Хр язва – дефект слизистой желудка или 12-п к-ки, распростр до мышечного слоя. По краям и вне язвы развив соед тк.
Классификация: 1) по локализации – желудок, 12-п к-ка
2) стадии: обострение, стихающее обострение, ремиссия, рецидив.
3) осложнения: перфорация, кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация, без осложнений.
4) сопутствующие органич и функционал изм-я ЖКТ.
5) тип желудочной секреции.
Патогенез:
Несоответствие факторов агрессии и защиты.
1. кислотно-пептический фактор: гипертонус вагуса и повыш с-за ацетилхолина, повышение с-за гастрина, гиперплазия и гиперактивность главных и обкладочных клеток, повышение с-за гистамина приводят к гиперпродукции соляной к-ты.
2. гастродуоденальная дисмоторика: наруш-е тонуса и перистальтики прив к антральному стазу пищи и закислению 12-п к-ки;
наруш-е замыкательной функции привратника прив к закислению 12-п к-ки и дуоденально-желудочному рефлюксу.
3. наруш-е цитопротекции: наруш-е с-за слизи и бикарбонатов, секреции простагландинов, наруш-е кровотока и плохая регенерация Эп, наличие H. Pylori.
Диагностика:
1) наличие язвенного субстрата; 2) иссл-е желудочной секреции; 3) иссл-е гастродуоденальной моторики; 4) диагн Н.Pylori.
Выявление язвы:
Клиника и анамнез, рентген желудка и 12-п к-ки, ЭГДС, морфологические иссл-я (биопсия), лабораторные методы.
У большинства больных желудочный анамнез (диспепсия, рвота), язвенный анамнез. Боль при язве желудка локализ в эпигастрии, у основания мечевидного отростка, за грудиной, иррад в лев половину груд клетки. Боль возн через 20 мин после приема пищи.
При язве 12-п к-ки – в эпигастрии или правом подреберье, иррад в прав половину груд клетки, над ключицу. Боли поздние, ночные, голодные. Сезонность: весна и осень.
Часто рвота съеденной пищей, приносит облегчение; изжога; запоры из-за повышенной секреции соляной к-ты.
Иссл-ие желудочной секреции аспирационно-титрационным методом:
Изучение базальной секреции в течение часа – 4 порции каждые 15 мин.
Введение стимуляторов (кофе, бульон) или гормонов (инсулин, гистамин, пентагастрин) – изучение стимулированной секреции - 4 порции через 15 мин.
Замеряют количество желуд сока, свободную HCl, дебет/час HCl.
С помощью зонда можно измерить рН, суточное измерение рН электродом.
Методы иссл-я гастродуоденальной моторики:
1) рентген; 2) видеоскопический; 3) радиоизотопный (меченый йод с завтраком – время выведения); 4) баллонография; 5) метод «открытого катетера» (измерение давления); 6) электрогастрография; 7) электромиография.
Диагностика Н.Pylori:
1) микроскопия по Грамму, Романовскому (им спиральный вид); 2) гистология; 3) уреазный тест (желт цвет индикатора меняется на малиновый); 4) иммунологический (выявление аТ в сыворотке).
Консервативное лечение:
1) блокаторы желуд секреции: а) периферические холинолитики (атропин), б) селективные холинолитики (гастроципин), в) Н2- блокаторы (гистадил, ранитидин, фарматидин), г) блокаторы протонных помп (омепразол, ланзопрозол, пентапрозол, рабипрозол), д) простагландины (энпростил, мезопростол).
2) Цитопротекторы: а) антациды: - всасывающиеся (сода), -невсасывающиеся (гели на основе алюминия – альмагель, маалокс, - препараты висмута – растворяются в HCl и выпадают в осадок (де-нол, феталин), - сукрафтат – покрывает язву слоем.
3) Репаранты ( селкосерил, гастрофан).
4) Стимуляторы слизеобразования.
5) Миотропные спазмолитики ( но-шпа, галидор).
6) Пр-ты, нормализующие перистальтику: - блокаторы центральных дофаминовых рецепторов (церукал); - блокаторы периферич рецепторов (цезаприт).
7) Ингибиторы Н.Pylori: а/б в таблетках против Гр- флоры. Должна быть комбинация 2-х а/б
- макролиды (эритромицин, клавитромицин)
- тетрациклин, доксициклин
- полусинтетические пенициллины (амоксициллин)
- тиозиновый ряд (трихопол).
8) эндоскопическое лечение: лазер, обкалывание репарантами.
9) витамины
10) физиотерапия
11) диета – стол №1.
Современное лечение:
1) 2 а/б в таблетках 7 дней
2) ингибитор секреции 2/день, блокатор протонной помпы
Н2-блокаторы 2-3 поколения
3) де-нол 7 дней
Тактика лечения:
2 недели консервативно
1) язва не изменилась на ЭГДС – хирургическое лечение
2) язва зарубцевалась – повтор ЭГДС каждые 6 мес
3) язва уменьшилась – сменяют а/б, можно добавить простагландины.
Принципы хирург лечения:
1) удаление морфол субстрата
2) проф-ка язвообразования : а) устранение кислотно-пептического фактора,
б) нормализация эвакуации и моторики; в) сохранение факторов цитопротекторов (не удалять дно и нисход часть 12-п к-ки).
3) проф-ка пострезекционных осложнений.
Объем операции зависит от:
Локализации язвы, х-ра желуд секреции, длит-ти язвенного анамнеза, степени наруш-я моторно-эвакуаторной ф-ции, возраста, сопутств патологии.
Виды операций на 12-п к-ке:
1) классическая – резекция 2/3 желудка
2) различные виды ваготомий
3) экономная резекция желудка (антрального отдела)
4) дренирующие.
Резекция по Бильрот 1 – гастродуоденоанастомоз, Бильрот -2 – анатсомоз конец в бок с тощей кишкой, по Ру – пересекают тощую к-ку и накладывают анастомоз с 12-п конец в конец.
Пилоропластика: по Гинекее-Микуличу – разрез стенки в обл-ти привратника поперечно, а сшивают продольно; по Финнею - гастродуоденоанастомоз.
Ваготомия: стволовая – пересекают обе ветви n. Vagus на пищеводе + пилоропластика; проксимальная – пересекают печеночную ветвь; селективно проксимальная – пересекают ветви, стимулирующие секрецию.
Классификация язв желудка:
1 тип – медиогастральные по малой кривизне
2 тип – сочетанная язва с язвой 12-п к-ки
3 тип – препилорическая.
Показания к операции:
Селективная ваготомия – нормальная секреция, короткий анамнез, нет моторно-эвакуаторных нарушений, анатомические условия (нет ожирения).
Проксимальная и стволовая ваготомия – нормоацидная секреция, незначит наруш-я моторной ф-ции, анатомич усл-я.
Экономная резекция – высокая секреция, длит анамнез, моторные наруш-я.
Резекция – высокая секреция, ранее перенесенные операции на желудке, рецидив после ваготомии, признаки стеноза.
Пострезекционные синдромы:
1) Органические: - рецидивы язвы (пептидические язвы анастомоза)
- рак культи желудка
- синдром «приводящей культи» после Бильрот -2
- синдром порочного круга.
2) Функциональные: а) демпинг-синдром: - ранний – через 30 мин после еды. Пища сразу попадает в тощую к-ку, раздраж барорецепторы, выбрас медиаторы аллергии.
- поздний – через 1-2 ч после легкоусвояемых углеводов – выброс инсулина – гипогликемия.
б) агастральная астения
в) рефлюкс – гастрит, эзофагит.
Постваготомические нарушения:
1) рецидив пептической язвы
2) гастростаз
3) диарея
4) демпинг-синдром
5) дисфагия.
Осложнения язвенной болезни:
Кровотечение, прободение, стеноз, пенетрация, малигнизация.