,01, так и по отношению к показателям у больных лептоспирозом, не осложненным ОПН 11,021,46 усл.ед. и 22,492,18 усл.ед соответственно, р 0,01. Уровень ОПМ был в среднем в 2 раза ниже нормы 67,78,73 мгдл н 117,612,0 мгдл соответственно, р 0,01 в отличие от повышенного уровня ОПМ у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений.
У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями в период разгара заболевания имелись достоверные отличия показателен эндогенной интоксикации ВСНМПЛ, ОППЛ bchmм, ОПМ от аналогичных показателей у больных лептоспирозом без осложнений.
Наиболее тяжелые клинические и лабораторные проявления ЭИ отличали случаи лептоспироза с осложнениями, которые привели к летальному исходу.
Так, в терминальной стадии заболевания отмечалось еще более значительное повышение уровня ВСНМПЛ по сравнению с тем же показателем у больных осложненным лептоспирозом с благоприятным исходом болезни 42,671,86 усл.ед. и 33,1 1,94 усл.ед, соответственно, р 0,05, а также снижение уровня ОПМ 43,754,19 и 67,78,73 мгдл соответственно, р 0,05, что достоверно в 2,7-3,0 раза ниже нормы.Уровень ВСНММ также имел тенденцию к снижению, достоверно отличаясь от группы контроля в 3,0-3,3 раза 8,170,71 и 27,46,6 усл.ед. соответственно, р 0,001. При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость между повышением уровня ВСНМПЛ и уровнем креатинина r0,51 р 0,01 и мочевины г0,46 р 0,05 у больных с желтушными формами лептоспироза с осложнениями, а также уровнем билирубина r0,82 р 0,02 у тех же больных.
Между уровнем bchmпл и ВСНММ была выявлена тесная обратная корреляционная связь r -0,61 у больных тяжелыми желтушными формами лептоспироза в период разгара болезни, что, по-видимому, указывает на ведущую роль нарушения функции почек в генезе нарастающей эндогенной интоксикации, которая носит преимущественно ретенционный характер.
Результаты изучения уровня ВСНМ в плазме, эритроцитах, моче при лептоспирозе в период разгара заболевания указывают на наибольшую диагностическую значимость показателен ЭИ в плазме крови и моче. Это согласуется с литературными данными о повышении уровня ВСНМПЛ при различной патологии - бруцеллезе Кутманова А.З. и др 1995, вирусных гепатитах Антонова Т.В. и др 1995, Серебряков Д.Ю 1994, язвенной болезни, перитонитах, ожогах, полиартритах Туликова З.А 1994 и др. Снижение уровня ВСНММ у больных лептоспирозом в период разгара заболевания соответствовало тяжести течения заболевания и степени нарушения функции почек.
В литературе имеется много работ о снижении уровня ВСНММ, при острой и хронической почечной недостаточности Долгин М.Р Слуцкин И.М 1987, Кишкун А.А Кудинова А.С. и др, 1990, Zimmerman L. et al 1986 У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без клинических и биохимических признаков ОПН уровень ВСНММ достоверно не отличался от нормы, хотя имел тенденцию к снижению. У больных желтушными формами лептоспироза с признаками ОПН уровень ВСНМ достоверно снижался в 2-2,5 раза ниже нормы, в том числе у больных с летальным исходом заболевания в среднем в 3 раза ниже нормы.
Уровень ОПМ имел разнонаправленные изменения у больных лептоспирозом в периоде разгара при безжелтушных формах и желтушных формах без осложнений отмечалось достоверное повышение уровня ОПМ в 1,6-1,8 раза по отношению к норме, в случаях желтушных форм с осложнениями данный показатель достоверно снижался в 2 у умерших в 3 раза по сравнению с группой контроля.
Полученные данные подтверждают известные факты об обязательном интерстициальном нефрите у всех погибших от лептоспироза Комарова Д.В. и др 1995, Sitprija V Pipatanagul V. et al 1980 и могут служить дополнительным маркером глубины поражения почек при лептоспирозе. В период ранней реконвалесценции у большинства больных лептоспирозом без осложнений отмечалась нормализация показателей ЭИ. У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями сохранялось достоверно повышенное содержание ВСНМПЛ в среднем в 1,5 раза и снижение уровня ВСНММ в 1,8-2,0 раза по сравнению с нормой, что позволяет использовать их определение для оценки полноты выздоровления.
Учитывая тесную взаимосвязь накопления токсических веществ в различных биологических средах, обоснованным следует считать использование предложенных М.Я.Малаховой 1994 рассчетных показателей, таких как ИИПЛ, ИИЭР, ИИЭР, BCHMПЛBCHMЭР, ИИПЛИИЭР,ОППЛОПЭР. Степень повышения ИИПЛ соответствовала периоду, тяжести течения заболевания и наличию осложнений максимальный ИИПЛ в первые 5-10 дней болезни был у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями 724,986,4 усл.ед. при норме 146,57,1 усл.ед, р 0,001, в том числе у больных с летальным исходом заболевания ИИПЛ повышался до 969,6 100,9 усл.ед, что достоверно выше нормы в 6,2-6,7 раз. У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без осложнений ИИПЛ был выше нормы в среднем в 1,5-2,0 раза. На 11-17 день болезни выявленные закономерности сохранялись, но если у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений выявлялась лишь тенденция к увеличению ИИПЛ по сравнению с более ранним сроком болезни, то в случаях желтушных формам с осложнениями отмечалось достоверное увеличение ИИПЛ почти в 1,3-1,5 раза 959,764,3 усл.ед и 724,986,4 усл.ед. соответственно.
Сходную динамику имел общий ИИ в период разгара заболевания максимальное повышение ИИ - в 2,2-2,4 раза выше нормы - выявлено у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями. В период ранней реконвалесценции лишь у больных желтушными формами с осложнениями сохранялся повышенный ИИ в 1,2-1,3 раза по сравнению с нормой, во всех остальных случаях отмечалась нормализация этого показателя.
Анализ соотношения ИИПЛИИЭР в начале периода разгара заболевания 5-10 день болезни показал чем тяжелее течение заболевания, тем выше был коэффициент ИИПЛИИЭР. Максимально высокое значение показателя отмечалось у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями в 4,3-4,7 раза, в том числе у умерших больных - в 5,3-5,4 раза выше нормы.
У больных желтушными формами лептоспироза без осложнений и в случаях безжелтушных форм этот показатель превышал норму лишь в 1,3-1,4 раза. Характер изменения соотношения ИИПЛИИЭР в первые 5-10 дней болезни позволяет считать его повышение прогностически неблагоприятным признаком, так как его увеличение в 3 и более раз указывает уже в ранние сроки заболевания на вероятность тяжелого течения.
Схожую динамику имел показатель ВСНМПЛВСНМЭР. В начале периода разгара коэффициент был повышен в среднем в 2,5-3,0 раза у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями, у больных без осложнений в 1,5-2,0 раза. Повышенные значения коэффициентов подтверждает положение о том, что сорбционная емкость эритроцитов по отношению к веществам средней и низкой молекулярной массы у больных лептоспирозом снижена, что и приводит к быстрому накоплению токсических метаболитов в плазме крови и прогрессированию интоксикации.
Таким образом, обоснованно использование коэффициентов ИИПЛИИЭР, ВСНМПЛВСНМЭР в начале заболевания первые 5-10 дней болезни для прогноза возможности тяжелого течения лептоспироза.
В период ранней реконвалесценции отмечалась тенденция к снижению и нормализации всех расчетных показателей тем в большей степени, чем легче форма заболевания. Так, ИИПЛ у всех больных лептоспирозом без осложнений был в пределах нормы, а у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями оставался достоверно повышенным в среднем в 3,0-3,5 раза по сравнению с нормой.
Наибольшую значимость в оценке полноты выздоровления имеет такой показатель как соотношение ВСНМПЛВСНМДР. Если у больных безжелтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции он оставался лишь незначительно повышен, то у больных желтушными формами был повышен, достоверно превышая норму в среднем в 1,7 раза, и составлял в среднем 0,60,05 при норме 0,360,03. Показатель нормализовался лишь у 14,8 реконвалесцентов.
По-видимому, повышенный коэффициент BCHMПЛBCHMЭР свидетельствует о незавершенности патологического процесса у больных желтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции, несмотря на отсутствие клинических признаков интоксикации у большинства обследуемых больных. При многих патологических состоящих установлено участие процессов липопероксидации клеточных мембран в механизмах повреждения различных органов и тканей Владимиров Ю.А 1987, Дудник Л.Б и др 1987 Kozar R.A, Мс Кеоnе B.J et al 1994. Учитывая важную роль полиорганных нарушений при лептоспирозе, нами изучены процессы ПОЛ при этом заболевании.
У всех 39 обследованных больных желтушной формой лептоспироза выявлены признаки усиления ПОЛ тем более выраженные, чем тяжелее заболевание.
Так, у больных лептоспирозом с развитием тяжелых осложнений уровень продуктов ПОЛ в крови был существенно выше на всем протяжении заболевания, чем при неосложненном течении инфекции.Уровень ДК в первую декаду болезни при неосложненном течении лептоспироза составил 176,346,88 нмольмл,при осложненном 260,246,93 нмольмл р 0,001 уровень МДА соответственно 27,391,14 нмольмл и 43,361,20 нмольмл р 0,001. Показатели оставались стабильно высокими и на 11-17 день болезни.
Уровень ДК в этот период при неосложненном течении инфекции в 3,3-3,5, а при развитии осложнений в 4,5-4,7 раз превышал норму. Аналогично изменялся в крови и уровень МДА. Таким образом, развитие осложнений при лептоспирозе сопровождалось существенным усилением процессов ПОЛ, что может иметь значение в механизмах их развития.Ранее было установлено существенное увеличение продуктов ПОЛ в крови при ИТШ Эстрин В.В. и др, 1992 , менингитах Рослый И.М 1989, острой и хронической почечной недостаточности Гринштейн Ю.И Лундина Т.А и др 1991 Brenner В.М Rector F.C 1991, сепсисе Соболева М.К Шарапов В.И 1994. По мере купирования патологического процесса у всех обследованных выявлена лишь тенденция к нормализации показателей ПОЛ. Так, уровень ДК в период ранней реконвалесценции составил 103,92,35 нмольмл, что достоверно ниже, чем в разгар заболевания, но в 1,7 раза выше нормы норма 62,343,52 нмольмл, р 0,01. Показатель МДА в этот период составил 24,520,68 нмольл при норме 16,420,74 нмольмл р 0,05, но был существенно ниже, чем в разгар инфекции.
Известно, что степень активности процессов липопероксидации мембран зависит от соотношения активности прооксидантных и антиоксидантных систем.
Избыточная интенсивность ПОЛ, следовательно, может быть результатом повышения активности прооксидантных систем или антиоксидантной недостаточности, а также сочетания этих факторов Айрапетянц М.Г.и др 1988, Антонова Т.Е 1993, Rotilio G 1985. У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза обнаружено уменьшение антиокислительной активности крови АОАК, причем тем значительнее, чем тяжелее заболевание.
Так, у больных без осложнений и с осложнениями уже в первые 5-10 дней болезни показатели АОАК достоверно отличались между собой и составляли 12,320,25 и 8,930,40 соответственно при норме 16,200,75 р 0,05. По мере прогрессирования заболевания на 11-17 день болезни АОАК еще больше уменьшалась соответственно 12,190,22 и 7,580,08. В этот период заболевания отмечались наиболее выраженные клинические проявления болезни и осложнений.
Таким образом, в случаях осложненного течения лептоспироза выявлена максимальная активация процессов ПОЛ на фоне депрессии антиоксидантной зашиты плазмы. Еще более существенное угнетение антиоксидантных свойств плазмы обнаружено у 7 больных, тяжелые осложнения у которых привели к летальному исходу.В первые 5-10 дней болезни средний показатель АОАК у этих пациентов был почти в 4 раза ниже нормы 4,870,12 и достоверно отличался в 1,5-2 раза от этого же показателя у больных тяжелой формой, но выздоровевших.
В терминальной стадии тенденция к резкому уменьшению общей АОАК сохранялась 4,220,12. Низкая антиоксидантная активность плазмы при тяжелом осложненном течении лептоспироза, особенно в случаях с летальным исходом, является условием для реализации повреждающего действия липопероксидации с развитием цитолиза и дистрофии в различных органах Блюгер А.Ф. и др 1987, Банин Н.Н 1994, Halliwell В Chirico S 1993. Интересна динамика содержания продуктов ПОЛ в крови у больных с развитием летальных осложнений. Так, уже в начале периода разгара - на 5-10 день болезни показатели ДК 186,4812,48 нмольмл и МДА 34,031,50 нмольмл были существенно повышены по сравнению с нормой в 2-3 раза. По мере прогрессирования заболевания, нарастания органной недостаточности вследствие развития осложнений в терминальной стадии обнаружена тенденция к уменьшению уровня продуктов ПОЛ в крови у этих больных ДК - 107,658,02 нмольмл, МДА -30,50 1,38 нмольмл.
Снижение уровня продуктов ПОЛ в крови на фоне нарастания тяжести состояния больного следует считать прогностически неблагоприятным.
Оно может быть связано с разными причинами, например, с выраженной гипербилирубинемией, ингибирующей липопероксидацию Дудуник Л.Б. и др 1986, Robertson P. et al 1982 или с включением дополнительных механизмов регуляции ПОЛ, в частности, в системе глутатиона Барановская В.Б 1990, или с антиоксидантными свойствами ВСНМПЛ Беляков Н.А.и др 1994, Туликова З.А 1991. ВЫВОДЫ 1. У всех больных желтушными и безжелтушными формами лептоспироза с первых дней заболевания закономерно развивается синдром интоксикации.
Качественные и количественные отличия интоксикации зависят от наличия тяжелых осложнений, приводящих к существенным метаболическим нарушениям в результате поражения органов детоксикации.Так, индекс интоксикации плазмы при неосложненном лептоспирозе в разгар заболевания в 1,5-2,0 раза, а при развитии осложнений в 6,0 - 6,5 раз превышал норму. 2. У всех больных лептоспирозом показатели эндогенной интоксикации изменялись в зависимости от формы тяжести и периода заболевания, а также от наличия таких осложнений как острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие.
Наиболее информативным показателем являются ВСНМ плазмы, уровень которых в разгар безжелтушной формы лептоспироза повышался в 1,5-1,8 раз, желтушной формы без осложнений - в 1,8-2,0 раза, желтушной формы с осложнениями в 3,2-3,5 раза превышал норму. 3. У больных лептоспирозом с сохранением функции почек выявлена тенденция к снижению уровня ВСНМ в моче на всем протяжении заболевания, в то время как в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания обнаружено достоверное снижение этого показателя.
При развитии осложнений - ОПН, ИТШ, ГС уровень ВСНМ в моче был снижен в среднем в 2-3 раза по сравнению с нормой не только в период разгара, но и реконвалесценции. 4. У всех больных желтушными формами лептоспироза отмечалось повышение в крови уровня продуктов ПОЛ, соответствующее тяжести течения и период заболевания, а также наличию осложнений. Так, в период разгара заболевания уровни МДА и ДК при желтушной форме с неосложненным течением в среднем в 1,8-2,0 и в 3,4-3,6 раза, а при желтушной форме с осложнениями - в 3,3-3,4 и 4,5-4,6 раза соответственно превышали нормальные показатели.
В период ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня МДА и ДК в крови, однако они оставались повышены в среднем в 1,5 раза по отношению к норме. 5. У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза выявлено уменьшение резервной способности плазмы к индуцированному окислению, что свидетельствует о дисбалансе во взаимодействии про- и антиоксидантных систем.
Минимальная антиоксидантная активность плазмы обнаружена у больных лептоспирозом с тяжелыми и смертельными осложнениями. 6. Выявленные патогенетические различия интоксикационного синдрома при осложненном и неосложненном течении лептоспироза обосновывают возможности прогнозирования тяжести течения заболевания с помощью определения соотношения ИИПЛ к ИИЭР, ВСНМПЛ к ВСНМЭР, антиокислительной активности плазмы.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Повышение показателя ИИПЛИИЭР более чем в 3 и ВСНМПЛВСНМЭР более чем в 2,5 позволяет прогнозировать тяжелое и осложненное течение лептоспироза уже в ранние сроки заболевания. 2. В качестве критерия полноты выздоровления в период ранней реконвалесценции рекомендуется использовать нормализацию уровня ВСНМПЛ, ИИПЛ и соотношения ВСНМПЛВСНМЭР, которое не должно превышать 0,5. 3. Стойкое снижение уровня ВСНММ в среднем в 2 раза у больных желтушными формами лептоспироза с ОПН в период ранней реконвалесценции при нормализации в крови уровня креатинина и мочевины свидетельствует о сохраняющейся функциональной неполноценности почек, что следует учитывать при выписке больных из стационара и диспансеризации. 4. Снижение показателя АОАК в 4 и более раз в сравнении с нормой следует считать прогностически неблагоприятным в отношении тяжелого течения заболевания.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Прогностическое значение среднемолекулярных пептидов при вирусном гепатите В и лептоспирозе.1ЛМИ им.акад.И.П.Павлова Л 1991 9 С Деп. в НПО Союзмединформ N 21179 от 1.04.91 в соавт. с Т.В-Антоновой, А.В.Ефимовой, А.И.Грицевой. 2. Объективные методы оценки интоксикации при лептоспирозеАктуальные проблемы инфекционной патологии Тез.докл СПб 1993 Т.2 С 12. 3. Клинико-лабораторная диагностика интоксикации у больных осложненными формами лептоспироза.
Интенсивная терапия инфекционных больных.
Тез. докл СПб 1993 С.6 в соавт. с М.М.Антоновым, М.Я.Малаховой, А.А.Шамаевым. 4. Интерстициальный нефрит ассоциированный с лептоспирозом Клиническая морфология в нефрологии.Матер. I и II научно-практической конференций СПб 1994 С.58 в соавт. с А.Л.Арьевьм. 5. Значение среднемолекулярных пептидов в оценке синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях.Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины.
Сб. матер. научно-практ. конф СПб 1995 С.27-28 в соавт.с Т.В. Антоновой, А.И.Большаковой, А.З.Кутмановой, А.В.Хасан-Ахунтовой.