ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

ГЛАВА I.

 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

 

У 80 % больных, пользующихся зубными протезами, нет хорошей опоры для их фиксации в полости рта.

Задача хирургической подготовки полости рта к протезированию - создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов.

Причины отсутствия опоры для фиксации протезов в полости рта:

1. Атрофия альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов.

2. Травма при удалении зуба и частая потеря одной из стенок альвеолы.

3. Прогрессирование атрофии в связи с системными заболеваниями и инволютивными процессами (остеопороз костей в климактерическом и постклимактерическом периодах).

4. Прогрессирование атрофии вследствие ношения протезов, особенно при их плохой фиксации.

5. Атрофия альвеолярного отростка при заболеваниях маргинального периодонта.

6. Диспропорция альвеолярных отростков при атрофических процессах челюстей.

7. Индивидуальные анатомические особенности челюстей (выраженность торуса, аномалии прикуса).

8. Снижение сводов преддверия полости рта, выраженности уздечек губ и языка, слизистых и мышечных тяжей вследствие атрофии альвеолярных отростков.

9. Рубцовые изменения слизистой после удаления зубов, ношения протезов, травм и операций.

Подготовка больного к предпротезной хирургии полости рта.

1. Направление от врача-ортопеда.

2. Психологическая готовность больного пользоваться протезами, особенно съемными, а также к хирургическим вмешательствам по этому поводу.

3. Проведение общего обследования и определение отсутствия общих противопоказаний к оперативным вмешательствам.

4. Тщательное обследование полости рта (оценка изменений мягких тканей и костных образований, препятствующих протезированию).

5. Оценка моделей челюстей и рентгенологическое обследование

Выделяют:

· Операции на костных тканях челюстей.

· Операции на мягких тканях (слизистая полости рта, мышечные пучки, надкостница)

· Операции на периферических ветвях тройничного нерва.

· Поднятие дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), носа.

Операции на костных тканях челюстей.

1. Альвеолопластика.

Показания: Обнаружение деформации альвеолярного отростка во время обработки послеоперационной раны после удаления одного или нескольких зубов.

Техника операции:

1. Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута для обнажения пораженного участка кости.

2. Устранение деформации по наружной, внутренней поверхности альвеолярной дуги при помощи костных кусачек, костного напильника, бора или фрезы.

3. Укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение

швов.

 

2. Внутриперегородочная альвеолопластика.

Показания: Выступающая межальвеолярная перегородка, смещение латеральной пластинки альвеолярного отростка, обнаруженные во время операции удаления зуба.

Техника операции. Производится удаление выступающей или неадекватной межальвеолярной перегородки и репозиция латеральной пластинки альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти сильным давлением пальца.

3. Уменьшение и коррекция неровной поверхности кости альвеоляр-ного отростка верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти.

Показания: Бугристость кости, препятствующая нормальному протезированию, которая обусловлена выступами кости, а также излишком, гипертрофией покрывающих его мягких тканей.

Техника операции.

1. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, обнажают с обеих сторон альвеолярный отросток или альвеолярную часть челюсти.

2. Участки выступов, неровностей и других деформаций кости удаляют костными кусачками, борами, фрезами.

3. При излишке мягких тканей их иссекают, рану зашивают узловатыми кетгутовыми швами или швами из полиамидной нити.

При операции на верхней челюсти надо учитывать границы верхнечелюстного синуса во избежание повреждения ее дна. На нижней челюсти – следует обратить внимание на расположение подбородочного отверстия и выходящий из него сосудисто-нервный пучок.

 

4. Удаление экзостозов на верхней и нижней челюстях.

Показания: наличие выраженных экзостозов в области верхней и нижней челюстей, способствующих балансировке протезов и травматизации слизистой.

Техника операции.

1. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге или дополняют его вертикальными разрезами, откидывая лоскут углообразной, или трапециевидной формы.

2. Обнажают каждый участок деформированной кости.

3. Экзостозы удаляют костными кусачками или иногда сбивают долотом при помощи молотка. Сглаживают поверхность кости бором, фрезой.

4. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатым или непрерывным швом.

 

5. Резекция участка альвеолярного отростка верхней челюсти, аль-веолярной части нижней челюсти

Показания: Избыток тканей, деформации кости, отсутствие места для зубов-антагонистов.

Техника операции:

1. На моделях определяют необходимый объем резекции кости.

2. Оценивают рентгенологически расположение носовой, верхнечелюстной полостей во избежание их повреждений при операции.

3. Проводят линейный разрез по альвеолярной дуге, затем дополнительно делают вертикальные разрезы, отсепаровывая углообразный или трапециевидный лоскуты.

4. Избыток альвеолярной части удаляют костными кусачками, долотом, а также борами, фрезами, позволяющими сгладить поверхность кости. В соответствии с необходимыми для протезирования окклюзионными плоскостями альвеолярных дуг оперируемому участку придают нужную форму.

5. Избыток мягких тканей удаляют с таким расчетом, чтобы края раны сближались без натяжения.

6. Удаление экзостозов в области небного валика твердого неба.

Показания: экзостозы торуса – небного валика, деформирующие небный свод.

Техника операции.

1. Проводят разрезы по средней линии неба с послабляющими разрезами под углом 30-45 градусов в переднем и дистальном концах.

2. В стороны отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, берут его по краям на лигатуры, обнажая основание костного выступа.
Костный выступ удаляют при помощи долота и молотка, бором или фрезой.

3. Сглаживают поверхность кости, и слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, прижимая пальцем к поверхности кости мягкие ткани.

4. Иссекают избыток мягких тканей и на рану без натяжения ее краев накладывают узловатые швы.

 

7. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии.

Показания:

· острый гребень челюстно-подъязычной линии,

· изъязвление тонкой слизистой оболочки, покрывающей гребень челюстно-подъязычной линии,

· препятствие при фиксации ортопедической конструкции в связи с прикрепляющимися в этой области мышечными волокнами.

Техника операции:

1. Проводят линейные разрезы по вершине гребня с обеих сторон на уровне премоляров, отслаивают слизистую оболочку и надкостницу. Разрез и отодвигание мягких тканей производят так, чтобы не повредить язычный нерв.

2. Отсекают прикрепляющуюся мышцу в месте выпячивания или острой поверхности линии, оставляя в среднем отделе часть мышц, фасцию. Костными кусачками, бором и зубным надшпилем снимают выступающую часть гребня, сглаживают кость.

3. Желательно протез или шину надеть сразу после зашивания раны узловатыми швами и в соответствии с необходимым снижением дна полости рта увеличить его оральный край.

 

8.Уменьшение подбородочного бугорка и подбородочного выступа.

Показания: Наличие выступающего подбородочного бугорка или выступа, являющегося препятствием для адекватной фиксации зубного протеза при атрофии нижней челюсти.

Техника операции:

1. Проводят разрез по альвеолярной дуге на уровне резцов.

2. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут с язычной стороны, отсекают подбородочно-язычную мышцу, и обнаженный участок подбородочного бугорка или выступа осторожно удаляют долотом или костными кусачками, а бором сглаживают поверхность кости.

3. Мышцу подшивают или оставляют без фиксации так, чтобы дно полости рта было снижено.

 

 

9. Удаление нижнечелюстного валика.

Показания: Наличие выступающих валиков на нижней челюсти, располагающихся на внутренней поверхности кости соответственно малым коренным зубам. Чаще увеличены торусы с обеих сторон.

Техника операции:

1. Проводится разрез по гребню альвеолярной части длиной 1-1,5 см с обеих сторон челюсти на уровне премоляров.

2. Осторожно отслаивают слизистую оболочку с надкостницей, так как они часто очень тонкие.

3. Бором делают желобок у верхней части торуса, который потом удаляют при помощи долота и молотка.

4. Сглаживают кость и, уложив слизистую оболочку и надкостницу, проводят по их поверхности пальцем, оценивая результат.

5. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

6. На язычную поверхность на месте операции и подъязычную область накладывают марлевый тампон, пропитанный йодоформной жидкостью, маслом облепихи, шиповника на 12-24 часов.

10. Хирургические вмешательства при оставлении корней зубов в альвеолах.

Показания: профилактика атрофии челюстей и сохранение оптимальных условий для протезирования

Техника операции:

· Проводится тщательное клинико-рентгенологическое обследование, хорошо запломбированные зубы и корни спиливают до поверхности кости так, чтобы глубина кармана у десневого края была не более 3 мм.

· При наличии более глубокого кармана и гипертрофии десны производят гингивэктомию.

· Мобилизуя ткани, корни закрывают лоскутом слизистой оболочки и надкостницы и зашивают наглухо.

11. Операция создания высокой и широкой альвеолярной дуги.

Показания:

· достаточная высота и недостаточная ширина альвеолярной дуги,

· наличие острого края в области альвеолярной дуги,

· полное отсутствие дуги до основания челюсти вследствие значительной резорбции последней.

Чаще используют костную пластику аутокостью или гребешком подвздошной кости, а также гидроксилаппатитом и комбинируют их.

 

12. Наращивание нижней челюсти.

Использование трансплантата из ауторебра.

1. Заготавливается два фрагмента ауторебра длиной по 15 см. 2. Один укладывают на поверхность кости с придачей ему формы зубной дуги;… 3. Трансплантат фиксируют к основанию челюсти окружающими швами проволокой.

Использование гидроксилапатита.

1. Проводят симметричные разрезы слизистой оболочке на дуге соответственно клыку или первому премоляру до кости. 2. Создают поднадкостничный тоннель до ветви челюсти, который заполняют… 3. Раны зашивают узловатыми швами.

Операции на мягких тканях полости рта.

1.Уменьшение бугристости слизистой оболочки и надкостницы, покрывающей альвеолярный отросток верхней челюсти и альвеолярную часть нижней челюсти.

Техника операции:

1. Производят эллипсообразные сходящиеся разрезы, окаймляющие патологический участок.

2. Мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты с вестибулярной и оральной сторон до соприкосновения без натяжения.

3. Рану зашивают узловатыми или непрерывными швами.

 

2. Уменьшение тканей ретромолярной области.

В ретромолярной области избыток тканей обычно связан с ее гипертрофией.

Техника операции:

1. Производят элипсообразные разрезы.

2. Истончают ткани по краям дефекта.

3. Рану ушивают узловатыми или непрерывными швами.

3. Удаление избытка мягкой ткани в дистальном отделе неба.

Избыток ткани в дистальной части небного свода обусловливает сужение его и создает трудности при протезировании.

Техника операции:

1. Избыток мягких тканей иссекается острым тонким скальпелем по касательной поверхности на глубину слизистой и подслизистого слоя.

2. Края раны сближают, накладывают швы.

3. На раневую поверхность надевают защитную пластинку.

Осложнения: рекомендуется неглубокое иссечение тканей, так как возможно повреждение передней небной артерии, петель крыловидного венозного сплетения.

 

4. Удаление избытка мягких тканей альвеолярной дуги.

При атрофии кости, ношении неадекватно фиксирующихся зубных протезов создается избыток мягких тканей, не имеющих костной опоры. Удаление ткани производят двумя параллельными сходящимися на концах разрезами до надкостницы по ходу альвеолярной дуги, а рану зашивают обычным методом.

 

5. Удаление избытка воспалительно-измененной ткани.

· Избыток воспалительно-измененной ткани образуются при ношении плохо фиксируемых зубных протезов, их неадекватности.

· Наиболее простым методом является электрокоагуляция или лазерное иссечение с последующим заживлением раны вторичным натяжением под тампоном.

· При значительных размерах участка избыточной воспаленной ткани проводят обычное иссечение до надкостницы с ушиванием раны узловатым или непрерывным швом.

 

6. Операции при укороченной уздечке языка.

Для удлинения уздечки языка проводят срединный разрез через уздечку, образуют два треугольных лоскута, которые взаимно перемещают и фиксируют тонким кетгутом или синтетической нитью. При операции необходимо помнить о расположении подъязычных сосочков во избежание их травмирования.

При значительном укорочении уздечки языка более целесообразно проведение операции путем горизонтального рассечения уздечки.

7. Иссечение уздечки губы (френэктомия губы), устранение рубцовых мышечных тяжей преддверия рта.

При укороченной уздечке верхней и нижней губ создаются трудности фиксации зубных протезов.

Методы операций:

§ Иссечение уздечки - при прикреплении уздечки губы к альвеолярной дуге широким основанием. Слизистая оболочка подшивается к периосту, желательно на всю глубину десневой борозды. Образовавшуюся рану ушивают по всей длине вместе с надкостницей.

§ Пластика встречными треугольными лоскутами используется для удлинения уздечки губы.

 

8. Пластика преддверия полости рта с использованием транс-плантатов.

Показания:

· недостаточная глубина преддверия полости рта для адекватной фиксации зубного протеза;

· недостаток слизистой оболочки на верхней губе;

· если проведение пластики подслизистой тканью может привести к укорочению губы.

Техника операции:

1. Производится разрез в области преддверия полости рта, отсепаровывается слизисто-надкостничный лоскут.

2. В сформированную рану помещают свободный расщепленный кожный трансплантат.

3. Для создания условий приживления трансплантата используются шины или ранее изготовленные протезы.

Другие операции

 

1.Перемещение нижнеальвеолярного нерва.

Показания:

· значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, находится в области зубной дуги;

· недостаток места для введения имплантата.

Техника операции:

1. Проводят разрез длиной 4 см по альвеолярной дуге, а иногда в переднем отделе – вертикальный.

2. Откидывают углообразной формы слизисто-надкостничный лоскут. Отсепаровывают сосудисто-нервный пучок.

3. При удалении кости в вертикальном направлении нерв смещают вниз и укладывают в созданную борозду.

4. Нерв прикрывают удаленной кортикальной пластинкой кости или биоматериалами.

 

2. Увеличение высоты альвеолярного отростка в области проекции

нижней стенки верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг), дна носа.

Показания: использование имплантатов при незначительной высоте альвеолярного отростка в области проекции нижней стенки верхнечелюстной пазухи, дна носа.

Техника операции:

1. Производится разрез по переходной складке в области верхней челюсти.

2. Отслаивается слизисто-надкостничный лоскут в области клыковой ямки. Производится остеотомия передней стенки пазухи.

3. Отслаивается слизистая оболочка пазухи в области нижней стенки.

4. Между отслоенной слизистой оболочкой и нижней стенкой пазухи вводится препарат, способствующий формированию костной ткани (гидроксиапатит, мембраны, аутокость).

5. Рана ушивается.

 

 

ГЛАВА II.

ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА.

  Классификация заболеваний нервной системы лица. Классификация В.Е.Гречко (1980), основана на анатомо-функциональном принципе. Согласно этой классификации все…

Классификация заболеваний нервной системы по МКБ – 10С.

 

 

G 12	Спинальная мышечная атрофия и родственные синдромы
G 12.2	Болезнь двигательного неврона Включен: амиотрофический боковой склероз G 12.2Х Проявление в полости рта
Экстрапирамидные и другие двигательные нарушения
G 24	Дистопия
G 24.3	Спастическая кривошея
G 24.4	Идиопатическая рото-лицевая дистония
Эпизодические и параксизмальные расстройства
G 40	Эпилепсия G 40.VX Проявления в полости рта
G 43	Мигрень G 43.VX Проявления в полости рта
Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений
Исключены:	невралгия БДУ (М 79.2) неврит
G 50	Поражение тройничного нерва
G 50.0	Невралгия тройничного нерва Болезненный тик
G 50.1	Атипичная лицевая боль
G 50.8	Другие поражения тройничного нерва
G 50.9	Поражение тройничного нерва неуточненное
G 51	Поражения лицевого нерва
G 51.0	Паралич Белла
G 51.2	Синдром Мелькерссона Включен: синдром Мелькерссона-Розенталя G 51.2Х Проявления в полости рта
G 51.3	Клонический гемифациальный спазм
G 51.4	Лицевая миокимия
G 51.8	Другие уточненные поражения лицевого нерва
G 51.9	Поражение лицевого нерва неуточненное
G 52	Поражения других черепных нервов
G 52.1	Поражения языкоглоточного нерва G 52.1X Языкоглоточная невралгия
G 52.3	Поражения подъязычного нерва Поражение 12-го черепного нерва
G 52.9	Поражение черепного нерва неуточненное
Другие нарушения нервной системы
G 90	Расстройства вегетативной (автономной) нервной системы
G 90.1	Семейная дизавтономия (Райли-Дея) G 90.1Х Проявления в полости рта
G 90.2	Синдром Горнера
	G 90.2Х Проявления в полости рта

 

Анатомо-физиологические предпосылки прозопалгий:

· Широкое представительство в области лица дистантной рецепции (обонятельный, зрительный, преддверно-улитковый нервы);

· Наличие в области лица начальных отделов дыхательной и пищеварительной систем, представленных сложными структурно-функциональными аппаратами (полость носа, параназальные пазухи, полость рта, зубочелюстная система);

· Наличие тесных взаимоотношений лица с лимбико-ретикулярным комплексом;

· Взаимосвязь черепных нервов друг с другом и другими образованиями лицевой и мозговой областей черепа, включая соматическую и вегетативную иннервацию.

Совокупность вышеперечисленных факторов обуславливает закономерное возникновение лицевых болей при самых разных патологических процессах.

Классификация прозопалгий (В.А.Карлов, О.Н.Савицкая, 1990).

 

Соматические:

1. офтальмогенные;

2. оториногенные;

3. одонтогенные;

4. при поражении кожи, слизистых, десен;

5. артрогенные;

6. миогенные;

7. при заболеваниях внутренних органов.

 

Неврогенные:

1. Типичные прозопалгии:

ü прозопалгии, обусловленные поражением тройничного нерва:

§ тригеминальная невропатия;

§ одонтогенная невропатия;

§ постгерпетическая невропатия;

 

ü прозопалгии, обусловленные поражением других черепных нервов:

§ невралгия языкоглоточного нерва;

§ невралгия верхнегортанного нерва;

 

2. Атипичные прозопалгии:

ü симпаталгии при краниальных невропатиях;

ü симпаталгии при интакраниальных процессах;

ü симпаталгии при заболеваниях ЦНС (органических, функциональных).

 

Принципиальным является разделение неврогенных лицевых болей по клинической картине:

1) типичные прозопалгии – это пароксизмальные невралгии черепных нервов: тройничного, языкоглоточного, верхнегортанного. Они характеризуются уникальностью этиологии (компрессионный характер), патогенеза (формирование алгогенной системы пароксизмального типа), клиники и ответа на терапию эффект от определенных антиэпилетических препаратов, а не от анальгетиков.

 

2) атипичные прозопалгии – различные по происхождению и патогенетическим механизмам боли, в большинстве случаев вегетативно-сосудистые. Этиологический фактор установить не удается. При пароксизмальном характере болей по сравнению с типичными прозопалгиями приступы характеризуются иным болевым оттенком большей длительности, в них можно различить периоды нарастания, апогея, спада. Курковых зон нет. В той или иной степени действенны анальгетики.

 

МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ БОЛИ

А.К.Анохин квалифицировал боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических про­цессов в ЦНС,… Боль является защитным механизмом, она информирует о болезни, предупреждает о… Острая боль ассоциируется с недавним и ограниченным во времени повреждением тканей, возникает при стимуляции…

АНАТОМИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

· чувствительных волокон (локализуются в области кожи лица); · двигательных волокон (иннервируют жевательные мышцы и мышцы рта); · секреторных, вегетативных волокон (осуществляют иннервацию желез).

ОБСЛЕДОВАНИЕ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Особенности опроса больных · уточнить характер боли (приступообразный или постоянный); · уточнить зону иррадиации боли (соответствует или не соответствует топографии ветвей тройничного нерва);

Оценка функций языкоглоточного и блуждающего нервов

IX и X пары).

· изучают звучность голоса больного (нормальная, ослабленная, отсутствует, охриплость, носовой оттенок); · оценивают глотание пищи при еде (затрудненное, попадание в нос,… · обращают внимание на положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации (больного просят широко открыть рот и…

Исследование чувствительности челюстно-лицевой области.

Различают чувствительность: · поверхностную, или кожную (болевая, температурная, частично тактильная,… · глубокую (мышечно-суставная, частично вибрационная, чувство давления и веса);

Болевая и тактильная чувствительность

Под тактильной чувствительностью подразумевают чувство прикосновения и чувство давления. Тактильную чувствительность определяют легким прикосновением к исследуемому…  

Температурная чувствительность

Зубы обладают всеми видами поверхностной чувствительности. Необходимо отметить, что нормальные здоровые зубы не реагируют на колебания температуры… Температурную чувствительность зубов исследуют с помощью холодной или горячей…

Вкусовая чувствительность

Различают четыре вида основных вкусовых ощущений – сладкое, соленое, кислое и горькое. При длительном воздействии какого-либо вкусового вещества… Различные участки слизистой оболочки языка неодинаково чувствительны к… Для изучения нарушений вкусовой чувствительности больному предлагают полоскать рот в течение 3-5 секунд (промежутки…

Исследование рефлексов

Асимметрия рефлексов, как правило, указывает на наличие органического поражения нервной системы. Понижение или утрата рефлексов связаны с нарушением… Рефлексы орального автоматизма появляются при диффузных поражениях головного… Носогубной рефлекс – выпячивание губ при постукивании молоточком по корню носа.

ДЕНТАЛЬНАЯ ПЛЕКСАЛГИЯ

Этиология поражения зубных сплетений: · сложные удаления моляров, премоляров; · проводниковые анестезии;

Анатомия лицевого нерва

· двигательных волокон (принимают участие в иннервации мимических мышц); · парасимпатических секреторных волокон (обеспечивают иннервацию слюнных,… · чувствительных волокон (проводят чувствительную иннервацию от участка кожи наружного слухового прохода, ушной…

Классификация методов лечения невритов лицевого нерва

Лечение невритов лицевого нерва представляет собой комплекс мероприятий, влияющих на этиологический фактор заболевания, все звенья патогенетической цепи и устраняющих косметические последствия заболевания.

Методы лечения неврита лицевого нерва можно разделить на две группы:

· консервативные методы;

· оперативные методы.

 

Консервативные методы лечения невритов лицевого нерва

Среди консервативных методов различают: · медикаментозные методы; · физиотерапевтические методы;

Оперативные методы лечения невритов лицевого нерва

· нейропластику (операции с сохранением функции мимических мышц); · паллиативные операции. Нейропластика показана при травматических поражениях лицевого нерва, когда в нервном стволе могут развиваться явления…

Нейропластика при параличах мимических мышц

Виды нейропластики: · декомпрессия нервного ствола; · сшивание поврежденного нервного ствола;

Паллиативные операции при параличе мимических мышц

Проводятся в сроки после 3-х лет.

Паллиативные операции при параличе мимических мышц подразделяют на:

· коррегирующие операции (резекция мимических мышц на здоровой стороне; блефароррафия; иссечение избытка тканей на больной стороне;

· миопластику (динамическое подвешивание) лоскутами из височной мышцы и лоскутом из жевательной мышцы);

· кинетическое подвешивание парализованных тканей к венечному отростку нижней челюсти;

· статическое подвешивание (пластика фасцией бедра, проволокой, нитями, фиксация к скуловой дуге).

 

Резекция мимических мышц на здоровой стороне

Техника операции: 1. Обезболивание. 2. Разрезы в области преддверия полости рта на здоровой стороне.

Миопластика лоскутом из височной мышцы

Цели операции: · подвешивание парализованных тканей лица; · динамическая коррекция опущенного угла рта;

Миопластика лоскутом из жевательной мышцы

· повреждение только нижней веточки лицевого нерва, · невозможность применения пластики из височной мышцы · необходимость коррекции опущенного угла рта на больной стороне по отношению к здоровой.

Статистическое подвешивание парализованных частей лица

На больной стороне проводят операцию статистического подвешивания. В качестве материала для статического подвешивания используют две полоски широкой… Этапы операции.

Статическое подвешивание брови по М.Э.Ягизарову

    СТОМАЛГИЯ, ГЛОССАЛГИЯ

Этиология и патогенез

· раздражение слизистой оболочки полости рта острыми краями дефектных зубов, некачественно изготовленными протезами, обильными отложениями зубного… · гальваноз при разноименных металлических включениях; · аллергические реакции на протезы из акриловой пластмассы;

Особенности клинических проявлений

Выраженность отмеченных ощущений различна – от очень слабых до нестерпимо мучительных. По мере прогрессирования болезни зона парестетических и… В течение суток выраженность парестезий и болевых ощущений меняется. Как… Патогномоничным симптомом для стомалгии и глоссалгии является снижение или полное исчезновение всех неприятных…

Дифференциальная диагностика

При заболеваниях слизистой оболочки полости рта всегда обнаруживаются элементы поражения, характерные для данной патологии (язвы, афты, эрозии и… Стомалгию и глоссалгию необходимо дифференцировать от грибковых поражений… Истинную глоссалгию важно отличать от гальванического синдрома полости рта, который возникает при наличии…

Лечение

2. Профессиональная гигиена. 3. Лечение заболеваний органов системы пищеварения, эндокринной, нервной и… 4. Беседы с больными, гипнотерапия, аутогенная тренировка.

Языкоглоточная невралгия

Заболевание встречается достаточно редко и составляют от 0,75 до 1,1% больных невралгией тройничного нерва.   Этиология и патогенез

Поражение крылонебного узла

  Крылонебный узел имеет три основных корешка: соматический (чувствительный) –… Синдром впервые описан Сладером в 1908 году.

ГЛАВА III.

ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВИСОЧНО – НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТ-НОГО СУСТАВА   Нижняя челюсть как единая структура соединяется с черепом в трех точках (два парных симметричных…

Механизм движения в суставе.

1. В начале открывания рта из центрального соотношения происходит вращательное движение головок. При этом срединная точка центральных нижних резцов… 2. Затем начинаются поступательные движения головок вместе с дисками кпереди и… 3. Дальнейшее запредельное открывание рта осуществляется небольшим шарнирным движением суставных головок и относится к…

Классификация В.И.Бургонской, Ю.И.Бернадского (1970).

Выделяют:

· артриты (острые и хронические),

· артрозы (склерозирующие и деформирующие),

· артритоартрозы.

Классификация В.А.Хватовой (1982).

Выделяют:

· артриты (острые и хронические),

· артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и в стадии обострения),

· мышечно-суставные дисфункции,

· анкилозы,

· опухоли.

Осложнения: стоматоневрологические симптомы, вывихи и подвывихи нижней челюсти, суставного диска.

Классификация П.Г. Сысолятина, В.М. Безрукова, А.А. Ильина (1997).

Выделяют:

АРТИКУЛЯРНЫЕ: (имеет место поражение суставных тканей)

1. Воспалительные (артриты).

2. Невоспалительные.

2.1. Внутренние нарушения.

2.2. Остеоартрозы:

· не связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (первичные или генерализованные)

· связанные с внутренними нарушениями ВНЧС (вторичные)

2.3. Анкилозы.

2.4. Врожденные аномалии

2.5. Опухоли

 

НЕАРТИКУЛЯРНЫЕ (связанные с поражением жевательных мышц).

1. Бруксизм.

2. Болевой синдром дисфункция ВНЧС.

3. Контрактура жевательных мышц.

 

Классификация кафедры челюстно-лицевой хирургии БГМУ

Г. Минск).

1.Самостоятельные заболевания. · Внутренние нарушения. · Дегенеративно-деструктивные процессы (артрозы).

АРТРИТЫ

Травматические артриты развиваются при острой (удар, ушиб) и хронической (бруксизм, сильное сжатие челюстей при выполнении тяжелых работ, потеря…   ИНФЕКЦИОННЫЕ АРТРИТЫ

Острый бактериальный артрит

Причины: · одонтогенные и неодонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой… · локализация первичного инфекционного очага в легком, кишечнике, желчном пузыре, мочевыводящих путях;

Реактивные артриты

  Клиническая картина: 1. Хронологическая связь с инфекцией (возникают одновременно с эпизодом инфекции или спустя 1-2 недели).

Неспецифические артриты

Ревматизм – инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в… Процесс обычно локализуется в обоих височно-нижнечелюстных суставах, протекает…  

Специфические артриты

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ АРТРИТ Туберкулезный артрит ВНЧС развивается в виде: · бактериально - метастатического процесса, при котором микробактерии туберкулеза попадают в синовиальную оболочку…

ВНУТРЕННИЕ НАРУШЕНИЯ

Собирательный термин «внутренние нарушения ВНЧС» включает состояния ВНЧС, при которых имеются патологические смещения внутрисуставного диска… Длительно существующие внутренние нарушения – причина развития… Причины возникновения внутренних нарушений: острые травмы, приводящие к смещению суставного диска, суставной головки,…

Классификация

П.Г.Сысолятин и В.М.Безруков выделяют 6 основных видов структурных нарушений ВНЧС:

1 – повышенная подвижность суставной головки;

2 – переднее вправляемое смещение суставного диска;

3 – непостоянное переднее невправляемое смещение диска;

4 – постоянное переднее невправляемое смещение диска;

5 – постоянное переднее невправляемое смещение суставного диска с явлениями вторичного артроза;

6 – заднее смещение суставного диска.

 

Кроме того, внутренние нарушения могут иметь 9 клинических форм:

1 – хронический вывих суставной головки;

2 – подвывих суставного диска;

3 – рецидивирующий вывих суставного диска;

4 – хронический вывих суставного диска;

5 –хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз;

6 – хронический задний вывих суставного диска;

7 – хронический вывих суставной головки с подвывихом суставного диска;

8 – хронический вывих ВНЧС;

9 – привычный вывих ВНЧС.

Определить вид внутрисуставных нарушений возможно на основании данных специального исследования ВНЧС (контрастная артрография, компьютерная артротомография, магнитно-резонансная томография), а также клинических симптомов, характеризующих различные виды смещения суставных структур.

1.Хронический вывих суставной головки характеризуется скольже-нием головки нижней челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта. Определяется по чрезмерному открыванию полости рта, когда межрезцовое расстояние достигает более 40 мм. Нижняя челюсть совершает волнообразные движения. При этом шумовых реакций и болей в суставе нет, а при пальпации суставных головок деформаций не определяется.

2.Подвывих суставного диска характеризуется передним смещением суставного диска с вправлением в пределах суставной ямки. Суставная головка в нормальном положении. Клинически отмечается появление щелчка при открывании и закрывании рта, но движения нижней челюсти сохраняются в полном объеме.

3.Рецидивирующий вывих суставного диска характеризуется тем, что при смещениях суставного диска внутрисуставные связки теряют способность возвращать его назад, и некоторое время внутрисуставной диск занимает переднее положение по отношению к головке нижней челюсти. Сустав периодически блокируется, и установить нижнюю челюсть в правильное положение предоставляется возможным только при перемещении ее в различные положения. Рецидивирующий вывих относится к варианту самопроизвольного вправления.

4.Хронический вывих суставного диска, в отличие от рецидивирую-щего, вызывает постоянное ощущение препятствия в области сустава и проявляется ограничением движений нижней челюсти. Это связано с тем, что диск постоянно находится в переднем положении, определяется его сжатие или перегиб.

Жалобы на боли при открывании рта, боковых движениях нижней челюсти. Максимальное межрезцовое расстояние составляет менее 2,5 см. При дальнейшем открывании рта челюсти смещается в пораженную сторону. Самостоятельно не вправляется.

5.Хронический вывих суставного диска, вторичный остеоартроз. Возникает в поздние сроки блокирования сустава (не менее 6 месяцев). Развивается деформация диска, дефекты хрящевого покрытия, деформация костных структур, остеофиты. Клинически помимо блока сустава отмечаются боли в покое, усиливающиеся при любых движениях челюсти.

6.Хронический задний вывих суставного диска.

Характеризуется ущемлением диска между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставной ямки. Встречается редко и характеризуется отсутствием полного смыкания зубов на больной стороне. Попытка сомкнуть зубы вызывает боль.

7.Хронический вывих суставной головки с подвывихом суставного диска. Характеризуется ранним передним вправляемым смещением диска на фоне вывиха головки нижней челюсти. Клинически определяется смещение головки из суставной полости с явлениями раннего щелчка в пределах суставной ямки.

8. Хронический вывих ВНЧС сопровождается выходом суставной головки из полости сустава, поздним вправляемым смещением суставного диска. Клинически в момент выхода головки из суставной ямки определяется щелчок, повторяющийся при закрывании рта. Вправляется самопроизвольно.

9. Привычный вывих ВНЧС отличается от хронического вывиха тем, что в анамнезе всегда имеется острый вывих, и всегда требуется вправление вывиха.

В.А.Хватова (1998) предлагает выделять более упрощенные и доступные для диагностики варианты внутренних нарушений:

1-гипермобильность суставной головки, при которой амплитуда движения головки при открывании рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями, незаметными для больного. На рентгенограмме ВНЧС головка располагается несколько кпереди вершины суставного бугорка. При отсутствии жалоб не подлежит лечению.

2–подвывих головки, когда периодически возникающая блокировка движений головки, устраняется самим больным. При этом возникает щелчок. Амплитуда открывания рта более 5 см. На рентгенограмме ВНЧС при открытом рте суставная головка расположена кпереди и выше вершины бугорка, на его передней поверхности. Могут выявляться признаки артроза. Больные подлежат обследованию и лечению.

3-вывих суставной головки – фиксированное нефизиологическое положение суставной головки на переднем скате суставного бугорка при невозможности закрыть рот; репозиция суставной головки производится врачом по методу Гиппократа.

4-подвывих суставного диска – незначительное смещение диска, клинически незаметное для больного при движениях нижней челюсти, редко сопровождающееся щелчками. Может быть обнаружено случайно при пальпации. Больной подлежит обследованию и лечению.

5-вывих суставного диска – нефизиологическое положение диска по отношению к суставной головке. Вывих может быть кпереди, кзади, внутрь и наружу. Чаще наблюдаются передние вывихи диска, которые могут вправляться самостоятельно (вывих диска с редукцией) и невправляемые (без редукции).

Лечение. Миогимнастика, репозиционные шины, физиотерапия.

Методика вправления переднего вывиха диска. Производится низведение нижней челюсти на стороне вывиха диска, как при вправлении вывиха нижней челюсти. Другой рукой, подведенной по преддверию полости рта к вершине головки суставного отростка, осуществляют ротацию диска в правильное положение.

 

ВЫВИХИ ВИСОЧНО - НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА

Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей (суставных поверхностей) по отношению друг к другу, вызывающее нарушение функции сустава.… Классификация вывихов.

Клиническая картина.

Острый травматический передний односторонний вывих. Возникает обычно в результате удара по телу нижней челюсти сбоку. Клинически, при этом, лицо… Задние травматические вывихи нижней челюсти встречаются исключительно редко и… Положение больных при заднем вывихе иногда вынужденное (сидя), так как из-за смещения нижней челюсти кзади возникает…

Вправление переднего вывиха по методу Гиппократа.

Методика: 1. Больного усаживают на низкий стул или табуретку, так, чтобы затылочная… 2. Врач становится лицом к больному.

Методика устранения заднего вывиха.

Большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помещают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях нижней челюсти. Остальными пальцами охватывают тело челюсти. Нажимом больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются в правильное положение. После устранения вывиха применяют иммобилизирующую повязку на 2,5-3 недели.

 

Дифференциальная диагностика свежего переднего вывиха.

Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветви челюсти со смещением… 1. В обоих случаях прикус открытый, но при вывихе подбородок и вся фронтальная… 2. У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открывания рта обусловлено болевыми…

Классификация

1. По этиологии:

· инфекционный,

· травматический.

2. По морфологическому субстрату процесса:

· костный (чаще у детей и юношей),

· фиброзный (у лиц зрелого возраста).

3. По локализации процесса:

· односторонний,

· двусторонний.

4. По степени распространения спаек:

· неполный, или частичный,

· полный, или распространенный.

5. По характеру сопутствующих изменений костей лица:

· с микрогенией,

· без микрогении.

 

Этиология. Причиной внутрисуставных сращений могут быть инфекционные остеоартриты и травмы, в том числе родовые; в единичных случаях отмечается тугоподвижность в суставе, возникающая еще до рождения ребенка.

Механизм развития костного анкилоза. Сместившаяся головка нижней челюсти сохраняет эпифизарные зоны роста, продолжающие функционировать – продуцировать новую костную ткань, которая постепенно заполняет нижнечелюстную ямку, срастается с ней и приводит к анкилозу.

Клиника. Симптомом анкилоза является стойкое полное или частичное ограничение раскрывания рта, т.е. ограничение опускания нижней челюсти и полное отсутствие скользящих движений в пораженном суставе по горизонтали.

Степень подвижности головки нижней челюсти определяется путем ее пальпации впереди козелка уха и через переднюю стенку наружного слухового прохода. При фиброзном анкилозе определяется едва заметная подвижность головки нижней челюсти, чего нет при синостозе.

При обследовании взрослого больного, у которого анкилоз развился в детском возрасте, обнаруживают выраженную задержку роста пораженной половины нижней челюсти и всей соответствующей половины лица. Однако и у детей с анкилозами заметна ассиметрия лица вследствие смещения подбородка и кончика носа в больную сторону, уменьшения всех размеров пораженной половины тела и ветви нижней челюсти (односторонняя микрогения или мандибулярная ретрогнатия). К тому же ушная раковина на больной стороне может быть расположена ниже, чем на здоровой. В результате этого здоровая половина лица выглядит запавшей и уплощенной. Подбородок смещен в больную сторону, которая вследствие размещения нормального объема мягких тканей в области уменьшенных в размерах тела и ветви нижней челюсти кажется более округлой и создает впечатление здоровой. Поэтому бывают случаи, когда неопытный врач принимает здоровую сторону за больную и даже предпринимает операцию на здоровом суставе. В связи с этим нужно тщательно определить основные размеры нижней челюсти с обеих сторон.

Если в детском возрасте поражаются оба сустава, развивается двусторонняя микрогения, характеризующаяся так называемым птичьим лицом, т.е. резким недоразвитием всего нижнего отдела лица.

В случае развития анкилоза у взрослого человека, у которого уже закончилось формирование скелета, задержка в развитии нижней челюсти незначительная или совершенно отсутствует.

В результате длительного анкилозирования резко нарушается функция питания и речи, особенно при двусторонних фиброзных и костных анкилозах. В этих случаях вследствие недостаточного раскрывания рта полностью или почти полностью исключается прием пищи нормальной консистенции. Больные питаются жидкой или кашицеобразной пищей через узкую щель между зубными рядами, через щель на месте отсутствующего зуба или позадимолярную щель; хлеб им приходится протирать пальцем сквозь щели между зубами.

Невозможность нормального приема и разжевывания пищи приводит к появлению гингивита, патологических десневых карманов, к отложению большого количества зубного камня, множественному поражению зубов кариозным процессом и веерообразному смещению зубов. Такие больные, как правило, ослабленные, истощенные и имеют нездоровый цвет лица; у большинства из них отмечается пониженная или нулевая кислотность желудочного сока из-за нарушения секреции желудка. Однако в некоторых случаях больные хорошо адаптируются к таким условиям приема пищи и питание их при этом почти не нарушено. Речь больных с анкилозом нарушена и затруднена.

Недоразвитие челюсти приводит к западению языка во время сна на спине, вследствие чего спать в этом положении совсем невозможно или сон сопровождается сильнейшим храпом. Постоянное недосыпание приводит к истощению нервной системы, больной становится раздражительным, худеет и теряет работоспособность.

Рентгенологические признаки костного анкилоза: полное или частичное отсутствие суставной щели, перехода структуры одной кости в другую и отсутствие изображения контуров тех отделов костей, которые образуют сочленение.

Если анкилоз развился в раннем детстве, на рентгенограмме будет определяться укорочение и утолщение мыщелкового отростка, «шпора» в области угла нижней челюсти, наличие непрорезавшихся моляров в области ветви нижней челюсти.

Вырезка нижней челюсти уменьшена, сливается с отростками ветви нижней челюсти или имеет остроугольную форму.

При фиброзном анкилозе суставная полость сужена, однако на большем или даже на всем своем протяжении она достаточно четко контурируется. Головка и шейка нижней челюсти при неосложненном фиброзном анкилозе могут несколько утолщаться или сохранять свою нормальную форму. При осложненном (т.е. при вторичном деформирующем артрозе) головка нижней челюсти либо уже разрушена, либо представляет собой бесформенный конгломерат разросшейся костной ткани, отделенный от височной кости узкой полоской суставной полости.

Диагноз анкилоза должен основываться на данных анамнеза (выяснение этиологического фактора и динамики заболевания), клинического и рентгенографического обследования, а именно:

· стойкое полное или частичное ограничение движений в височно - нижнечелюстном суставе;

· деформация мыщелкового отростка;

· изменение размеров и формы нижней челюсти на пораженной стороне;

· наличие рентгенографических признаков анкилоза.

 

Лечение

Лечение фиброзного анкилоза следует начинать с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические… При недостаточном эффекте терапии возможно проведение насильственного… Лечение костного анкилоза осуществляется только хирургическим путем, дополнительно назначая ортодонтические и…

Неартикулярные заболевания

Болевой синдром дисфункции ВНЧС.Встречается примерно в 80% случаев патологии суставов. Патогенез. Причина высокой частоты дисфункций связана с особенностями… Патология в области ВНЧС возникает вследствие мышечного спазма (миогенный характер болей) или травмирования…

Дифференциально-диагностические признаки рубцовой контрактуры нижней челюсти, анкилоза ВНЧС и переднего невправляемого смещения диска в виде блока

ГЛАВА IV.

ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ И РЕКОНСТРУКТИВНАЯ ХИРУР-ГИЯ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Целью восстановительной хирургии является устранение дефектов и деформаций и связанных с ними функциональных и эстетических нарушений… Разделом общей пластической хирургии является эстетическая хирургия, основной… В основе восстановительной хирургии челюстно-лицевой области лежат принципы общехирургической техники и пластических…

Классификация дефектов и деформаций челюстно-лицевой области.

По этиологии и патогенезу:

1. Травма (бытовая, производственная, спортивная, хирургическая и др.).

2. Одонтогенная инфекция (неспецифическая или специфическая).

3. Неодонтогенная инфекция (специфическая или неспецифическая).

4. Асептическое воспаление (ошибочные инъекции, аллергия).

5. Врожденные дефекты и деформации.

6. Приобретенные дефекты и деформации.

7. Старческие деформации кожи лица, носа, губ, щек, век, шеи.

По локализации:

1. Мягкие ткани лица.

2. Мягкие ткании кости лица (челюсти, скуловые,носовые, лобные).

3. Мягкие ткани полости рта и челюсти.

4. Мягкие ткани лица, полости рта и кости лица.

5. Мягкие ткани лица и хрящи носа.

6. Мягкие ткани лица, хрящи носа и слизистая оболочка полости рта.

По характеру нарушений функций:

1.Нарушение благообразия лица и мимики; сексуальная дисфункция.

2.Невозможность или затруднение открывания рта и откусывания пищи.

3.Невозможность или затруднение разжёвывания пищи и формирова­ния пищевого комка.

4.Затруднение или невозможность глотания.

5.Затруднение или невозможность речи.

6.Затруднение или невозможность дыхания; резкий храп во сне.

7.Нарушение всех или нескольких перечисленных функций.

Врождённые дефекты и деформации челюстно-лицевой области подразделяют на следующие классы:

а) несращение губ (одно- и двустороннее; частичное или полное; комбинированное с другими дефек­тами лица и челюстей);

б) колобомы лица или несращения частей лица (угла рта, щеки, века): односторонние, двусторонние; полные, частичные; комбинирован-ные;

в) несращение нёба (частичное; полное; скрытое; комбинированное с дефектами губ, щек и др.);

г) макро-, микростомия;

д) микроотия, анотия;

е) несращение частей носа (комбинированное; подкожное или скрытое);

ж) деформация носа (горб, искривление и др.).

Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области имеют самую разнообразную локализацию, протяженность и глубину, начиная от небольших изъянов поверхностного слоя кожи и кончая полным отсутствием всех костей лица и прилежащих к ним мягких тканей, век, глазных яблок и ушных раковин.

Этиологические факторы приобретенных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области можно раз делить на следующие основные группы:

а) механические травмы (бытовые, производственные, огнестрель-ные, транспортные, повреждения при укусе животных);

б) термические травмы (ожоги пламенем или горючими смесями и др., обморожения);

в) химические травмы (жидкими кислотами, едкими щелочами);

г) перенесенные инфекции (нома, волчанка, сифилис, остеомиелит, оспа, рожа) и некрозы тканей на почве выраженных нарушений кровообращения;

д) операции по поводу новообразований;

е) повреждение тканей в результате лучевой терапии;

ж) татуировка кожи.

Основные принципы восстановительной и реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области

1. биологическая совместимость живых тканей или индифферентность экспластических материалов; 2. адекватность пересаживаемой ткани или материала-консистенции, форме, объему… 3. достаточная косметичность пересаживаемой ткани;

Показания и противопоказания к восстановительным и реконструктивным операциям в полости рта, на лице, челюстях, передней и боковой поверхностях шеи.

Местные противопоказания: 1. Незначительная степень дефекта или деформации (при отсутствии существенных… 2. Пиодермия кожи лица, язвенный стоматит, гингивит, глоссит;

Изготовление слепка лица

Техника выполнения: 1. Больному придать горизонтальное положение. 2. Закрыть дефект марлевой салфеткой.

Пластика мягких тканей.

Пластика местными тканями представляет собой использование тканей, расположенных около (вокруг) дефекта. Преимущества пластики местными тканями: 1. Используемые ткани однородны с прилежащими тканями по цвету и фактуре;

Пластика кожи.

1. Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей… 2. Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим… 3. Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней…

Классификация деформаций челюстно-лицевой области по МКБ-10С.

К07	Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса)
К 07.0	Основные аномалии размеров челюстей Исключены: акромегалия (Е22.0) атрофия или гипертрофия половины лица (Q67.4) синдром Робина (Q87.0) односторонняя мыщелковая гиперплазия (К10.81) односторонняя мыщелковая гипоплазия (К 10.82)
К 07.00	Макрогнатия верхней челюсти (гиперплазия верхней челюсти)
К 07.01	Макрогнатия нижней челюсти (гиперплазия нижней челюсти)
К 07.02	Макрогнатия обеих челюстей
К 07.03	Микрогнатия верхней челюсти (гипоплазия верхней челюсти)
К 07.04	Микрогнатия нижней челюсти (гипоплазия нижней челюсти)
К 07.05	Микрогнатия обеих челюстей
К 07.08	Другие уточненные аномалии размеров челюстей
К 07.09	Аномалия размеров челюстей неуточненная
К 07.1	Аномалии челюстно-черепных соотношений
К 07.10	Асимметрии Исключены: атрофия половины лица (Q67.40) гипертрофия половины лица (Q67.41) односторонняя мыщелковая гиперплазия (К10.81) односторонняя мыщелковая гипоплазия (К10.82)
К 07.11	Прогнатия нижней челюсти
К 07.12	Прогнатия верхней челюсти
К 07.13	Ретрогнатия нижней челюсти
К 07.14	Ретрогнатия верхней челюсти
К 07.18	Другие уточненные аномалии челюстно-черепных соотношений
К 07.19	Аномалия челюстно-черепных соотношений неуточненная
К 07.2	Аномалии соотношений зубных дуг
К 07.20	Дистальный прикус
К 07.21	Мезиальный прикус
К 07.22	Чрезмерно глубокий горизонтальный прикус (горизонтальное перекрытие)
К 07.23	Чрезмерно глубокий вертикальный прикус (вертикальное перекрытие)
К 07.24	Открытый прикус
К 07.25	Перекрестный прикус (передний, задний)
К 07.26	Смещение зубных дуг от средней линии
К 07.27	Заднеязычный прикус нижних зубов
К 07.28	Другие уточненные аномалии соотношений зубных дуг
К 07.29	Аномалия соотношений зубных дуг неуточненная
К 07.3	Аномалии положения зубов
К 07.30	Скученность черепицеобразное перекрытие
К 07.31	Смещение
К 07.32	Поворот
К 07.33	Нарушение межзубных промежутков диастема
К 07.34	Транспозиция
К 07.35	Ретенированные или импактные зубы с неправильным положением их или соседних зубов Исключены: ретенированные или импактные зубы с нормальным положением их или соседних зубов (К01.0, К01.1)
К 07.38	Другие уточненные аномалии положении зубов
К 07.39	Аномалия положения зубов неуточненная
К 07.4	Аномалия прикуса неуточненная
К 07.5	Челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения Исключен: бруксизм (скрежетание зубами) (F45.82)
К 07.50	Неправильное смыкание челюстей
К 07.51	Нарушение прикуса вследствие нарушения глотания
К 07.54	Нарушение прикуса вследствие ротового дыхания
К 07.55	Нарушение прикуса вследствие сосания языка, губ или пальца
К 07.58	Другие уточненные челюстно-лицевые аномалии функционального происхождения
К 07.59	Челюстно-лицевая аномалия функционального происхождения неуточненная

 

Клиническая картина.

1. Неудовлетворенность больного (а часто – и окружающих его людей) внешним видом лица. Особенно настойчиво высказывают эту жалобу девушки и юноши: они просят устранить «обезображенность» своего лица.

2. Нарушение той или иной функции зубо-челюстно-лицевого аппарата (жевание, речь, способность петь, играть на духовом музыкальном инструменте, широко улыбаться, смеяться.

3. Нарушение прикуса затрудняет процесс разжевывания пищи, вынуждает глотать ее торопливо, не обработав слюной.

4. Дискомфорт (в области желудка) после еды, что объясняется принятием грубой, непережеванной пищи.

5. Отчужденность в семье и на работе принуждает больного к самоизоляции в отношении трудового коллектива, семьи, порождает психическую неуравновешенность. Такие люди становятся замкнутыми, малообщительными, подозрительными, с постоянным чувством ущербности. У них отмечаются значительные нарушения функций жевания, речи, дыхания, мимики. Эстетический недостаток может явиться причиной развития вторичной невротической реакции.

6. Некоторые (особенно страдающие микрогенией) больные жалуются на очень громкий храп (во время сна на спине).

7. Изменения зубо-челюстной системы (поражение зубов кариесом, гипоплазия эмали, патологическая стираемость, аномалийное положение зубов, изменение тканей пародонта и нарушение функции жевательного аппарата).

Проблемы медицинской реабилитации, включающей хирургическое вмешательство, медикаментозную терапию, физиотерапию, применение методов психотерапевтической коррекции, и социальной реабилитации людей с зубочелюстными деформациями должны решаться комплексно.

 

Последовательность реабилитационных мероприятий:

· предоперационная подготовка (рациональное ортодонтическое лечение в детском и подростковом возрасте),

· костно-реконструктивная операция на лицевом черепе, в возрасте старше 16 лет,

· завершающее ортодонтическое и ортопедическое лечение,

· корригирующие и пластические операции на мягких тканях лица для устранения остаточных послеоперационных деформаций.

 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

Подготовка больных к операции.

1. Обследование больного в соответствии с требованиями восстановительной и реконструктивной хирургии.

2. Определение возможности достижения правильного прикуса на гипсовых моделях челюстей.

3. Сошлифовывание бугров отдельных зубов для достижения правильного соотношения челюстей.

4. Ортодонтическое лечение, чаще всего с целью расширения зубной дуги верхней челюсти. Может проводиться после предварительно проведенной компактостеотомии.

5. Санация полости рта.

6. Санация носоглотки (удаление аденоидов, миндалин), формирование носового дыхания.

7. Фиксация двучелюстных шин.

Операции без изменения основы (базиса челюстей).

Показаны в тех случаях, когда у пациентов имеется хорошо адаптированный прикус с фиссуро-бугорковым контактом многих зубов-антагонистов. Используются методы контурной и опорной пластики. Для этого используют хрящ, кость, свободно пересаженные мягкие ткани (кожу, кожу с подкожной клетчаткой, фасцию), а также различные инородные эксплантаты (имплантаты). Возможно проведение остеотомий подборочного отдела нижней челюсти (ступенчатая геноипластика).

Оперативные вмешательства при дефектах и деформациях нижней челюсти.

1. Операции на альвеолярном отростке, 2. Операции на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда, 3. Операции в области углов и ветвей нижней челюсти,

ГЛАВА V

ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ

В хирургической стоматологии выделяют зубную (дентальную) и челюстно-лицевую имплантацию. Дентальная имплантация представляет собой раздел… История зубной имплантации развивается наряду с возникновением у человека… Серьезную научную базу имплантация получила в XIX ст., а как современное направление стоматологии начало активно…

Современные конструкции имплантатов.

Все конструкции - аллотрансплантаты, применяемые в челюстно-лицевой хирургии для остеосинтеза и восстановительных операций при травме или после… Дентальные импланты бывают внутрикостные, подслизистые, поднадкостничные,… Структура поверхности может быть гладкой, текстурированной, с биоактивным покрытием, пористой и компактной.

Обследование и определение анатомо-топографических условий для имплантации

1.Причину и давность утраты зубов; 2.Способ предшествующего протезирования. Если были изготовлены съемные… 3.Перенесенные и сопутствующие заболевания. Следует уточнить наличие местных заболеваний (болезни придаточных пазух…

Хирургический этап лечения

· провести имплантацию по заранее составленному плану; · установить намеченное количество имплантатов в запланированных местах; · создать условия для регенерации кости вокруг имплантатов;

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка зависит от имеющихся сопутствующих заболеваний. В день операции за 40 минут назначают антибиотики внутрь (рокситромицин… Обезболивание. Используют местное потенцированное обезболивание анестетиками…

Методика выполнения операции установления имплантата

Основные этапы операции инсталляции имплантата

1. Разрез и обеспечение оперативного доступа к альвеолярному отростку.

2. Препарирование костного ложа.

3. Установка имплантата.

4. Закрытие операционной раны.

 

При фиксации плоских имплантатов необходимо выполнить:

· Разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти по гребню альвеолярной дуги.

· Перфорируют круглым бором кортикальную пластинку.

· При помощи боров и сверл создают тоннель нужной длины и глубины – костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, раствором Рингера, раствором хлоргексидина и его производных с изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:3.

· Вводят имплантат и легким постукиванием по плеченасадочному инструменту молотком плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластину снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в губчатом веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости.

· Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния надальвеолярной части.

· На слизистую оболочку и надкостницу накладывают швы.

· Протезирование производят через 3-6 недели после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это очень важное условие для репаративных процессов в кости.

Реже устанавливают плоские разборные имплантаты, предназначенные для двухэтапного хирургического лечения. На первом этапе производят остеотомию и установление имплантата с зашиванием над ним мягких тканей наглухо. Через 3-6 месяцев вскрывают имплантат, удаляют запорный винт, ставят опорную головку и через 7-14 дней проводят ортопедическое лечение.

Многие авторы считают недостатками плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект, и, кроме того, их непрямое соприкосновение с костью, что ведет к фиброинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность плоского имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем цилиндрического. Эта причина обусловливает меньшую долговечность плоского имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем L.Linkow и Ch.Weiss, имеющие 30-35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их в течение многих лет.

Показания к использованию плоских имплантатов. Их преимущественно ставят одиночно на все участки нижней челюсти и при дистальном отсутствии зубов – на нижней и верхней челюстях. Плоские или пластиночные имплантаты используют в качестве опоры вместе с естественными зубами. Двадцатилетний опыт установления имплантатов плоской формы в нашей стране показывает эффективность и долговечность отечественных конструкций «ВНИИМТ», «АСИ-1М» («МЕТ-ТЭМ»), «Плазма Поволжья», «Конмет» и экономичность их.

Имплантаты круглой формы. Основой для всех имплантатов в форме корня зуба или круглой формы является система «Бранемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Каждая система отечественных и зарубежных имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для остеотомии и введения имплантата в кость и его фиксации.

Круглые или в форме корня зуба имплантаты бывают разной формы – винтовые, цилиндрические, винто - цилиндрические. Тело их может быть сплошным, полым, конусовидным, имеющим на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Винтовые имплантаты делятся на стандартные и самонарезные. Тело имплантата состоит из шейки и корневой части. У винтовых имплантатов большое значение имеет форма резьбы. Наиболее оптимальной для стабильности и остеоинтеграции имплантата является выраженность резьбы в прикоронковой части. Для увеличения площади соприкосновения тела цилиндрического или винто-цилиндрического имплантата с костью и макроблокировки используют такие элементы, как отверстия, канавки, прорези и другие виды геометрии конструкций. Загрубление тела имплантата в виде покрытий титаном, гидроксил-апатитом создает микроблокировку, что также увеличивает площадь контакта имплантата с костью. Диаметр круглых имплантатов 3-6 мм, длина 7-20 мм. К имплантатам круглой формы прилагаются запорный винт, которым закрывают тело имплантата, винт-заживления, используемый после второго хирургического этапа для заживления мягких тканей у шейки, опорные головки и другие элементы супраструктуры, необходимые на этапе протезирования. Наиболее распространенными из них являются системы «Branemark» («Nobelbaicer»), «Bonefit», «Steri-OSS», «Core-Vent», «Calcifec», «Friadent», «Astra». На основе круглых имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М.З.Миргазизов, В.Э.Гюнтер, В.И.Итин). Разработаны и широко применяются отечественные имплантаты круглой формы: «Контраст», «Лико», «Дива», «Конмет», белорусский – «Радикс».

Имплантаты в форме корня зуба могут быть одноэтапными «JTJ», «Конмет» и двухэтапными («Core-Vent», «Caleitec», «Steri-oss», «Лико», «Дива», «Радикс»). В первом случае они устанавливаются после остеотомии и их надальвеолярная часть находится над костью или шейка – вровень с костью. Протезирование проводят через 3-6 месяцев. Во втором случае остеотомия и установление имплантата завершаются глухим зашиванием мягких тканей над ним. На втором этапе через 3-6 месяцев имплантат вскрывают, устанавливают супраструктуру и проводят протезирование.

Преимущественно используют винтовые и винтовые и винто-цилиндрические имплантаты, реже цилиндрические. Имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой – при потере нескольких зубов, используя их в качестве опор для съемных и несъемных конструкций зубных протезов. Одни авторы предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза, другие считают возможным их применение вместе с естественными зубами. Необходимо пользоваться правилом: 1 зуб – 1 имплантат.

Операцию установления имплантатов в форме корня зуба осуществляют после подготовки, обезболивания и премедикации аналогично описанию при остеотомии и введении плоских конструкций. Обязательны санация полости рта и высокий уровень гигиены. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка слизистой оболочки над альвеолярным гребнем в нужном месте для установления имплантата, а также мукотомом можно «выщипывать» округлой формы фрагмент мягкой ткани. Обычно для остеотомии используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа: перфорация кортикальной пластинки; сверление направляющим, а затем формирующим сверлом; зенковка; нарезка резьбы. На главных этапах остеотомии проверяют глубину и правильное положение ложа для имплантата. Создав ложе, вкручивают винтовой имплантат. Цилиндрические имплантаты не требуют нарезки резьбы, и их вводят легким поколачиванием. При остеотомии требуется охлаждение изотоническим раствором в соотношении 1:3. В отдельных случаях после остеотомии направляющим и формирующим сверлом вручную вводят самонарезающиеся имплантаты. Можно проводить формирование ложа в кости при помощи долот разных размеров и молотка. Имплантат закрывают запорным винтом. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других – мягкие ткани зашивают вокруг запорного винта.

Через 3-4 месяца на нижней челюсти и через 4-6 месяца на верхней проводят второй этап имплантации. В одних случаях вскрывают имплантат, удаляют запорный винт и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза. В других случаях запорный винт меняют на винт заживления и через 2-3 недели ставят опорную головку, на которой фиксируют зубной протез.

В день операции установления имплантатов плоской формы и в форме корня зуба начинают антибиотикотерапию и продолжают ее 6-8 дней. После вмешательства показаны холод в течение 2 часов, прием обезболивающих препаратов, жидкая пища в течение 7-14 суток. После еды проводят полоскание 0,12% растворами хлоргексидина или его производными. Перевязки и наблюдение у врача осуществляют в течение 3 недель, а затем контроль – 1 раз в месяц. После второго этапа и ортопедического лечения осмотры врачом показаны каждые 3-4 месяца.

Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей. Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные поднадкостничные имплантаты. Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей из периоста. Трансдесневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками.

Оценку результатов имплантации определяют по следующим критериям:

· неподвижность имплантата,

· отсутствие кровоточивости имплантато - десневого соединения; погружения в области имплантата;

· отсутствие деструкции кости у шейки и тела; потеря кости в первый год функционирования – 1,49-1,5 мм и последующая атрофия кости – 0,1 мм в каждый последующий год;

· функциональный и эстетический успех зубных протезов, опирающихся на имплантат;

· высокой уровень гигиены.

Мировой опыт показывает, что при 5-летнем функционировании остеоинтегрированных конструкций, успех был достигнут в 95% случаев, при функционировании в тот же срок других видов имплантатов – 85%, при 10-летнем сроке их функционирования – 80%.

Эффективность зубной имплантации достигается не только адекватной, щадящей хирургией установления конструкции и правильной нагрузкой на зубные протезы, а также высоким уровнем гигиены, осуществляемой врачом и самим пациентом.

Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости.

При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей при остеотомии, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата.

Различают ранние и поздние осложнения.

Ранние осложнения развиваются в первые дни до 2-3 недель после операции – нагноение мягких тканей, расхождение швов, прорезывание имплантата через слизистую оболочку; поздние возникают в различные сроки функционирования имплантата. Возможно поражение прилегающей к к конструкции слизистой оболочки –мукозит или развивается воспаление у имплантата с вертикальной или горизонтальной резорбцией кости – периимплантат.Прогрессирование воспалительных явлений может вести к подвижности имплантата и его отторжению. Лечение при развитии мукозита, периимплантата заключается в антисептической обработке пораженных тканей, проведение блокад анестетиками с линкомицином. Лекарственные препараты вводят по типу инфильтрационной анестезии ежедневно или через день (всего 4-6 процедур). При периимплантите и выраженной резорбции кости по периметру имплантата показана некротомия с замещением возникшего дефекта кости биоматериалами – аутокостью, аллокостью, синтетической костью, ксенотканями и их комбинациями. Прогрессивным является использование стимуляторов роста кости, в том числе пептидов, плазмы, обогащенной тромбоцитами. Для профилактики воспалительных осложнений имплантации пациента обучают гигиене и уходу за имплантатами.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка, альвеолы соседнего зуба.

Методы профилактики осложнений при зубной имплантации. При операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации: отлом передней или задней стенки кости, нехватка или дефект ее. В таких случаях используют аутокость, аллокость, гидроксилапатит, трикальций-фосфат, ксеноткани. Биоматериалы устраняют нехватку кости у участка имплантата. Эффективно закрытие их различными мембранами, подслизистым введением пленки «Диплен-Дента».

Дефект мягкой ткани устраняют пересадкой аутотканей, аллокожи, аллокардии.

Отмечено, что биоматериалы, укрытые мембраной или пленкой, не только способствуют остеоинтеграции, но и предотвращают воспалительные явления в области имплантата.

Реакция костной ткани на введение имплантата.

В ответ на внедрение имплантата в костном ложе и на поверхности имплантата начинаются процессы регенерации раны и интеграции биосовместимого инородного тела.

Соединение ткани с имплантатом описано в трех вариантах:

1. Оссеоинтеграция.

2. Фибрознокостная интеграция.

3. Соединительно-тканная интеграция.

Первые два варианта – это физиологической ответ костной ткани на введение и функционирование имплантата. Третий вариант является нормальным для соединительной мягкой ткани, например, слизистой оболочки или стромы тканей костно-мозговых пространств. Однако для собственно костной ткани это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части.

В основе организации тканей вокруг имплантата лежит механизм контактного и дистантного остеогенеза.

 

Оссеоинтеграция. Явление «сращения» металла с костью у дентальных имплантатов открыто в ходе специальных микроскопических исследований проф. Branemark в 1952 году в Швеции. Оно получило название оссеоинтеграция. Термин подразумевает непосредственное прикрепление живой костной ткани к поверхности имплантата (контактный остеогенез).

При контактном остеогенезе – регенерация костной ткани происходит на поверхности имплантата.

 

 

Его этапы:

· Остеокондукция,

· Образование кости «de novo»,

· Структурная перестройка.

Фибрознокостная интеграция. Если поверхность раздела имплантат/кость соединена прослойкой из волокон коллагена и грубоволокнистой костной ткани, образуется остеогенная переимплантантная связка (дистантный остеогенез).

Дистантный остеогенез регенерации костной ткани на поверхности поврежденной кости.

Его этапы:

· Остеокондукция,

· Образование кости «de novo»,

· Структурная перестройка состоит в образовании и формировании грубоволокнистой кости в соединительной ткани на разделе имплантат/кость.

Соединительно-тканная интеграция - это неадекватный ответ на введение имплантата, который свидетельствует об отторжении имплантата или какой-либо его части. При этом: остеокондукции нет,образования кости «de novo» нет. Происходит образование низкодифференцированной костной ткани.

 

Прогноз. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической и ортопедической диагностике, правильном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике оперативного вмешательства и зубного протезирования исход операции бывает благоприятным, и срок функционирования имплантата достигает 10-19 лет (по данным зарубежных авторов, 10-20 лет) и более.

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

 

О ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ЧЕЛОВЕКА

ЗАКОН РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ от 4 марта 1997 г. N 28-3 (Ведомости Национального собрания Республики Беларусь,