Правила оформления медицинских документов в системе платных услуг точно такие же как и при оказании гражданам услуг бесплатных. Немало проблем у пациентов (и у медицинских учреждений) возникает от неправильного и (или) небрежного оформления медицинских документов. Понятно, что страдает от этого, в первую очередь, пациент.
Для стационарного пациента к документам относятся:
q медицинская карта стационарного больного (хранится в архиве больницы - срок хранения 75 лет);
q выписная справка (выписной эпикриз).
Для амбулаторного пациента это:
q медицинская карта амбулаторного больного (хранится в поликлиническом учреждении);
q - медицинская карта пациента скорой медицинской помощи (хранится на станции СМП);
q справки и направления, выдаваемые лечащим врачом поликлиники;
q справка, оставляемая врачом СМП (им также должны быть оставлены все ампулы от введенных препаратов, кроме ампул наркотических препаратов и атропина);
q сигнальный талон о вызове скорой помощи, направляемый станцией СМП в территориальную поликлинику.
Для пациента жизненно необходимо, чтобы он имел на руках максимальное количество сведений о состоянии своего здоровья и о проведенных ранее вмешательствах. Это существенно влияет на качество обследования и лечения, поскольку позволяет избегать необоснованного порой дублирования исследований, позволяет избегать опасных ситуаций, например аллергических или иных неблагоприятных реакций на вводимые препараты.
Для того, чтобы пациенту дать возможность владеть всей необходимой информацией о осуществляемых (и осуществлявшихся ранее) медицинских вмешательствах, пациент имеет установленные Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (а) право непосредственного знакомства с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья и получения консультации по ней у других специалистов - ч.4. ст. 31 Основ, (б) право получать копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья (там же - ч.4. ст.31). Это означает, что если пациент (представитель) обратится к лечащему врачу, постовой медицинской сестре в период нахождения в стационаре, либо к медрегистратору поликлиники или лечащему врачу, ему обязаны дать для ознакомления медкарту, а администрация любой медицинской организации, где человек получал услуги, обязана по письменному его требованию предоставить ее копию.
Пациенту стоит вежливо настаивать на том, чтобы все рекомендации, консультации, результаты обследований вписывались в медицинские документы, в частности, как уже говорилось выше, факт информирования пациента о том, что данная организация не имеет возможности бесплатно оказать ту или иную услугу. А при отказе дать официальное направление на обследование (лечение) в другую медицинскую организацию - соответствующая запись врача о просьбе пациента и об отказе с мотивировкой такового. По требованию пациента лечащий врач обязан выдать ему необходимую справку с данными из медицинской карты. В медицинской документации в обязательном порядке подлежит отражению факт получения лечащим врачом у пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Если такой записи нет, это означает, что медицинские вмешательства оказывались без согласия пациента. Напомним, что "медицинским вмешательством являются не только хирургические процедуры (как то было до 1993 года), но любое обследование, лечение или иное действие имеющее профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность и выполняемое врачом или иным медицинским работником". При оказании пациенту платных медицинских услуг в период его лечения в государственном медицинском учреждении за счет средств ОМС или бюджета в медицинскую карту должна быть сделана запись с мотивировкой платного режима услуг и факт объяснения пациенту условий и возможностей получения этого вида услуг в бесплатном порядке. Под этим объяснением должна стоять подпись пациента. Юристы рекомендуют: никогда не спешите ставить где-либо свою подпись. Внимательно все прочитайте, подумайте, задайте интересующие Вас вопросы услугодателю, если что-то непонятно или смущает - посоветуйтесь со специалистами (в первую очередь своей страховой компании). Ведь тот договор платных услуг, который Вам дают на подпись, готовил услугодатель, соответственно, в нем он постарался максимально защитить свои интересы. Не стесняйтесь показаться недоверчивым - человек, думающий и читающий перед тем, как что-либо подписать, всегда внушает окружающим большее уважение.