Подготовка к транспортировке

У интубированных больных обеспечивается надежная фиксация эндотрахеальной трубки (предпочтительна назотрахеальная интубация), санируется трахеобронхиальное дерево, для декомпрессии устанавливается зонд в желудок, обеспечивается надежный венозный доступ.

Пациентам с судорожной готовностью или находящимся в состоянии психомоторного возбуждения проводится центральная аналгезия (опиоиды), барбитуровый наркоз или гипноаналгезия (ГОМК), при необходимости - миорелаксация недеполяризующими препаратами.

Больным с нестабильным уровнем систолического АД или неудовлетворительным перфузионным давлением (симптом «белого пятна» больше 3 секунд) вводятся глюкокортикоиды или обеспечивается инфузия вазопрессора. При наличии очага болевой импульсации - аналгезия.

Время, необходимое для подготовки пациента к транспортировке должно быть потрачено таким образом, что бы минимизировать вмешательства во время транспортировки.

Собственно транспортировка

С момента начала эвакуации врач несет полную ответственность за состояние пациента. Хотя интенсивная терапия, проводимая во время транспортировки и в отделении интенсивной терапии имеет общие черты, тем не менее, сама обстановка во время транспортировки способствует возникновению различных непредвиденных ситуаций. Во время транспортировки является очень важным понимание течения болезни и возможное ухудшение состояния в течение транспортного периода, поэтому является совершенно необходимым обеспечение хотя бы минимального мониторинга, который включает в себя контроль пульса, артериального давления, показатели сатурации, длительность симптома «белого пятна».

Кроме того, врач заполняет транспортную карту по следующей схеме:

СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

Фамилия________________________________________________________

Имя____________________________________________________________

Отчество________________________________________________________

Возраст___________Группа крови______________Резус________________

ЭВАКУИРОВАН ИЗ______________________________________________

ДОСТАВЛЕН В__________________________________________________

Дата, время начала транспортировки_________________________________

ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ____________________________________________

ПРИЧИНА ЭВАКУАЦИИ__________________________________________

ОБЪЕМ ПРЕДТРАНСПОРТНОЙ ПОДГОТОВКИ______________________

ВИД ТРАНСПОРТА: вертолет, спецавтомобиль, самолет, прочие (подчеркнуть)

СУММА БАЛЛОВ ПО ШКАЛЕ ТРАНСПОРТНОГО МОНИТОРИНГА_____

Начало транспортировки_____________________________________________

Через 1 час после транспортировки____________________________________

Конец транспортировки______________________________________________

РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Кислород (л/мин)___________________________________________________

ИВЛ (подчеркнуть): ручная, IPPV, CPAP, не требовалась

Интубация (подчеркнуть): НТИ, ОТИ, нет

ОСЛОЖНЕНИЯ (указать)___________________________________________

ПРЕПАРАТЫ, ВВОДИМЫЕ ВО ВРМЯ ТРАНСПОРТИРОВКИ (доза, время):

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

Дата, время окончания транспортировки________________________________

Больного доставил (Ф.И.О., подпись)___________________________________

Больного принял (Ф.И.О., подпись)____________________________________

Отделение, в которое доставлен больной (№)____________________________

 

Особенности транспортировки детей с различной патологией

Судороги

Лечение судорог в течение транспортировки отличается от их лечения в стационаре. Первоначально требуется наладить постоянную подачу кислорода и обеспечить проходимость дыхательных путей. Как только эти проблемы будут решены, бригада может приступать непосредственно к лечению судорог. Терапия может быть условно разделена на два этапа, которые должны выполняться одновременно. Необходимо попытаться определить возможную причину судорог с одновременным началом противосудорожной терапии. Достаточная оксигенация позволит устранить ацидоз как возможную причину судорог. Гипогликемия может быть идентифицирована простой пробой крови из пальца. Более совершенная аппаратура позволяют выявить гипонатриемию и другие нарушения электролитного баланса. Если причина судорог установлена, немедленно начинают специфическую терапию. В многих случаях лучше немедленно начать неспецифическую противосудорожную терапию. Обычно препаратом выбора являются бензоддиазепины. Альтернативным средством является мидазолам (дормикум). Противосудорожные средства необходимо вводить внутривенно, но при отсутствии венозного доступа их можно вводить в прямую кишку, внутримышечно или внутрикостно. Наконец, как последний способ можно использовать эндотрахеальное введение через интубационную трубку. Если начальная доза бензодиазепинов неэффективна, с интервалом в 10 минут ее можно ввести двукратно. Поскольку вводится суммарная большая доза бензодиазепинов, возрастает риск угнетения дыхания, поэтому транспортная команда должна быть готова начать вспомогательную или ИВЛ. Если введение бензодиазепинов неэффективно, можно ввести препараты второго выбора: фенитоин, фосфенитоин, фенобарбитал. Фенитоин меньше угнетает дыхание и в то же время является достоточно недорогим и эффективным препаратом. К сожалению, фенитоин может вводиться не быстрее, чем 1 мг/кг в минуту без риска брадикардии. Фосфенитоин так же незначительно угнетает дыхание, но менее токсичен, чем фенитоин и к тому же может вводиться внутримышечно. Этот препарат, однако, более дорогой, чем фенитоин. Фенобарбитал действует синергично с бензодиазепинами, а кроме того может вызвать серьезное угнетение дыхания. Фенобарбитал имеет свойства кардиодепрессанта, что исключает его применение у детей с гиповолемией, шоком, другими состояниями, сопровождающиеся значительным ухудшением микроциркуляции. Использование фенобарбитала сделает невозможной оценку неврологического статуса пациента в динамике. Если планируется использовать этот препарат, транспортная команда должна обеспечить надежный венозный доступ с возможной инфузией вазопрессоров, ввести желудочный зонд и быть готовой к замещению функции внешнего дыхания. Когда средства первого и второго выбора не оказывают должного эффекта, выполняется интубация трахеи и налаживается постоянная внутривенная инфузия мидазолама или барбитуратов. Если на фоне проводимой терапии судороги сохраняются, вводят недеполяризующие мышечные релаксанты, которые будут обеспечивать адекватную вентиляцию и газообмен в течении всего периода транспортировки.

Острая кардиальная недостаточность

Решение о транспортировке таких пациентов должно быть тщательно обдуманным и взвешенным. Необходимо сопоставить эффективность проводимой в дороге терапии и риск оставления на месте. Транспортировка является нежелательной, если она не сможет улучшить прогноз для жизни. Исключением является ситуация, когда в специализированном лечебном учреждении имеется специальная аппаратура, например аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации. Важно признать, перемещение пациента с продолжающейся сердечно-легочной реанимацией может быть опасно как для транспортной бригады, так и для родственников больного, которые будут надеятся на благоприятный исход. Вообще, транспортировка пациента после проведения сердечно-легочной реанимации может быть предпринята только после стабилизации состояния.

Шок

Транспортировка пациента с артериальной гипотензией и гиповолемией должна быть хорошо подготовленной. Принципы интенсивной терапии шока не отличаются от общепринятых в стационаре, но могут возникнуть проблемы с обеспечением надежного венозного доступа, а также достаточным запасом инфузионных растворов. Все транспортируемые пациенты должны иметь по крайней мере доступ к одной центральной вене. Адекватный объем инфузии должен быть обеспечен введением изотонического раствора хлорида натрия, препаратами гидроксиэтилкрахмала и другими коллоидами, а так же препаратами крови. При необходимости должна быть налажена инфузия вазопрессоров. Оценка состояния пациента должна включать уровень сознания, симптом «белого пятна», цвет кожи, диурез, кислотно-основное состояние и показатели гемодинамики. Это поможет гарантировать адекватную оценку пациента и продолжить соответствующую терапию.

Травма

Травма относится к разряду тех ситуаций, где фактор времени играет решающее значение. Поэтому все действия по спасению пациента должны проводиться с его строгим учетом. При этом главной задачей с одной стороны является профилактика развития гиповолемии, гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, а с другой- скорейшая доставка пострадавшего в медицинский центр.

Адекватная оценка состояния, иммобилизация шейного отдела позвоночного столба и проведение комплекса интенсивной терапии в течение транспортировки обязательны. Уведомление медицинского центра относительно транспортировки пострадавшего пациента с потенциальным хирургическим повреждением позволит подготовить экстренную операционную с запасом всего необходимого, и, в конечном счете приведет к улучшению результатов лечения и повышению выживаемости. В комплекс интенсивной терапии пострадавшим детям в течение транспортировки, кроме аналгезии обязательно должны входить седативные препараты.Эти дети могут быть разделен на три категории: первый - дети с повышенной потребностью в седативных препаратах, например, пациентам с переломом бедренной кости. Вторая категория включает детей с повреждением органов грудной клетки, тяжесть которого потребовала интубации и дренирования плевральной полости. Третья категория включает детей, получивших множественные переломы, так как во время транспортировки боль и беспокойства значительно усилятся. При необходимости введения больших доз наркотичсеских анальгетиков и седативных препаратов пациента переводят на ИВЛ.

 

Особенности транспортировки новорожденных высокого риска

Доказано, что транспортировка представляет фактор риска развития неврологических осложнений. Если речь идет о транспортировке новорожденного высокого риска, то основным вопросом, который должен являться причиной для размышлений, является профилактика неврологических осложнений. При осуществлении транспортировки по земле необходима специализированная машина скорой помощи, позволяющая проводить интенсивную терапию и мониторинг. Что касается машины скорой помощи, то до последних лет ребенок рассматривался больше с точки зрения занимаемого пространстава, чем его значимости и лишь в последние годы был налажен выпуск машин, отвечающих современным требованиям. (в нашей стране такие машины выпускаятся на базе автомобиля «ГАЗЕЛЬ» и оснащаются трансплортным кувезом со встроенным респиратором). Необходимо, что бы такая машина обеспечивала достаточное пространство и установки, позволяющие медицинскому персоналу производить процедуры и гарантирующие нормальную работу установленного оборудования. Ниже перечислены основные факторы риска, которые моргут быть снижены при рациональной транпортировке:

Гипотермия: с тем, что бы избежать церебральных нарушений различной этиологии, необходимо оснащение машины скорой помощи инкубатором

Перекрестные инфекции: с целью профилактики менингоэнцефалита с последущем развитием неврологического дефицита необходимо оснащение автомобиля бактериальными фильтрами, сама машина должна легко дезинфицироваться, а все матиериалы должны быть только разовыми. Кроме того, необходимо проинструктировать персонал.

Гипероксия: что бы избежать развития пери- и инитравентрикулярных гематом, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии и легочных кровотечений нужно использовать мониторы, пульсоксиметр.

Для профилактики апноэ используется мониторинг дыхания, фармакологическая и вентиляционная поддержка.

Для профилактики развития гипогликемии используется глюкозометрия и фармакологическая терапия.

Исходя из перечисленных выше факторов формируются требования к оборудованию, предназначенному для транспортировки.

Неонатальная машина скорой помощи должна иметь следующие характеристики:

1)санитарный салон: кондиционированный воздух, приточно-вытяжная вентиляция; термо- и акустическая изоляция; перегородка между кабиной и санитарным салоном; достаточная для работы стоя высота; 2 поста для инкубаторов, каждое оболрудованно источником кислорода/сжатого воздуха для подключения инкубатора, 3 электророзетки и 1 лампа; горячая вода; белая внутренняя окраска стен; места для возможного оборудования для мониторирования и терапии, не связанные с инкубатором с соответствующими источниками энергии и газов; шкафчик для принадлежностей; место для реанимационной сумки;

2) автомобиль: длинная база (более 3 м); колеса диаметром не менее 60 см; мотогенератор; направляющие или трап для погрузки транспортного инкубатора; соответствующие подвески (желательно гидропневматические)

3) рекомендуемые дополнения: зона фильтра; электрическая установка на 220 В переменного тока, холодильник, лабораторные инструменты; кондиционер в кабине водителя; автоматическая коробка передач;

Неонатальный вертолет скорой помощи должен иметь следующие характеристики: пониженный уровень вибрации и шума; 12 В постоянного тока и источники газа, подходящие для подключения инкубатора; достаточное внутреннее пространство для размещения инкубатора с тележкой и двух ассистентов помимо пилота. Все перечисленное выше является перечнем технических требований, который должен непременно соблюдаться для выполнения правильной активной транспортировки с целью снижения неврологических осложнений. Мы должны также принять во внимание проблему организации транспортировки, которая должна включать наличие оборудованного центра для новорожденных, имеющий машину скорой помощи для новорожденных с соматической патологией и вертолет скорой помощи для новорожденных с хирургической патологией.

Проблемы подготовки персонала и дополнительное образование

При отборе персонала и планирования обучения должна быть учтена специализация бригады. Например, в бригаду, специализирующуюся по транспортировке новорожденных, должны быть включены врачи с опытом оказания помощи новорожденным. Эти члены команды более легко приспособятся к своей новой роли. Команды, ставящие своей задачей транспортировку детей всех возрастов должны включать в свой состав врачей с соответствующим опытом. При необходимости, такие команды должны посвятить значительное время медицинскому универсальному тренингу сотрудников. Независимо от уровня общей медицинской подготовки получение необходимых знаний и навыков по транспортной медицине является обязательным.

Сердцем наиболее подготовленных педиатрических транспортных бригад являются опытные, высококвалифицированные медицинские сестры. Эти медсестры обычно владеют необходимыми манипуляциями, включая восстановление проходимости дыхательных путей, обеспечение венозного доступа, проведение реанимационного пособия, обладают достаточным уровнем знаний по критическим состояниям и могут при необходимости самостоятельно оказать помощь тяжело больным детям. Транспортная медсестра должна знать основы высотной физиологии, а также мероприятия по обеспечению безопасности пациента. Состав транспортной команды изменяется в зависимости от конкретных обстоятельств и уровня требуемой помощи. Идеальный состав команды - тот, который обеспечивает необходимый уровень помощи и безопасности для конкретного пациента. В дополнение к персоналу, в состав транспортной команды обычно включают водителей или пилотов.

Подготовка квалифицированной транспортной бригады требует повышения уровня знаний по смежным дисциплинам (неврология, травматология, педиатрия, неонатология) и включает в себя теоретическую подготовку и практические навыки. К сожалению, приобретение навыка - только начало. Редко используемые навыки быстро забываются, так что процесс тренировки необходимых навыков должен быть непрерывным. Кроме того, как и во всех областях медицинской практики, знания в транспортной медицине постоянно изменяются, делая необходимым постоянное совершенствование уровня образования.

Система повышения квалификации состоит из трех частей. Первый компонент – восстановление и обновление основных теоретических и практических навыков. Это может быть посещения операционных, работа на тренажерах, а также постановка лабораторных опытов на животных. Конечным результатом должно быть надежное овладение такими важными, но нечасто используемыми манипуляциями как крикотиреотомия, трахеостомия, дренирование плевральной полости, а так же владение в совершенстве мотодами сердечно-легочной реанимации. Второй компонент продолжения образования включает лекции, знакомство с новым медицинским оборудованием, техникой, средствами связи, демонстрацией необычных или трудных пациентов. Заключительный компонент эффективной программы образования – совместная работа транспортной службы и узких специалистов, обязательного участвия врачей транспортной бригады в научных и патолого-анатомических конференциях. Важно сосредоточиться на путях совершенствования помощи и минимизировать риск подобных событий в будущем.

Обобщая все вышесказанное следует отметить, что проблема транспортировки детей и новорожденных, находящихся в критическом состоянии сложна, многогранна и далека от своего окончательного решения даже в экономически благополучных странах. В нашей стране эта проблема только начинает разрабатываться и приобретать государственное значение.

Литература:

1. Интенсивная терапия в педиатрии в 2 томах под ред. Дж. П. Моррея, М, Медицина, том 2, с.267-280
2. Педиатрия, №4 1995г, с.101-102
3. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии, 5 выпуск под ред. Э.В. Недашковского, с. 259-266.
4. Rodenberg H, Blumen IJ, editors: Air Medical Physician Handbook. Air

Medical Physician Association, Salt Lake City 1994.

1. Section of Transport Medicine: Guidelines for air and ground transport of

neonatal and pediatric patients, 2ndedition: Transport Medicine Section of

Аmerican Academy of Pediatrics, 1999.

1. Woodward GA: Responsibilities of the Receiving Hospital, in Pediatric

Transport Medicine, McCloskey K, Orr R, eds. Mosby, St. Louis 1995:41-49.

1. Textbook ofPediatric Emergency Medicine, Fourth Edition,edited by G. R.

Fleisher and S. Ludwig.Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia ® 2000.

1. Emerg Care 1995 11 243 248 DonnellyJA Smith E- Hope AT Alexander RJT

An assessment of portable carbon dioxide monitors during interhospital transfer

Anaesthesia 1995,

1. 0 703-705 Edge WE Kanter RK Weigle CGM, Walsh RF Reduction of morbidity in interhospital transport by specialized pediatnc staff Cnt Care Med 1994