Генеральному директору
от ____________________
Паспорт №
Выдан " " _____________
Зарегистрирован по адресу
полис ОМС серия номер
Телефон:
Заявление
о возмещении необоснованно понесенных расходов на оплату медицинской помощи (медицинских услуг), оказанной в системе обязательного медицинского страхования
Прошу возместить мне расходы, понесенные при получении медицинских услуг в медицинском учреждении №____, работающего системе обязательного медицинского страхования в итоговой сумме__________________________________________________________________
Мои денежные затраты возникли при следующих обстоятельствах: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прилагаю на _____ листах документы, подтверждающие получение медицинских услуг в медицинском учреждении № ___, работающего в системе обязательного медицинского страховании и факт оплаты мною суммы, подлежащей возмещению (выписки из медицинской карты, финансовые документы и т.д.):
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________
Настоящим заявлением я подтверждаю (не подтверждаю) свое согласие на истребование в судебном порядке страховой медицинской организацией от лечебно-профилактического учреждения подлежащих возврату в мой адрес денежных средств в части суммы, превышающей размер действовавшего на период оказания медицинской помощи тарифа на медицинские услуги (медицинскую помощь) в обязательном медицинском страховании .
Прошу возвратить мне денежные средства путем (нужное подчеркнуть) наличной выплаты, перевода денег на мой лицевой счет № _________________________________
" "______________ 200 г.