(униполярные или биполярные аффективные психозы)
Наиболее частым заболеванием этой группы является эндогенная униполярная депрессия. Реже встречается противоположная ей форма – чистая мания. Наконец, возможна смена этих фаз в виде циклотимичес-кой формы маниакально-депрессивного заболевания – биполярный аффективный психоз.
Диагноз.Наличие при эндогенной депрессии выраженного расстройства настроения, утраты побуждений, моторной заторможенности и так называемой витализации, т.е. ощущения давления в голове, в груди или во всём теле, не вызывает диагностических трудностей. Характерна тенденция к самообвинению и самоуничижению, которые могут достигать степени бреда виновности и приводить к суицидальным действиям. Имеются суточные колебания настроения с ухудшением по утрам, тогда как в маниакальной фазе и при чистой мании наблюдается усиление потребностей; маниакальные больные сверхактивны, эйфоричны, им требуется минимум сна. Отмечается определённая зависимость от уровня культуры: у простых людей в низших социальных слоях слабее выражены идеи виновности, зато налицо более соматизированная переработка депрессий [W. Pfeiffer, 1969]. Для депрессивного психоза характерны фазное течение и возврат к исходному состоянию настроения и побуждений без изменения личности. Это помогает при диагностическом отграничении его от шизофрении. Отграничение от невротических депрессий возможно по вызывающей их ситуации и картине симптомов, но при депрессиях у больных среднего, пожилого и старческого возраста осуществить это становится труднее. Частота эндогенной депрессии среди населения составляет 0,5–1,5%.
Патогенез.Если попытаться оценить эндогенную депрессию как видоизменённое отношение к окружающему миру, то она представляет собой динамически экспансивное состояние ограничения, при котором поражаются интенционные и пропульсивные способности человека. Планирование своих сил на будущее, открытость по отношению к другим людям затруднены. Больные остаются в прошлом, которое связано с их бытием. В преморбиде у них отмечаются динамические ограничения, которые оцениваются такими понятиями, как «инклудентность» и «ре-манентность» (т.е. ограничение себя во всём – в потребностях, поступках и т.п.) [Н. Tellenbach, 1983], а также «динамическое сдерживание» [W. Janzarik, 1988], и описываются дифференцированно. При мании человек находится в настоящем и постоянно стремится в будущее, некритичен в отношении своих реальных возможностей. Эндогенную депрессию можно охарактеризовать как форму распада подвижности аффектов [Ch. Mundt, 1991], «сморщивание» пространства и времени.
Соматопсихосоматические связи. Не приходится сомневаться в наличии психофизического риска, зависящего от наследственной предрасположенности, о чём свидетельствуют исследования близнецов, семей и усыновлённых детей. Преобладают первичные силы, связывающие человека с людьми, внешними обстоятельствами, дающими поддержку, которые любой разлуке и любой необходимости стоять одному против всех позволяют проявляться в виде перегрузки и кризисной ситуации. Ситуации потерь из-за смерти близкого человека или разлуки с ним, а также при переездах описываются, как правило, при эндогенных депрессиях в качестве ситуаций, вызывающих заболевание. Парадоксальным образом они, однако, могут стать также ответственными за развитие маниакальной фазы. Прослеживается также и биологический аспект в виде связи с циркадными суточными и годовыми ритмами с ухудшением состояния по утрам и с осенне-зимними рецидивами. Терапия лишением сна, которая при депрессиях приводит к преходящему улучшению, также указывает на наличие суточных и сезонных колебаний.
Терапия.У многих больных современные методы медикаментозного лечения позволяют «заглушить» крайние степени отклонений в эмоциях, если не полностью нормализовать эмоциональные реакции. Попытка повлиять психотерапевтически на колебания настроения во время фазы приводит к разочарованию и врача, и больного. Необходимо отметить возможности раннего начала психотерапии в период ремиссии, которая расширяет возможности малоподвижной, недостаточно гибкой личности, подверженной риску рецидива. Это делает важной задачу изучения у каждого больного его прежних трудностей и провоцировавших прежние приступы ситуаций, чтобы с помощью такого изучения кризов успешнее бороться с рецидивами и избегать новых срывов. Важной врачебной задачей всегда остаются напутственные ободряющие советы в плане поддерживающей терапии.