ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ АРТРИТ
Туберкулезный артрит ВНЧС развивается в виде:
· бактериально - метастатического процесса, при котором микробактерии туберкулеза попадают в синовиальную оболочку гематогенным путем из первичного очага в легком, кишечнике и т.д.;
· реактивного – при отсутствии специфической инфекции в полости сустава (туберальный артрит Понсе):
· костно-суставного, при котором туберкулезный процесс в суставе – продолжение туберкулезного остеомиелита суставной головки.
Течение туберкулезного процесса в суставах длительное, вялое. Сопровождается умеренными локальными болями, ограничением функции сустава. Возможно развитие абсцессов с образованием свищей на коже лица и наружного слухового прохода.
Рентгенологические признаки:
· очаговый или диффузный остеопороз суставной головки,
· разрушение кортикальных замыкающих пластинок,
· сужение суставной щели,
· развитие фиброзных спаек в суставе.
Отличительной особенностью туберкулезного поражения является наличие слабой периостальной реакции на фоне резорбции суставных поверхностей.
Диагностика. Окончательное доказательство туберкулезного процесса в суставе – обнаружение микобактерий туберкулеза в суставной жидкости или характерных туберкулезных гранулем в синовиальной оболочке. Другие данные, такие как эпидемиологический анамнез, положительные туберкулиновые пробы Манту подтверждают лишь зараженность туберкулезом.
Лечение.
Должно быть комплексным и включать консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение проводится в специализированных фтизиоортопедических стационарах. На время проведения химиотерапии и других методов консервативного лечения больным показана иммобилизация нижней челюсти с разгрузкой сустава с последующим комплексом лечебной физкультуры, лечебным массажем лица и шеи.
Хирургическое лечение:
· радикально-профилактические операции (хирургическая обработка очага и ее тщательный кюретаж);
· радикально-восстановительные операции (удаление внутрисуставных тканей пораженных туберкулезным процессом с замещением дефекта с помощью аллопластики или эндопротезов).
Оперативное лечение проводится челюстно-лицевыми хирургами, а сроки и возможности проведения их в условиях челюстно-лицевых стационарах определяются совместно с фтизиатрами.
АКТИНОМИКОТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Актиномикотический артрит с первичным вовлечением суставной капсулы является продолжением специфического процесса околосуставных мягких тканей, расположенных в околоушно-жевательной области.
Клиника соответствует вялотекущему процессу с наличием первичных плотных, длительно развивающихся инфильтратов, синюшности кожных покровов, контрактуры жевательных мышц, периодическим обострением процесса с образованием свищей с «пышными» грануляциями, при абсцедировании характерен крошковатый гной. При ликвидации патологического процесса развивается тугоподвижность в суставе за счет рубцевания капсулы.
Рентгенологические признаки появляются через 4-6 недель от начала заболевания. Наиболее характерный признак – формирование костной полости из несколько сливающихся очагов деструкции, с неровными, но довольно четкими контурами. Обширная периостальная реакция создает утолщение пораженного участка кости. Полость ограничивается массивным склеротическим валом. Вовлеченная в процесс суставная головка деформируется, имеются признаки ограничения функции сустава.
Диагностика затруднена. Для подтверждения диагноза необходимо получить друзы актиномицетов из суставной жидкости или в биопсийном материале из суставной капсулы.
Лечение должно быть комбинированным и включать в себя консервативные и хирургические методы. Основная цель консервативного лечения заключается в повышении специфической и неспецифической резистентности макроорганизма. Хирургическое лечение заключается в выскабливании костных очагов и длительное заполнение их марлевыми йодоформными дренажами. При стойкой утрате функции нижней челюсти за счет развития фиброзного анкилоза показаны резекция суставной головки, эндопротезирование и артропластика.
АРТРОПАТИИ
Признаки воспалительных или дегенеративно-дистрофических процессов, в том числе ВНЧС, могут быть обнаружены при многих болезнях, не относящихся к ревматическим. Суставной синдром в таких случаях рассматривается как вторичный. К артропатиям относят болезни суставов при аллергических состояниях; метаболических нарушениях; эндокринных заболеваниях; поражениях нервной системы; болезнях крови; при злокачественных опухолях; профессиональных заболеваниях; болезни Бека; гиповитаминозе С.
Патологические проявления в суставах, связанные с перечисленными заболеваниями, характеризуются эфемерным течением, асимметричностью. Течение суставного процесса полностью зависит от успешной терапии основного заболевания.
ОСТЕОАРТРОЗЫ
Остеоартрозы – дегенеративно-деструктивные заболевания суставов с первичным поражением суставного хряща, с последующей пролиферацией подлежащей костной ткани.
Дегенерация суставного хряща при остеоартрозе происходит вследствие 2-х причин: чрезмерная механическая и функциональная перегрузка здорового хряща (превышающая физиологическую) и снижение резистентности суставного хряща к обычной физиологической нагрузке.
Этиологические факторы остеоартроза можно подразделить на местные и общие.
Местные факторы.
1. Длительно существующее нарушение окклюзии, при котором происходит приспособительное смещение суставной головки и появление повышенной нагрузки на определенную зону суставной впадины и суставной головки. Причиной патологической окклюзии в данном случае могут быть: изменение прикуса за счет патологической стираемости зубов, потеря группы зубов, дефекты ортопедического лечения, неправильное, одностороннее жевание.
2. Травма сустава (ушиб, вывих, перелом);
3. Перенесенные артриты;
4. Гипермобильность суставных головок при привычных вывихах;
5. Вредные привычки – чрезмерное открывание рта при зевании, проведение резких движений нижней челюстью, вызывающих щелканье;
6. Стойкая контрактура жевательных мышц.
Общие факторы:
· нарушение метаболизма;
· эндокринные заболевания;
· отягощенная наследственность;
· нарушение местного и общего кровообращения;
· врожденная несостоятельность хрящевой ткани;
· патология ЦНС и периферических нервов, преимущественно с гипертонусом мышц.
Различают:
1. Первичные и вторичные остеоартрозы. Первичными считаются те, которые развиваются в ранее не измененном хряще на фоне чрезмерной механической нагрузки на сустав. Вторичные остеоартрозы развиваются в предварительно измененном хряще после ранее перенесенных артритов, травматических повреждений сустава.
2. Склерозирующие и деформирующие остеоартрозы.
При склерозирующих артрозах отмечается склероз в поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующих артрозах происходит деформация кости, которая часто сопровождается образованием на головке нижней челюсти костных разрастаний в виде шипов (экзостозы и остеофиты).
Клиническая картина. Заболевание начинается незаметно, протекает с медленным прогрессированием, вяло, без значительного нарушения функции. Первый симптом, заставивший пациента обратиться к врачу – хруст, щелканье в суставе. Периодически возникает боль. Отмечается механический характер боли, интенсивность которой усиливается к концу дня. Утром больной чувствует заметное улучшение. Типичны стартовые боли, возникающей при первых движениях нижней челюсти, затем сустав, как бы, разрабатывается. Отмечается чувство усталости жевательных мышц и боль в височной области при приеме твердой пищи. При наличии суставной мышцы или остеофитов возможны симптомы блокады сустава с появлением резкой боли, которая спустя несколько минут исчезает и дальнейшее жевание становится безболезненным. При внешнем осмотре изменения контуров лица нет. При отсутствии синовита пальпация суставной головки безболезненна. При осмотре полости рта выявляется один из факторов патологической окклюзии. Движения нижней челюсти могут быть в полном объеме или слегка ограничены. При открывании рта нижняя челюсть совершает S-образные движения. При аускультации сустава определяется крепитация или хруст не только при открывании рта, но и при любых других движениях нижней челюсти. При развитии вторичного синовита (в период обострения) определяются признаки, характерные для артрита. Боль в суставе усиливается и становится постоянной, появляется локальная припухлость тканей, гиперемия кожи. Нарушается функция нижней челюсти. Явления синовита иногда называют артрозо-артритом.
Рентгенологические изменения.
При склерозирующем остеоартрозе преобладает сужение суставной щели, склероз замыкательных пластинок, незначительная деформация суставной головки.
При деформирующем артрозе определяется резкая деформация суставной головки и бугорка за счет краевых костных разрастаний, остеофитов, гиперостозов.
Лечение.
1. Устранение патологической окклюзии. Пациенты с вторичной адентией должны получить внеочередное протезирование по медицинским показаниям.
2. Диспансеризация у челюстно-лицевого хирурга в поликлинике по месту жительства. Курсы лечения необходимо проводить 2 раза в год (весной и осенью) с целью предотвращения дальнейшего развития болезни, уменьшения болевого синдрома и предупреждения вторичных синовитов.
3. Использование хондропротекторов (румалон, артепарон, структум), улучшающих обменные процессы в хряще.
4. Использование биогенных стимуляторов как в сочетании с хондропротекторами, так и заменяя их. Из препаратов этой группы назначают гумизоль, бешафит, торфот, ФиБС, алое и др.
В комплексную терапию целесообразно включать курсы витаминов А, Е,С, В, а так же рибоксин, АТФ.
5. Физиотерапевтическое лечение (озокеритные, парафиновые, грязе-вые аппликации; электрофорез с ронидазой; ультразвук; лазерная терапия; магнитотерапия). При синовитах необходимо назначить фонофорез с гидрокортизоном.
6. Вне стадии обострения в кожу околосуставной области втирают мази, содержащие змеиный или пчелиный яд: вирапин, випротокс, финалгон. Применяют повязки с медицинской желчью.
7. Ограничение функции нижней челюсти, особенно при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов, которые дают быстрый обезболивающий эффект и не позволяют перегружать больной сустав. Лучший вариант фиксации нижней челюсти – лигатурное связывание с разгрузочными пелотами на 7-10 дней.