1)Диагноз диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек подтверждается путем обнаружения опухолевых клеток в СМЖ. У некоторых больных такие клетки выявляются лишь при повторных цитологических исследованиях СМЖ. При чисто внутримозговых метастазах опухолевые клетки в СМЖ отсутствуют, поэтому обнаружение этих клеток однозначно свидетельствует о вовлечении мозговых оболочек.
2)При диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек в СМЖ часто повышено содержание белка и снижено содержание глюкозы, однако эти изменения неспецифичны. Возможны умеренный цитоз и белково-клеточная диссоциация.
3)При КТ и МРТ диагностическое значение имеет накопление контраста в субарахноидальных цистернах основания мозга. Однако у большинства больных эти методы либо не выявляют изменений, либо обнаруживают только легкую гидроцефалию. При МРТ поясничного отдела с гадолинием или при миелографии на корешках конского хвоста могут обнаружиться опухолевые узелки.
4)Для ранней диагностики диффузной опухолевой инфильтрации мозговых оболочек необходима высокая настороженность и проведение цитологических исследований СМЖ, в том числе — повторных.
г. Лечение. В связи с диффузным поражением мозговых оболочек лечение эффективно только при воздействии на всю ЦНС.
1) Краниоспинальное облучениев дозе 40 Гр на головной мозг и 30 Гр на спинной мозг бывает достаточно эффективным. Однако у большинства онкологических больных столь мощное облучение приводит к тяжелому угнетению кроветворения, а у остальных резко ограничиваются возможности последующей химиотерапии. Поэтому этот вид лечения не рекомендуется. С другой стороны, может быть эффективным интратекальное введение противоопухолевых средств (в отличие от других опухолей мозга), так как поражены сами мозговые оболочки.
2) Интратекальная химиотерапия. В настоящее время проводят локальное облучение очагов поражения (например, при вовлечении лицевого нерва или синдроме конского хвоста) в сочетании с частым интратекальным введением метотрексата, цитарабина, тиоТЭФ или их комбинации. В большинстве случаев, особенно когда имеются и внутримозговые метастазы, проводят также общее облучение головного мозга. Обычно 2 раза в неделю вводят по 12 мг метотрексата, по 50 мг цитарабина или по 10 мг тиоТЭФ. Метотрексат попадает в кровь и может вызвать воспаление слизистых и угнетение кроветворения. Эти осложнения можно предотвратить приемом фолината кальция. Препараты разводят в растворителях, не содержащих консерванты, так как последние могут вызвать тяжелые поражения ЦНС.
Недавние фармакокинетические исследования показали, что более частое введение меньших доз удлиняет пребывание препарата в СМЖ, но при этом не возникает чрезмерно высокой пиковой концентрации, оказывающей токсическое воздействие на нервную систему. При введении 1 мг метотрексата каждые 12 ч достигается тот же эффект, что и при назначении 12 мг препарата 2 раза в неделю, однако общая доза и вероятность побочных эффектов меньше.
3) Продолжительность лечения. Клиническое и цитологическое (по данным исследования СМЖ) улучшение обычно наступает после первых 2—4 введений. Интратекальную химиотерапию продолжают до исчезновения опухолевых клеток из СМЖ, после чего вводят одну или две консолидирующих дозы. Затем в течение 6—12 мес (если не наступает рецидив) проводят поддерживающую терапию (по 1 инъекции в месяц).
4) Методы интратекального введения. После многочисленных люмбальных пункций давление (из-за потери СМЖ) часто становится очень низким, и нередко бывает трудно определить, попал ли препарат в субарахноидальное пространство. Кроме того, даже после удачного эндолюмбального введения препарат неравномерно распределяется в СМЖ. Внутрижелудочковое введение через резервуар Оммайя, безусловно, эффективнее, поскольку лекарственное средство наверняка попадает в субарахноидальное пространство, равномернее распределяется в СМЖ, а для инъекций препарата или получения проб СМЖ не приходится прибегать к повторным люмбальным пункциям. Однако в неопытных руках применение резервуара Оммайя чревато серьезными осложнениями (например, инфекцией, смещением желудочковой канюли).
Исследование ликвородинамики с помощью введения через резервуар Оммайя диэтилентриаминпентауксусной кислоты, меченной 111In, позволяет выявить нарушение оттока СМЖ из желудочковой системы, на уровне позвоночного канала или на конвекситальной поверхности полушарий.