Как любая коммерческая деятельность, добровольное медицинское страхование связано с риском неудачного результата деятельности, который может проявиться невозможностью выполнить обязательства страховщика перед застрахованным. В отличие от обязательного медицинского страхования, где в случае прекращения существования СМО обязательства по финансированию медицинских услуг застрахованным берет на себя Территориальный фонд ОМС, в добровольном страховании функции защиты от неплатежеспособности должны выполнять страховые резервы самой организации и система перестрахования. Знакомясь с предложениями о сотрудничестве с незнакомой страховой компанией можно предварительно оценить ее будущую надежность по условной 10-ти балльной системе:
1. Наличие лицензии на проведение ДМС;
2. Основные учредители и размер оплаченного уставного капитала;
3. Длительность (лет) работы на рынке ДМС;
4. Ведущаяся параллельно ДМС работа по обязательному медицинскому страхованию и количество застрахованных по ОМС;
5. Количество застрахованных по ДМС физических и корпоративных клиентов (юридических лиц);
6. Наличие договоров о сотрудничестве с медицинскими и страховыми организациями других регионов России и зарубежья;
7. Наличие круглосуточной службы поддержки застрахованных;
8. Наличие договора перестрахования ответственности СМО перед застрахованными;
9. Разнообразие программ, предлагаемых застрахованным, их стоимость по сравнению с другими СМО;
10. Мнения о СМО специалистов (в области страхования, врачей, клиентов) и личное впечатление от общения с ее представителями.
Встречаясь с предложениями приобрести за несколько сот рублей полис добровольного медицинского страхования, стоит помнить о том, что при истинном ДМС страховая организация имеет право при возникновении страхового случая производить страховое обеспечение исключительно в форме оплаты оказанных клиенту медицинских услуг. Если в качестве страхового возмещения компания обещает выплату денег или иные (кроме оплаты медицинских услуг) - это страхование не медицинское, а имущественное.
Существуют на отечественном рынке ДМС и такие формы работы, столкнувшись с которыми можно сделать выводы, что та или иная страховая организация работает не по правилам, следовательно, иметь дело с ней следует с большой осторожностью. К числу таких маленьких хитростей относятся:
q страхование (с привлекательной стоимостью полиса) малореальных рисков;
q страхование рисков, которые полностью покрываются услугами обязательного медицинского страхования;
q нечеткое формулирование в договоре обязательств СМО по срокам и местам оказания лечебно-диагностических услуг;
q оказание под видом услуг ДМС посреднических услуг по поиску и предоставлению медицинской помощи. Признак таких действий взимание однократного страхового взноса в сумме превышающей стоимость необходимой пациенту платной услуги. Это выглядит как предложение приобрести клиенту «монополис ДМС» в случае, когда уже известно, какая конкретно и когда медицинская помощь нужна пациенту. Это не страхование риска и не взимание страхового взноса, а посредническая деятельность, поскольку здесь клиент фактически оплачивает под видом покупки полиса покупку медицинской услуги. Такие сделки, противоречат действующему законодательству и потому юридически ничтожны. Второй вариант - организация госпитализации клиентов в федеральные клиники (где они получают лечение за счет бюджета). Здесь СМО нередко оплачивает не медицинские, а только сервисные услуги (что для нее существенно дешевле), клиенту же говорят об оплате лечения из средств ДМС;
q использование ситуации зависимости клиента, введение пациентов в заблуждение о существенных деталях возможностей ОМС (бюджета) и страховых гарантий. Страховой агент, например «активно работает» прямо в приемном покое государственной медицинской организации, предупреждая более менее платежеспособных поступающих пациентов об опасности для здоровья отказа в покупке полиса и получения лечения только за счет средств ОМС;
q страхование рисков причинения вреда при получении медицинских услуг в «бесплатной» системе здравоохранения. Такой риск существует, но, в абсолютном большинстве случаев, ввиду имеющихся традиций, факты причинения вреда при оказании услуг тщательно скрываются. Кроме того, при причинении такого вреда обязанность его компенсации лежит полностью на его причинителе;
q страхование риска превышения якобы существующего в ОМС … индивидуального лимита средств на лекарственные и диагностические средства, отведенные конкретному пациенту в медицинских организациях, финансируемых из бюджета или фондов ОМС (фраза выделенная курсивом приведена из конкретного договора псевдо-ДМС). На самом деле, подобный лимит (в отличие от ДМС) в ОМС не существует. В данном случае пытаются в качестве лимита представить действующий тариф на услугу ОМС - сумму, величина которой платится не за конкретный перечень медицинских услуг, а за некий среднестатистический случай. На самом деле, страховым риском в обсуждаемой форме страхования являются противоправные действия медицинского учреждения, а именно – неправомерное взимание денежных средств с застрахованного в системе ОМС.