Показания к свободной пересадке кожи:
1. Наличие свежей или гранулирующей раны, которую невозможно закрыть местными тканями (такие раны возникаютчаще всего после удаления опухолей лица);
2. Значительная атрофия альвеолярных отростков и связанная с этим необходимость углубления преддверия рта для обеспечения лучшей фиксации съемного пластинчатого протеза;
3. Наличие обширных рубцов между боковой поверхностью языка, дном полости рта и внутренней поверхностью нижней челюсти;
4. Обширные раны в полости рта после резекции верхней челюсти;
5. Синехии в носовых ходах и носовой части глотки (возникающие при травмах или воспалительных процессах);
6. Дефекты крыльев носа.
7. Наличие рубцов после ожогов.
Кожа для пересадки может быть взята с внутренней поверхности бедра или плеча, живота, а также боковой поверхности грудной клетки.
В зависимости от толщины лоскута различают:
1. Тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,3 мм. Состоит из эпидермального слоя и верхнего росткового слоя собственно кожи. В этих лоскутах мало эластических волокон. Поэтому они подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подлежащей ткани.
2. Расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,3 до 0,7 мм. В расщепленный лоскут включается значительная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Эти лоскуты нашли широкое применение, когда появились дерматомы различной конструкции.
3. Толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм. Включает все слои кожи.
Лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.
Эпителизация донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После взятия полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.
Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пересадки кожи на грануляции.
Первичная кожная пластика предусматривает свободную пересадку кожи на свежую рану после острой травмы или на послеоперационную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций. Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.
Вторичная свободная кожная пластика предусматривает пересадку кожи на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различных гранулирующих ран. Грануляции должны быть удалены полностью. Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов. На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.
При пересадке кожи в полость рта, на лицо и шею необходимо соблюдать следующие правила:
1. Проведение общеукрепляющего лечения больного в предоперационном периоде.
2. Тщательная подготовка раневой поверхности, на которую предполагают пересаживать кожу: иссечение рубцовой ткани, тщательный гемостаз и выравнивание раневой поверхности.
3. Удаление с лоскута подкожной жировой клетчатки, которая препятствует склеиванию кожи с раной и задерживает их срастание.
4. Трансплантаты кожи, пересаживаемые в полость рта, должны быть, как можно тоньше, т.е. без соединительной ткани. Такие лоскуты приживаются значительно быстрее и прочнее. Если пересаживаемый кожный лоскут впоследствии будет испытывать давление (например, протезом), необходимо, чтобы он был более толстым (расщепленным или полнослойным).
5. Пересаживаемый трансплантат должен быть одинаковой толщины, т.е. срезать его нужно в одном слое. Это имеет особенно большое значение для получения ровного оттенка кожного трансплантата после его приживления на лице.
6. При пересадке кожи в полость рта, на нос или лоб следует учитывать (особенно у мальчиков) возможность роста волос на ней. Нужно применять тонкие расщепленные или эпидермальные лоскуты.
7. При пересадке нескольких лоскутов не следует оставлять между ними промежутков, так как после их приживления кожа приобретает мраморный вид.
8. Пересаженному кожному лоскуту необходимо обеспечить условия полного покоя на 10-12 суток.
9. Если пересажен кожно-жировой лоскут (в котором происходят более глубокие морфологические изменения, чем в эпидермальном, расщепленном или полнослойном кожном лоскуте), первая перевязка осуществляется не ранее 14-20-го дня.
При пересадке кожи необходимо соблюдать следующие оперативно-технические принципы:
· тщательная подготовка воспринимающего ложа,
· атравматическая техника взятия трансплантата,
· быстрое перенесение трансплантата на раневое ложе,
· хорошая фиксация и тщательный послеоперационный уход,
· строгое следование правил асептики,
· тщательный гемостаз,
· дренирование раны в первые 24 часа,
· удержание трансплантата в состоянии растяжения на лигатурах в течение 7 дней после операции.
Техника пересадки.
1. Определяют размер и форму оставшейся незакрытой раневой поверхности с помощью целлофана или отмытой рентгеновской пленки. Рану присыпают стрептоцидом.
2. Очерчивают контуры выкройки на донорском участке. Затем по этим контурам производят разрез кожи, смазывают этот участок дерматомным клеем, прикладывают барабан дерматома и срезают лоскут нужной толщины.
3. Кожный лоскут с донорской почвы переносят на рану с помощью тонких держалок. К краям раны тонкими длинными капроновыми нитями пришивают трансплантат. Сверху накладывают повязку из марли, укрепленную концами капроновых нитей.
4. Обработка раневой поверхности на донорском участке.
5. Производится тщательная остановка кровотечения. Донорский участок припудривают стрептоцидом и закрывают сухой марлевой повязкой или повязкой, смоченной синтомициновой эмульсией. По мере эпителизации марлю по краям приподнимают и обрезают.
6. После взятия послойного дерматомного лоскута донорскую рану необходимо ушить.
Биологические основы и результаты свободной пересадки кожи. Можно выделить три периода перестройки в пересаженном кожном трансплантате: адаптации к новым условиям существования, регенерации и стабилизации.
1. Период адаптации длится двое суток. При этом имеет место бессосудистое питание аутотрансплантата. Эпидермис и сосочковый слой дермы некротизируются.
2. Период регенерации. Начало периода регенерации начинается с 3 дня, совпадает с началом реваскуляризации трансплантата и длится до конца 2-го, а иногда и 3-го месяца. Период регенерации завершается к концу 2 или 3 месяца восстановлением структур кожи. Наиболее активно процессы регенерации протекают между 5-ми и 10-ми сутками.
3. Период стабилизации аутотрансплантата начинается с 3-го месяца после пересадки и характеризуется медленно протекающими процессами совершенствования органных особенностей кожи.
Функционально полноценным покровом кожа становится только после реиннервации, которая при пересадке полнослойных и расщепленных лоскутов сначала появляется по периферии лоскута. Первой восстанавливается болевая, затем тактильная, позднее – температурная чувствительность. Критерием наступившей реиннервации в пересаженной коже является потоотделение, появляющееся в полнослойных, итальянских и филатовских лоскутах через 1-1,5 года после пересадки. В расщепленных лоскутах потоотделение не восстанавливается.
В ранние сроки исследования (от 9 до 28 дней) граница между пересаженным тонким аутокожным лоскутом и слизистой оболочкой еще хорошо видна. Ее можно определить по разнице в интенсивности краски и размеров клеток эпителия.
В более поздние сроки (от 40 до 103 дней) граница сглаживается, сохраняясь лишь в поверхностных слоях. Ее определяют по наличию рогового и зернистого слоев, которые постепенно истончаются.
В срок от 14 месяцев до 12 лет в пересаженном тонком лоскуте постепенно истончается роговой и зернистый слои.
ПЛОСКИЙ ЭПИТЕЛИЗИРОВАННЫЙ КОЖНЫЙ ЛОСКУТ (ПЭКЛ) И ОРГАННЫЕ ПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ (ОПМ) В ХИРУРГИИ СКВОЗНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА И ШЕИ.
Показания к применению:
· сквозные дефекты лица и шеи, при устранении которых требуется одновременно восстановление как наружного покрова, так и внутренней эпителиальной выстилки;
· сквозные дефекты челюстно-лицевой области и шеи после неудавшихся попыток устранения их пластикой местными тканями;
· вторичная пластика с целью возмещения дефекта, возникшего в результате травмы и заживления раны после методически правильно проведенной хирургической обработки;
· возмещение дефектов после удаления опухолей в челюстно-лицевой области и шее;
· сквозные дефекты, края которых и окружающие ткани значительно рубцово изменены;
· обширные сквозные дефекты лица и шеи, когда использование местных тканей для образования лоскута является недостаточным.
Противопоказания к применению:
· тяжелое общее состояние больного, когда дополнительная травма, наносимая пластической операцией, может явиться причиной возникновения ряда тяжелых осложнений;
· резко выраженное воспаление в ране с вовлечением в процесс окружающих тканей;
· заболевания сердечно-сосудистой системы с явлениями декомпенсации;
· болезни крови, активная форма туберкулеза, инфекционные болезни, эпилепсия; менструальный цикл у женщин;
· гнойничковые заболевания кожи лица и шеи; гнойные синуситы, остеомиелит глазницы;
· повышенная температура тела;
· проявления сифилиса, волчанки, актиномикоза с локализацией в челюстно-лицевой области;
· наличие сквозных дефектов челюстно-лицевой области, устранение которых возможно пластикой местными тканями без ущерба пограничному органу и окружающим его тканям.
ТЕХНОЛОГИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА.
1. Планирование операции:
· определение размеров, толщины, характера тканевой структуры создаваемого лоскута, его вида и области формирования;
· определение размеров и толщины расщепленного аутодермотрансплантата в области донорского участка;
· выбор варианта перемещения эпителизированного лоскута в область дефекта;
· определение показаний к коррегирующим операциям.
Толщина расщепленного дермотрансплантата - 0,25-0,4 мм. Такие дермотрансплантаты лучше переносят осмотическое питание, пропитывание тканевой жидкостью, не дают роста волос и обеспечивают самостоятельную эпителизацию донорских участков.
Размеры расщепленных аутодермотрансплантатов, как правило, определяются двойным размером раневой поверхности кожно-жировых лоскутов, так как вторая половина дермотрансплантата идет на закрытие поверхности материнского ложа, размеры которого всегда одинаковы с размерами выкроенного кожно-жирового лоскута.
При восстановлении типичной тканевой структуры частично или полностью утраченного органа лица и шеи в состав заготовляемого и формируемого ПЭКЛ включаются фасция, апоневроз, поперечно-полосатая мышечная ткань, надкостница или опорные ткани в виде хряща или кости. В этом случае ПЭКЛ называется органным пластическим материалом (ОПМ).
2. Обезболивание. Предпочтение отдается местному обезболиванию – инфильтрационной анестезии 0,25-0,5% раствором новокаина с обязательной дооперационной медикаментозной подготовкой больных. У отдельных пациентов (дети, непереносимость к местноанестезирующим препаратам, сложные варианты комбинированной кожно-костной пластики, отсутствие необходимости формирования эпителизированного лоскута в отдалении от дефекта) пластические операции производятся под интубационным наркозом.
3. Образование ПЭКЛ и ОПМ.
Донорские участки - внутренняя поверхность плеча и бедра.
ПЭКЛ могут быть образованы как на одной, так и на двух ножках, а может быть сформирован и Т-образный лоскут.
При необходимости усиления жизнеспособности тонких эпителизированных лоскутов целесообразо производить формирование их на одной ножке в два этапа. На первом этапе производится образование эпителизированного лоскута Г-образным разрезом, формируется погружной трансплантат, который фиксируется в область дефекта. На втором этапе – через 7-9 дней параллельно большой стороне лоскута производится разрез тканей до края погружного расщепленного дермотрансплантата с последующим гемостазом и послойным зашиванием раны.
В выборе варианта перемещения ПЭКЛ и ОПМ в дефект, определяющим является образование лоскута вблизи или в отдалении от дефекта. В первом случае эпителизированный лоскут может быть перенесен в дефект в один или два этапа.
Во втором случае могут быть использованы также два варианта:
I – перемещение эпителизированного лоскута в дефект в два этапа (из области плеча, грудной клетки, надплечья),
II – через дополнительный этап приближения лоскута к дефекту с последующим двухэтапным перенесением в дефект (передняя стенка живота). Используя последний вариант перемещения пластического материала в дефект, возникает необходимость в дополнительном этапе пластики, что несомненно удлиняет общие ее сроки.
При других вариантах перемещения пластическое возмещение сквозных дефектов выполняется в два или в три этапа в зависимости от области формирования лоскута и его вида. Первый этап заключается в образовании ПЭКЛ или ОПМ. В определении размеров, толщины лоскута, тканевой структуры, области его формирования основными данными являются размеры, глубина, локализация сквозного дефекта, а также степень выраженности косметических и функциональных расстройств. Второй этап пластики в одних случаях является окончательным, так как во время его полностью возмещается дефект. В других случаях этот этап является промежуточным, при выполнении которого осуществляется перенесение и подшивание свободного конца эпителизированного лоскута к краям дефекта, частичное закрытие его. У таких больных третий этап завершающий и заключается в отсечении питающей ножки лоскута, окончательным закрытием дефекта и формирования органа.
Пластика в два этапа может осуществляться в течение месяца, в три этапа в течение 1,5-2 месяцев.
При завершении пластики с целью получения лучших эстетических и функциональных результатов у части больных следует планировать предварительные (через 14-21 день), а также окончательные (через 1-1,5 месяца) коррегирующие операции.
Послеоперационный период.
Обеспечению условий приживления способствуют следующие моменты:
· ежедневные перевязки в течение первой недели после каждого этапа пластики,
· асептическое удаление подлоскутного экссудата по мере его накопления,
· наложение повязок, обеспечивающих оптимальное давление на лоскут,
· применение усиленной послеоперационной локальной оксигенации с помощью концентрированных растворов (5-10%) перекиси водорода,
· местная гипотермия лоскута.
Антибактериальная, общеукрепляющая и комплексная витаминотерапия являются составными частями общего плана послеоперационного лечения таких больных. Для придания большей эластичности, функциональной подвижности, развития хорошего кровообращения в воссозданном органе или его части при завершении пластики после снятия швов необходим лечебный массаж и миогимнастика.
Больные должны быть обеспечены высококалорийной, витаминизированной полноценной жидкой пищей, которую пациенты принимают через поильник Пирогова, тонкие зонды, введенные в желудок через нос. У больных, у которых ранее была наложена гастростома, питание осуществляется через нее.
У ослабленных больных, которым пластическое возмещение сквозных дефектов откладывать нежелательно как в пред-, так и в послеоперационном периоах должна проводиться общеукрепляющая терапия.
Осложнения:
1 группа – осложнения, которые не изменяют общего плана пластики, не удлиняют ее сроков и могут быть устранены на этапах их возникновения;
2 группа - осложнения, которые удлиняют срок одного из этапов пластики, не изменяя общего плана и ее в целом;
3 группа - осложнения, которые вызывают не только удлинение сроков пластики, но и изменяют ее план в связи с необходимостью повторного выполнения одного из ее этапов.
К первой группе относится инфицирование подлоскутного экссудата. Активно начатые общие и местные мероприятия по ликвидации стафилококковой инфекции позволяют устранить это осложнение. Для предупреждения его не должно иметь место введение между эпителиальными выстилками марлевого или резинового дренажа.
Методика периодического асептического выпускания подлоскутного экссудата путем простого разведения краев послеоперационной раны между двумя швами не дает подобных гнойных осложнений и не нарушает условий погружения.
Ко второй группе осложнений относится частичный краевой поверхностный некроз ПЭКЛ или ОПМ, который является проявлением местного нарушения кровообращения в лоскуте.
Причиной развития такого осложнения являются технические погрешности в выполнении операции (нарушение принципа однослойной препаровки тканей, чрезмерное затягивание узлов при наложении швов).
Для предотвращения таких осложнений необходимо соблюдение нюансов и правил техники и методики операций, применение местной гипотермии и оксигенации тканей.
К третьей группе осложнений относится полный некроз ПЭКЛ или ОПМ. Причиной развития этого осложнения является недостаточное кровоснабжение этого пластического материала с последующим тромбозом сосудов и развитием некротического процесса. К этой же группе осложнений относятся и отрывы лоскутов во время приживления к краям дефектов. Проведение седативной терапии, выполнение всех назначений и ограничений врача больным в послеоперационном периоде, обеспечение достаточно прочной фиксации вынужденного временного положения верхних конечностей способствует успешному приживлению ПЭКЛ и ОПМ.
МИКРОХИРУРГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Микрохирургия – это направление современной оперативной хирургии, основанное на приемах обычной хирургической техники, но осуществляемых с помощью оптических средств, специального инструментария и тончайшего шовного материала. Внедрение микрохирургической техники позволило успешно сшивать сосуды с наружным диаметром менее 1 мм. Большие перспективы микрососудистой восстановительной хирургии связаны с возможностью реплантации органов и тканей и одномоментной аутотрансплантацией сложнотканевых лоскутов.
Впервые возможности микрососудистой восстановительной хирургии были использованы в эксперименте и клинике при операциях на среднем ухе Карлом-Олафом Ниленом (C.Nylen) в 1921 году. В последние годы микрохирургия получила стремительное развитие и широкое применение во всех хирургических специальностях.
В челюстно-лицевой области описано применение микрохирурги-ческих методов для устранения дефектов носа и татуировки лица после порохового взрыва, реплантации ампутанта – верхней губы и носа после укуса собаки, лечения прогрессирующей гемиатрофии и паралича лицевого нерва, а также для замещения обширных и глубоких дефектов мягких тканей лица и нижней челюсти.
Для использования микрохирургии в клинической практике необходимо в совершенстве овладеть микрохирургической техникой в эксперименте; изучить топографическую и хирургическую анатомию сосудов, нервов и сложнотканевых лоскутов, а также провести целый ряд организационных мероприятий, связанных с подготовкой и выполнением микрососудистой восстановительной операции.
Техническое оснащение микрохирургических операций. В качестве оптического средства используют операционный микроскоп, который представляет собой бинокулярный диплоскоп с удобным и компактным размещением осветительной оптики, имеет ножную педаль управления и фотоприставку с автоматической транспортировкой пленки и экспонированием объекта. Такой микроскоп дает увеличение от 4х до 40х при неизменной яркости изображения, диаметр его светового поля – 40 мм, а скорость фокусировки – 2 мм/с.
Специальным инструментарием могут служить инструменты из серийно выпускаемых медицинской промышленностью «Наборов инструментов» для проведения микрохирургических операциях на органах слуха, зрения, сосудов, а также в нейрохирургии и травматологии.
В качестве шовного материала для микрохирургических операций можно использовать нити: шелковые «Vergin Silk», монофиламентные, полиамидные «Ethilon» и полипропиленовые «Prolene» и другие нити условных размеров 8/0-10/0 с атравматическими иглами длиной 2,97-6 мм.
При выполнении сложных и длительных микрохирургических операций хирург должен иметь оптимальные удобства для работы под микроскопом, которые оберегали бы его от утомления и сохраняли работоспособность. В этом отношении большое значение имеет удобное операционное кресло.
Показания к применению микрохирургической техники.
1. Обширные рубцовые деформации лица и шеи, сопровождающиеся смещением органа зрения, наружного носа или вторичной деформацией лицевого скелета; сквозными дефектами век, щек, губ и дефектами лицевого скелета, сообщающиеся с полостью рта, носа или его придаточными пазухами.
2. Субтотальные и тотальные дефекты носа и ушных раковин в соче-тании с рубцовыми изменениями кожи соседних областей и дефектом подлежащих костных тканей.
3. Больные с показаниями к пластике стебельчатым лоскутом, но вы-полнение которой крайне затруднительно вследствие рубцовых изменений кожного покрова на принятых местах формирования стебля, а также имеющихся рубцовых контрактур плечевого, локтевого суставов и кисти или культи верхней конечности у этих больных.
4. Тотальные и субтотальные дефекты нижней челюсти (в том числе анкилозы и контрактуры) после огнестрельных ранений, лучевых некрозов и онкостоматологических операций.
5. Обширные сквозные дефекты твердого неба после огнестрельных ранений или безуспешно неоднократных попыток устранения традиционными методами пластики.
6. Обширные сквозные дефекты лобной кости и других костей свода черепа в сочетании с рубцовой деформацией лица.
7. Контурная пластика лица (шеи) при гемиатрофии (болезни Ром-берга), липодистрофии, врожденной патологии и других обширных дефектов травматического генеза.
8. Одно-или двусторонняя алопеция височной и лобной областей с отсутствием передней линии волос и бакенбардов.
9. Тотальный дефект одной или обеих бровей, устранение которых невозможно лоскутами на ножке (открытой, артериовенозной) из височно-теменной области.
10. Использование микрохирургической техники и оптического уве-личения: микрохирургический шов кожи (в области век, носа, губ; при свободной пересадке волосистых лоскутов для формирования бровей); микрохирургический шов связочного аппарата (сухожилий); интраоперационный контроль выполняемой операции; интраоперационная ревизия ран и диагностика повреждений.
11. Микрохирургия нервов (лицевого, тройничного, подъязычного и др.): невролиз, микрохирургический шов нерва, пластика нервов.
12. Ото- и ринопластика на основе микрососудистой аутотрансплан-тации тканей.
13. Микрохирургия выводных протоков слюнных желез.
Микрососудистые восстановительные операции являются наиболее сложными в челюстно-лицевой микрохирургии. Поэтому следует строго отбирать больных к подобным операциям. Эти больные должны иметь удовлетворительное общее состояние здоровья, уравновешенную психику и понимать особенности предстоящей микрососудистой восстановитель-ной операции.
Операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, особенности проведения которого при микрохирургических операциях требуют высококвалифицированного анестезиологического обеспечения.
В тех случаях, когда операция продолжается свыше 6 часов, у больных во время операции обязательно определяют некоторые показатели крови: гемоглобин, гематокрит, эритроциты и кислотно-щелочное состояние. Кроме того, проводят термометрию кожи и катетеризацию мочевого пузыря.
Этапы выполнения пластической операции:
1. Выделение реципиентных сосудов и формирование воспринима-ющего ложа для трансплантата. Чаще всего рецепиентным сосудом является лицевая артерия, которая выделяется на протяжении 2-3 см в подчелюстной области. При подготовке воспринимающего ложа деформированные ткани обязательно возвращаются в правильное положение, иссекаются рубцы.
2. Выделение осевых сосудов сложного лоскута и его формирова-ние. Используются паховые, торакодорсальные сложные лоскуты, имеющие хорошо выраженную сосудистую ножку и осевое кровоснабжение. Длина выделяемой сосудистой ножки - 10-12 см.
3. Пересадка сложного лоскута и его реваскуляризация с помощью микрососудистых анастомозов. Производится сшивание сосудов и восстановление артериального кровотока. На артерию накладывается в среднем 9-13 швов.
4. Подшивание трансплантата к краям воспринимающего ложа, ушивание донорской раны, а также дренирование.
В послеоперационном периоде кровоснабжение трансплантата и функционирование микрососудистых анастомозов оценивается по цвету кожи, температуре и капиллярному пульсу трансплантата, а также данным транскутанной полярографии. Лечение в этот период направлено на профилактику тромбоза микрососудистых анастомозов и воспалительных осложнений.
Применение микрососудистой аутотрансплантации тканей позволяет: одномоментно пересадить пластический материал, удовлетворяющий запросы челюстно-лицевой хирургии; обеспечить приживление трансплантата в реципиентных областях лица; сократить сроки стационарного лечения и социальной реабилитации больных; обеспечить динамичность общего плана восстановительного лечения, позволяя его корректировать в ходе выполнения; обладает большой широтой пластического использования. Применение метода не связано с дополнительным образованием рубцов, препятствует образованию келоидных и гипертрофических рубцов в тканях, окружающих трансплантат, способствует остеогенезу при костной пластике и обеспечивает хороший, стойкий косметический и функциональный результат лечения.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
Дефекты и деформации челюстей составляют в среднем 4,5%.
Этиология деформаций челюстей:
Эндогенные факторы: наследственность, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, нарушения обмена веществ, неправильное положение плода вследствие физиологических или анатомических нарушений половых органов матери.
Экзогенные факторы: воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родовая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки – сосание пальца, пустышек, нижней губы или подкладывание кулака под щеку во время сна, выдвигание нижней челюсти вперед в период прорезывания зубов мудрости, во время игры на скрипке, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания.
Патогенез.
В основе патогенетических механизмов развития деформаций челюстей лежат угнетение или частичное выключение зон роста челюсти, убыль костного вещества, нарушение функции жевания или открывания рта.
Значительную роль в патогенезе деформаций челюсти играют эндокринные расстройства в растущем организме.
Патогенез сочетанных деформаций костей лица тесно связан с нарушением функции синходрозов основания черепа.
В развитии прогении важную роль играют давление неправильно расположенного языка и уменьшение объема ротовой полости.
Классификация деформаций лицевого черепа.
Различают следующие основные виды нарушений, которые могут наблюдаться в различных сочетаниях:
· верхняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие верхней челюсти);
· нижняя макро- или прогнатия (гиперплазия — чрезмерное развитие нижней челюсти);
· увеличение обеих челюстей;
· верхняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие верхней челюсти);
· нижняя микро- или ретрогнатия (гипоплазия — недоразвитие нижней челюсти);
· уменьшение обеих челюстей;
· открытый и глубокий прикусы.
Частицы макро- или микро - в приведенных терминах обозначают увеличение или уменьшение всех размеров челюсти, а приставки про - или ретро — изменение соотношения зубных рядов в сагиттальном направлении только во фронтальном отделе, при нормальных размерах других отделов челюстей. Прогнатию и ретрогнатию рассматривают как аномалии, связанные с нарушением положения челюсти относительно основания черепа.
Значительно усложняются задачи лечения при сочетанных несимметричных деформациях лицевого скелета, вызванных врожденной гипер- или гипоплазией тканей челюстно-лицевой области в результате синдрома 1 и 2 жаберных дуг (отокраниостеноз или гемифасциальная микросомия).
Наиболее полной является рабочая классификация аномалий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная Х.А.Каламкаровым (1972) и усовершенствованная В.М.Безруковым (1981) и В.И.Гунько (1986).
1. Аномалии развития зубов
1. Аномалии количества зубов: а) адентия: частичная, полная; б) сверхкомплектные зубы.
2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, медиальные, дистальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транспозиция).
3. Аномалии величины и формы зубов.
4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция).
5. Аномалии структуры зубов.
2. Деформации челюстей
1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
2. Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различных отделов или всей челюсти).
3. Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая).
3. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимме-тричные)
1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия.
2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия.
3. Верхняя и нижняя микрогнатия.
4. Верхняя и нижняя макрогнатия.
4. Сочетанные аномалии зубов и деформации челюстей.
5. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубочелюстной системы.
Симметричные:
1) челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричера-Колинза-Франческети);
2) краниостенозы (синдром Аперта, Крузона);
3) гипертелоризм I-III степени.
Несимметричные:
1) гемифациальная микросомия I-III степени (синдром Гольденхара);
2) гипертелоризм I-III степени.