Понятие страхового случая - одно из ключевых в добровольном страховании. Страховой риск, который объективно существует для застрахованного в виде выраженной в процентах вероятности наступления того или иного события в сфере его здоровья, иногда воплощается в события реальные - страховой случай. Стоит привести официальное определение страхового случая - это ... реализация страхового риска развития предусмотренного договором события в связи с которым страховая организация обязана произвести выплаты в пользу застрахованного. В ДМС произвести выплаты в пользу застрахованного означает лишь одно действие - оплату предоставленных ему медицинских услуг. Всякое заболевание или травма для человека являются событием, но далеко не каждое в ДМС является событием страховым. Это означает, что компенсировать затраты на медицинские услуги страховая организация будет лишь в случае, если возникшее событие подпадает под четко определенный в договоре со страховщиком перечень заболеваний, состояний и условий их возникновения. Это же означает, что застрахованный должен четко представлять себе объем своих правомерных притязаний к страховщику. Поскольку права и обязанности сторон в страховании определяются их письменным договором, перед подписанием такового человеку имеет смысл хорошо представлять себе ответы на следующие вопросы:
q риски развития каких заболеваний или травм у меня наиболее велики и потому желательна их страховая защита?
q какая страховая организация и какая программа добровольного страхования при минимуме моих затрат предусматривает максимально качественную страховую защиту от этих случаев?
q в каких случаях страховая медицинская организация имеет право отказаться от оплаты оказанных мне медицинских услуг (то есть платить придется мне), хотя заболевание (состояние) по основным признакам относится к страховому событию?
Для ответа на первый вопрос необходимо знать наследственность, профессию, социальный статус, историю и текущее состояние здоровья человека. Для того, чтобы получить ответ на второй вопрос, стоит познакомиться с предложениями нескольких работающих в ДМС страховых компаний. Предлагаемые ими программы очень разнообразны. Ответ же на третий вопрос дать несколько проще, поскольку в соответствии с Законом «О страховании» и действующими обычаями делового оборота, страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг оказанных застрахованному в случаях, когда:
q застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования;
q застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;
q застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:
· с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
· с получением расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления, самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния действиями третьих лиц;
· с умышленным причинением себе телесных повреждений.
Следует заметить, что в каждом договоре ДМС есть раздел, дающий детальный перечень заболеваний, состояний и ситуаций, в которых страховщик снимает с себя ответственность за оплату медицинских услуг. Его стоит читать столь же внимательно, как и раздел с перечнем случаев, относимых данной программой ДМС к страховым.