План клинической истории по гинекологии

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ ПО ГИНЕКОЛОГИИI. Паспортнаячасть1. Ф.И.О.2. Возраст3. Профессия4. Адрес5. Время поступления6. Дата начала курацииII. Жалобы на момент курации III. Анамнез1. Наследственность2. Перенесенные общие заболевания3. Аллергологический анамнез4. Менструальная функция а время появления первых менструацийб через какое время установились,если сразу не установились, то за этот период какой имели тип и характерв тип менструаций по скольку днейдлятся, через какое время наступаютг характер менструаций количествокрови обильные, умеренные, скудные болезненные или безболезненные.

Еслиболезненные, то время появления болей до менструации, в первые дни и ихпродолжительность.Характер болей схваткообразные, постоянные, ноющие и т.п. д изменилась ли менструация посленачала половой жизни, после родов, в чем выразились измененияе дата последней нормальнойменструации начало и конец ее . Если она не была нормальной, то чем отличаласьот нормальной5. Секреторная функция выделения а когда появились выделенияб количество обильные, умеренные,скудные в постоянные или периодическиевыделения.

Если периодические, то связаны ли с менструациейг характер выделений - цвет белый,желтый, зеленый, кровянистый запах без запаха, с резким запахом раздражаютли окружающие ткани консистенция жидкие, густые, творожистые 6. Половая жизнь а начало половой жизниб живет ли регулярно половой жизньюв имеет ли случайные половые связиг половое влечениед чувство удовлетворенияе боли при сношенииж кровь после сношенияз предохранение от беременности7. Детородная функция а через какое время после началаполовой жизни наступила беременностьб сколько было беременностей.Перечислить все беременности в хронологическом порядке, как каждая из нихпротекала.

В отношении родов указать нормальные или патологические, были лиакушерские операции, течение послеродового периода, жив ли ребенок.

В отношенииабортов указать самопроизвольный или искусственный, при каком сроке произошелили произведен аборт. При самопроизвольном или внебольничном аборте отметить было ли последующее выскабливание стенок полости матки. Выяснить и отметитьосложнения при производстве аборта.Течение послеабортного периода.8. Перенесенные гинекологические заболевания в том числелечение и его результат 9. История развития данного заболевания.IV. ОбъективныеисследованияА. Общее исследование1. Осмотр - рост, вес, конституция, кожные покровы,лимфатические узлы, варикозное расширение вен, отеки и т.д состояниещитовидной железы2. Исследование молочных желез и сосков форма,консистенция, болезненность желез выраженный или втянутый сосок характерсекрета молочных желез молозиво, молоко, сукровичная жидкость 3. Органы дыхания4. Органы кровообращения5. Живот и органы пищеварения6. Органы мочевыделения7. Нервная система и органы чувствБ. Гинекологическое исследование1. Состояние наружных половых органов2. Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал3. Отмечается состояние влагалища, шейки, тела матки, придатков, сводов влагалища,характер выделенийВ. Специальные методы гинекологического исследования Кольпоскопия, зондирование матки,проба с пулевыми щипцами, пункция заднего свода, биопсия, диагностическоевыскабливание, газовая гинекография, кульдоскопия и др.Г. Лабораторные исследования Анализы крови, мочи, исследованиефлоры влагалища, цервикального канала и уретры цитологическая картинавлагалищного мазка, ЭКГ, патогистологическое исследование и др.Д. Заключение консультантов терапевта, невропатолога и др. V. Диагноз1. Диагноз в полной его формулировке - основание исопутствующие заболевания обоснование диагноза2. Дифференциальная диагностика. Излагается детальнодифференциальная диагностика вообще по данному заболеванию и по заболеванию укурируемой больнойVI. Этиологияи патогенез Излагается этиология и патогенезвообще и в отношении курируемой больнойVII. Лечениеи профилактика Излагается лечение и профилактикаданного заболевания вообще. Указывается наиболее рациональная терапиякурируемой больнойVIII. Дневник Ежедневные подробные записи вистории болезни по принятой в клинике форме с подробным указанием всехназначений - диетических, лекарственных и др. Графическое изображение утреннейи вечерней температуры, пульса, артериального давления.IX. Прогноз Изложить прогноз в отношении а жизни б трудоспособности в деторождения. Прогноз по каждому пунктуизлагается вообще и в отношении данного заболевания, после чего излагаетсяпрогноз курируемой больнойX. Эпикриз в виде краткого резюме.