Острое забол-е поджелуд ж-зы, в основе к-го лежат дегенеративно-воспали- тельные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ферментами (активированными) с последующей ферментной токсемией.
Этиология: 1) ЖКБ и холецистит; 2) злоупотребление алкоголем (стимул секрецию желчи, в рез-те повышается давление в ампуле, обр преципитаты белковых пробок); 3) прием бол кол-ва жирной и острой пищи; 4) травма поджел ж-зы (тупая, п/операц); 5) аллергия; 6) забол-я 12-п к-ки (опухоль Фатерова соска, наруш-е оттока желчи); 7) наруш-е периферической и централ гемодинамики (шок, аппарат искусственного кровоснабжения).
Патогенез: при повышении внутрипротонового давления повышается активация трипсина – активируется фосфолипаза В – повыш акт-ти протеолитических и липолитических ферментов (жиры клеточных мембран) – стеариновые бляшки (реакция омыления) – очаги 3-4 мм серые с венчиком гиперемии.
а) протеолит с-ма – повышение прониц-ти сосудов – выход плазмы и форменных элементов в ткани – раздражение барорецепторов – боль
б) гиповолемия + тошнота и рвота – в сочетании с болью прив к шокоподобным реакциям и циркуляторному шоку
Снижение тонуса капилляров – стаз – тромбоз – пятна цианоза на разл участках тела.
Биол активные в-ва (брадикинин, серотонин) повышают прониц-ть сосуд стенки.
Феномен уклонения ферментов – активация ферментов в самой оджелуд ж-зе и уклонение: а) в кровь – токсемия – токсический гепатит; б) в бр полость – панкреатогенный ферментный асептический перитонит; в) затекание с желчью по желчевыаодящим путям – ферментативный сопутствую- щий холецистит.
Влияние ферментов: прямое токсическое влияние на орган и уменьшение кровотока через него – печеночная недост-ть, почечная, сердечная, дыхат, разрушение сурфактанта и ухудшение диффузии гаов, парез ЖКТ, наруш-е функции ЦНС (наруш-е псифики, помрачение сознания).
Классификация: 1. Клинико-морфологическая форма: 1)отечная 2) деструктивная – а) геморрагический панкреонекроз, б) липонекротический, в) смешанный; 3) гнойный панкреатит.
2. Течение: 1) прогрессирующий 2) регрессирующий.
3. Распространенность: 1) очаговый – в 1 из частей органа, 2) диффузный – в 2-х частях, 3) тотальный.
4. Стадии: 1) период гемодинамических нарушений – первые 3 суток, 2)функциональная недостаточность паренхиматозных органов 3-7 сутки, 3) с 10-12 суток гнойные и постнекротические осложнения.
Отечный: умеренное увеличение в размере, уплотнение, дольчатость, небольшое кол-во выпота. Умеренный болевой синдром, тошнота, рвота.
Жировой: железа увеличена, плотная, грязно-серая, мелкие кровоизлиянияв ж-зе и окр тканях, отек клетчатки ж-зы, бол кол-во св-желтой жидкости, ферментативный перитонит в ½ случаев. Выражен болевой синдром, стойкий парез ЖКТ, небольшая интоксикация.
Геморр: багрово-черная, очаги кровоизлияний, перитонит у всех, выпот до 3 л цвета чая, массивные кровоизлияния в ж-зе и окр тканях. Тяжелая интоксикация, полиорганная недост-ть, гемодинамические наруш-я ( сниж УО, минутного объема, АД).
Клиника. 1) Боль вечером и ночью после погрешности в диете. Интенсивная, без светлых промежутков, в верх отделах бр полости, эпицентр – по средней линии. Иррад в оба подреберья, поясницу (опоясывающая).
2) тошнота и рвота многократные, рефлекторные с желудочным содержимым. Усугубляют развивающуюся гиповолемию. Не приносят облегчение.
3) одышка, базальные ателектазы, левосторонний плеврит.
4) наруш-е гемодинамики в первые часы – брадикардия – тахикардия + гиповолемия – снижение АД до циркуляторного шока.
5) изменение окраски кожи: а) цианоз за счет тромбоза
- с-м Мондора – цианоз лица; - с-м Грея-Тернера – цианоз боковых стенок живота; -с-м Грюнфельда – цианоз околопупочной обл-ти.
б) желтуха ( механическая – увеличенная головка подж ж-зы сдавливает холедох; паренхиматозная).
6) язык сухой с белым или желтоватым налетом. Живот вздут в верх отделах, паралитическая киш непроходимость. При глубокой пальпации боль усиливается. Ослабление перистальтики.
- с-м Кёрте – поперечная болезненная резистентность в проекции поджел ж-зы на перед бр стенку;
- с-м Воскресенского – ослабл или отсут пульсации бр аорты;
- с-м Мейо-Робсена – болезненность в лев реберно-позвоночном углу.
Диагностика:
1. Б/х крови 1)ферменты поджел ж-зы – амилаза, липаза, АТА, трансамидиназа (появление свидет о некрозе). 2) ферменты печеночной сферы АлАТ, АсАТ, глютаматпептидаза и др. 3) билирубин, белок, рН, КЩС.
2. клин кровь – лейкоцитоз, увел Са.
3. УЗИ.
4. Лапароскопия – оценив печень и желч пузырь.
5. дуоденоскопия с ретроградной холангиопанкреатографией.
6. ангиография – обеднение сосудистого рисунка.
7. КТ.
Дифф диагностика:
Острая мех киш непроходимость, прободная язва желудка и 12-п к-ки, тромбоз или эмболия брыжеечных сосудов, о.аппендицит, о.холецистит, желчная колика.
Лечение
Отечный панкреатит – консервативная терапия:
- функциональный покой (голод, холод и покой)
- антиферментные пр-ты в первые 2 дня
- обезболивание всеми анальгетиками, кроме морфина (он выз спазм сфинктера Одди)
- спазмолитики
- антибактериальная терапия – а/б широкого спектра
- восполнение дефицита ОЦК р-ми плазмы, белков
- коррекция КЩС кристаллоидными р-ми
- детоксикация – внутрисосудистое лазерное облучение крови
- эндоскопическая папиллотомия.
Показания к операции:
- инфицированный перитонит, - гангренозный холецистит, - неэффективность терапии в течение 2-х суток, - мех желтуха, не купирующаяся эндоскопическими методами, - сомнения в диагнозе.
Операции:
Ранние или поздние по поводу гнойных осложнений.
1) Органосохраняющие а) открытые – капсулотомия,
- марсупиллизация и широкая тампонада сальниковой сумки
б) закрытые – оментопанкреопексия,
- абдоминизация подж ж-зы
- дренирование сальниковой сумки
2) Резекционные
- некрэктомия
- секвестрэктомия
- корпорокаудальная резекция
- субтотальная резекция
- тотальная панкреатэктомия
- панкреатодуоденэктомия.
Осложнения:
1. Ранние: 1) панкреатогенный гиповолемический циркуляторный шок
2) асептический ферментативный перитонит.
2. Поздние: 1) абсцессы полости малого сальника
2) флегмоны забрюшинной клетчатки
3) желудочный или кишечный свищ
3. Отдаленные (исходы) – кисты и свищи подж ж-зы.