Документ, называемый «Программа добровольного медицинского страхования», без всякого преувеличения, представляет собой наиболее важную для человека часть договора его страхования. Существенно, что и основным критерием грамотности клиента в системе ДМС является его умение правильно выбрать программу.
В любой сфере жизнедеятельности человека оптимальное решение представляет собой получение максимального результата при минимальных затратах. В отношениях страховой медицинской организации и застрахованного затраты и выгоды как СМО, так и застрахованного, имеют экономическое (денежное выражение). Будучи партнерами, они имеют как совпадающие интересы, так и разнонаправленные. Так, СМО заинтересована:
q чтобы у застрахованного не возникало никаких проблем со здоровьем (не возникало страховых случаев);
q чтобы застрахованный вносил максимально возможные суммы страховых взносов, либо оплачивал максимальное количество страховых рисков;
q если у него возникнет проблема со здоровьем, чтобы она не имела характера страхового случая (т.е. чтобы не требовалось производить страховые выплаты);
q если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, чтобы затраты на оплату медицинских услуг застрахованному были минимизированы (естественно, при отсутствии претензий клиента к качеству услуг).
Интересы застрахованного человека, в определенной мере, отличаются от таковых СМО. Они в том, чтобы:
q не возникало никаких проблем со здоровьем;
q не оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых минимальны;
q оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых велика;
q оплачивая взносы, нести минимальные финансовые затраты;
q если возникнет проблема со здоровьем, то она имела бы характер страхового случая;
q если возникнет проблема, имеющая характер страхового случая, то объем медицинских услуг был бы максимально возможным.
Итак, интерес клиента - платить минимум страховых взносов, получая при этом гарантии защиты от максимально возможного спектра наиболее вероятных рисков, а при реализации таковых (т.е. при возникновении страхового случая) получить максимальный объем эффективных и необходимых медицинских услуг. Интерес СМО - получая максимум взносов от застрахованных, тратить минимум средств на оплату им медицинских услуг. Понимая, что добровольное медицинское страхование является коммерческой деятельностью, следует критически оценивать любые внешне привлекательные рекламные предложения в этой сфере.