В системе ОМС страховая медицинская организация, осуществляющая обязательное медицинское страхование, существует для решения 4-х основных задач. На их решение она ежемесячно получает деньги из Территориального фонда ОМС. Она обязана: (1) финансировать медицинскую помощь застрахованным, (2) организовывать ее оказание, (3) контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования средств страховых фондов, и (4) защищать права и законные интересы своих застрахованных. На полисе ОМС есть номер телефона, в страховой медицинской организации есть круглосуточная служба поддержки застрахованных - там можно получить ответы на большинство вопросы. Если страховая организация проявляет пассивность - есть вышестоящая над ней организация – Территориальный Фонд ОМС, где существует специальное Управление организации защиты прав застрахованных граждан (в Санкт-Петербурге многоканальный тел. 103 73 01). Круглосуточно дежурит инспекторская служба Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (тел. 571 09 06). . То есть, для пациента действует достаточно большое количество внешних (по отношению к медучреждению) консультантов и защитников, способных дать дельный совет, а при необходимости и подключиться к решению конкретной проблемы.
Не стоит забывать того, что первая профессиональная обязанность должностного лица (главного врача, его заместителя) государственной медицинской организации – обеспечить реализацию конституционного права гражданина на получение услуг в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В его прямую компетенцию входит охрана прав и свобод граждан обратившихся за получением медицинских услуг в подведомственное ему юридическое лицо. Поэтому если пациент к нему обращается письменно и излагает факт нарушения прав, поверьте, письменный ответ будет в пользу пациента. Иначе говоря, если возникает проблема надо действовать, только тогда она будет разрешаться. Квалифицированные помощники и советники для грамотных действий сегодня есть. Опыт показывает, что пациент который доброжелательно и настойчиво отстаивает свои права (не желания, не интересы, заметьте, а именно права), практически всегда получает искомый результат.
Когда должен, а когда не должен платить пациент при лечении по полису ОМС?
Наличие полиса обязательного медицинского страхования означает, что вы являетесь потребителем страховых и медицинских услуг. А этот статус предполагает право не только искать и получать качественные услуги, но и реальную возможность защищать свои интересы. В ОМС, как и в любой системе страхования, у человека имеется основной страховой интерес – не нести при возникновении страхового случая денежных затрат, а получить необходимые услуги за счет средств страхового фонда.
Соответственно, при лечении по полису ОМС, за все обследования, назначенные лечащим врачом (а в стационаре и за лекарства) должна платить страховая компания. Пациент должен платить только за то, что он сам пожелал дополнить к обследованию и лечению, назначенному врачом, либо в иных случаях, прямо указанных в законодательстве, всего таких случаев там указано пятнадцать:
1. Лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД).
2. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
3. Наблюдение врачами стационара за больными на дому после их выписки из больницы.
4. Лечение сексологической патологии.
5. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
6. Лечение логоневрозов у взрослых.
7. Проводимые в порядке личной инициативы граждан консультации специалистов, медицинское освидетельствование и проведение экспертиз, медицинское обеспечение частных мероприятий.
8. Проведение профилактических прививок по желанию граждан, за исключением прививок, выполняемых по государственным программам.
9. Санаторно-курортное лечение (за исключением лечения детей и лечения в специализированных санаториях).
10. Косметологические услуги.
11. Гомеопатическое лечение.
12. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).
13. Обучение приемам реанимации, другим видам экстренной медицинской помощи, навыкам ухода за больными.
14. Медико-психологическая помощь.
15.Дополнительные бытовые и сервисные услуги (палата повышенной комфортности, индивидуальный пост, уход и питание, телефон, телевизор и т.п.)
Когда пациент может требовать возмещения необоснованных расходов?
Если он полностью или частично оплатил медицинскую помощь в больнице, поликлинике или ином медицинском учреждении, а эта услуга должна быть оплачена из средств обязательного медицинского страхования.
Кроме того, если он приобрел лекарственные препараты, расходные материалы и иные изделия медицинского назначения по инициативе лечащего врача или администрации лечебного заведения.
Что надо делать если пришлось заплатить деньги ?
Пациент или его представитель должен в возможно короткий срок после происшедшего обратиться в страховую компанию. Ему надо направить в страховую компанию письменное заявление о факте взимания с него денежных средств во время лечения, содержащее требование возврата затраченных при получении медицинских услуг ОМС денег. К заявлению необходимо приложить копии финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств на оплату услуг, препаратов, изделий и тому подобное (например: кассовый чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг).
В какие сроки должна отреагировать страховая компания?
В соответствии с действующими в Санкт-Петербурге правилами страховая компания после получения документов, представленных застрахованным гражданином, обязана (!) в течение двадцати календарных дней со дня регистрации заявления провести медико-экономическую экспертизу. Акт экспертизы не позднее 3-х дней после его подписания экспертом-организатором, направляется руководителю страховой медицинской компании для подписания и вынесения решения о страховой выплате (или об отказе в удовлетворении требований заявителя). Решение должно быть вынесено не позднее 5 рабочих дней с момента подписания акта медико-экономической экспертизы.
Письменное уведомление о принятом решении (о возмещении неправомерно понесенных расходов или об отказе в удовлетворении требований заявителя) в трехдневный срок направляется на адреса заявителя и руководителя лечебного учреждения. Гражданин после получения отказа от страховой компании в месячный срок вправе обжаловать его в Территориальном фонде. Для этого в адрес фонда направляется заявление с просьбой о пересмотре решения страховой компании, копия письменного уведомления об отказе в удовлетворении его требований и копия акта медико-экономической экспертизы.
Страховая выплата застрахованному гражданину производится в срок не позднее 10-ти рабочих дней со дня принятия решения. Способ расчета (наличный, безналичный) определяется по взаимной договоренности между гражданином и страховой компанией.
Что делать если на заявление в месячный срок нет ответа из страховой компании?
Стоит задуматься о смене страховой компании. Кроме того, если страховая компания не защищает интересы пациента, стоит обратиться в Территориальный фонд ОМС (телефон Службы защиты прав застрахованных граждан 103 73 01) и письменно обжаловать ее действия.
С 01 января 2005 года ситуация с досудебным возвратом застрахованным денег, неправомерно полученных у них в государственных медицинских учреждениях, работающих в ОМС в Санкт-Петербурге кардинально изменилась к лучшему.
Вышеприведенный порядок возмещения гражданам неправомерно полученных у них денежных средств, предусмотренный действующим с 01.03.2004 года в системе ОМС города «Положением о порядке возмещения гражданам неправомерно полученных у них денежных средств» с 01.01.2005 стал неотъемлемой частью договора каждой страховой компании с Территориальным фондом ОМС. Что это означает. А означает это возникновение двух серьезных правовых последствий:
Последствие первое. Страховая медицинская организация отныне уже не имеет право, как то было до 01.01.2005, а обязана действовать в соответствии с вышеприведенной правовой процедурой (процессуальные сроки, последовательность действий, правила оформления документов, правила информирования застрахованного и ТФ ОМС), в противном случае она нарушает свои договорные обязательства перед Территориальным фондом и право застрахованного на досудебное возмещение ему со стороны СМО неправомерно полученных у него средств.
Последствие второе. Если страховая медицинская организация в ответ на обоснованную письменную претензию застрахованного не осуществила установленную данным Положением процедуру возврата денег, гражданин может не только обжаловать эти действия в Территориальный фонд как неправомерные, но и обратиться с иском в суд. Существенно, что требование возврата неправомерно полученных у него в ОМС денежных средств он может в таком иске предъявлять уже не к медицинскому учреждению, где у него неправомерно получили деньги, а к страховой компании, которая эти деньги должна была вернуть застрахованному гражданину, но не выполнила этой обязанности. С учетом того, что страховая компания организация совсем не бедная (минимальный уставный капитал 10 000 000 рублей), практика показывает, что такие дела судом рассматриваются достаточно быстро и в пользу пациента.