ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИI. Паспортнаячасть1. Ф.И.О.2. Возраст3. Профессия4. Адрес5. Время поступления6. Дата начала курацииII. Жалобы на момент курации III. Анамнез1. Наследственность2. Перенесенные общие заболевания3. Аллергологический анамнез4. Менструальная функция а время появления первых менструацийб через какое время установились,если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характерв тип менструаций по скольку днейдлятся, через какое время наступаютг характер менструаций количествокрови обильные, умеренные, скудные болезненные или безболезненные.
Еслиболезненные, то время появления болей до менструации, в первые дни и ихпродолжительность.Характер болей схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п. д изменилась ли менструация посленачала половой жизни, после родов, в чем выразились измененияе дата последней нормальнойменструации начало и конец ее . Если она не была нормальной, то чем отличаласьот нормальной5. Секреторная функция выделения а когда появились выделенияб количество обильные, умеренные,скудные в постоянные или периодическиевыделения.
Если периодические, то связаны ли с менструациейг характер выделений - цвет белый,желтый, зеленый, кровянистый запах без запаха, с резким запахом раздражаютли окружающие ткани консистенция жидкие, густые, творожистые 6. Половая жизнь а начало половой жизниб живет ли регулярно половой жизньюв имеет ли случайные половые связиг половое влечениед чувство удовлетворенияе боли при сношенииж кровь после сношенияз предохранение от беременности7. Детородная функция а через какое время после началаполовой жизни наступила беременностьб сколько было беременностей.Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из нихпротекала.
В отношении родов указать нормальные или патологические, были лиакушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок.
В отношенииабортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошелили произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметитьосложнения при производстве аборта.Течение послеабортного периода.8. Перенесенные гинекологические заболевания в том числелечение и его результат 9. История развития данного заболевания.IV. ОбъективныеисследованияА. Общее исследование1. Осмотр - рост, вес, конституция, кожные покровы,лимфатические узлы, варикозное расширение вен, отеки и т.д состояниещитовидной железы2. Исследование молочных желез и сосков форма,консистенция, болезненность желез выраженный или втянутый сосок характерсекрета молочных желез молозиво, молоко, сукровичная жидкость 3. Органы дыхания4. Органы кровообращения5. Живот и органы пищеварения6. Органы мочевыделения7. Нервная система и органы чувствБ. Гинекологическое исследование1. Состояние наружных половых органов2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал3. Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища,характер выделенийВ. Специальные методы гинекологического исследования Кольпоскопия, зондирование матки,проба с пулевыми щипцами, пункция заднего свода, биопсия, диагностическоевыскабливание, газовая гинекография, кульдоскопия и др.Г. Лабораторные исследования Анализы крови, мочи, исследованиефлоры влагалища, цервикального канала и уретры цитологическая картинавлагалищного мазка, ЭКГ, патогистологическое исследование и др.Д. Заключение консультантов терапевта, невропатолога и др. V. Диагноз1. Диагноз в полной его формулировке - основание исопутствующие заболевания обоснование диагноза2. Дифференциальная диагностика. Излагается детальнодифференциальная диагностика вообще по данному заболеванию и по заболеванию укурируемой больнойVI. Этиологияи патогенез Излагается этиология и патогенезвообще и в отношении курируемой больнойVII. Лечениеи профилактика Излагается лечение и профилактикаданного заболевания вообще. Указывается наиболее рациональная терапиякурируемой больнойVIII. Дневник Ежедневные подробные записи вистории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всехназначений - диетических, лекарственных и др. Графическое изображение утреннейи вечерней температуры, пульса, артериального давления.IX. Прогноз Изложить прогноз в отношении а жизни б трудоспособности в деторождения. Прогноз по каждому пунктуизлагается вообще и в отношении данного заболевания, после чего излагаетсяпрогноз курируемой больнойX. Эпикриз в виде краткого резюме.