а. Дозы и поля облучения. Злокачественные глиомы малочувствительны к облучению. Однако исследования, проведенные в 70-х гг., показали, что продолжительность жизни при послеоперационном общем облучении мозга (в течение 5—6 нед) в дозе 55—60 Гр выше, чем в дозе менее 50 Гр. Средняя продолжительность жизни при полиморфной глиобластоме после операции и облучения составляет около 40 нед. В настоящее время проводят общее облучение мозга (в дозе 40 Гр) в сочетании с направленным облучением ложа опухоли (20 Гр), чтобы максимально снизить лучевую нагрузку на непораженные участки мозга. Если доза, получаемая опухолью, составляет менее 60 Гр, то продолжительность жизни, по-видимому, снижается; при больших дозах развивается нейротоксичность, но продолжительность жизни не увеличивается.
При тканевой лучевой терапии в мозг стереотаксически вводят радиоактивные имплантаты. При этом опухоль получает гораздо более высокую дозу радиации, а здоровые ткани — значительно меньшую. Эффективность тканевой лучевой терапии еще недостаточно определена, однако иногда с помощью этого метода удается добиться повышения качества и продолжительности жизни при рецидивах опухоли, после обычной лучевой терапии.
б. Осложнения(см. также гл. 11, п. VII).
1)При облучении в стандартных дозах риск обычных лучевых повреждений головного мозга невелик. Однако примерно у 40% больных со злокачественными глиомами, проживших после общего облучения мозга более 18—24 мес, развивается лучевая деменция. В связи с этим дозу общего облучения мозга снижают, добавляя направленное облучение ложа опухоли.
2)Облучение может способствовать отеку мозга. В связи с этим кортикостероиды дают на протяжении всего курса лучевой терапии, и лишь за несколько недель до ее окончания, при стабильном состоянии больного, их постепенно отменяют.
3)У всех больных при лучевой терапии выпадают волосы, однако во многих случаях через несколько месяцев они отрастают вновь.
4)Быть может, наиболее мучительна для больного необходимость оставаться в больнице или ежедневно приходить в нее еще 5—6 нед. Поэтому, решая вопрос о целесообразности лучевой терапии, следует все хорошо взвесить, учитывая, что прогноз при глиобластоме неблагоприятен.
в. Эффективность. Лучевая терапия не приводит к излечению, но уменьшает выраженность симптомов и увеличивает продолжительность жизни. Именно поэтому ее традиционно назначают после операции при злокачественных глиомах (см. табл. 11.2).
5. Химиотерапия.В связи с неэффективностью хирургического и лучевого лечения злокачественных глиом исследуются все новые химиотерапевтические препараты, но результаты их применения (как и при других солидных опухолях) достаточно скромны.
а. Производные нитрозомочевины и сходные препараты. Небольшие жирорастворимые молекулы нитрозомочевины способны проникать через неизмененный гематоэнцефалический барьер и, по-видимому, достигать терапевтической концентрации в опухоли. Производные нитрозомочевины — единственные средства, эффективность которых доказана в крупных контролируемых испытаниях. В большом рандомизированном исследовании при в/в применении кармустина (в дополнение к хирургическому и лучевому лечению) получено достоверное увеличение средней продолжительности жизни (с 38 до 51 нед) и двухлетней выживаемости (15%). Кармустин — самое эффективное средство при злокачественных глиомах. Его вводят в/в в дозе 200 мг/м2 каждые 8 нед (если к моменту следующего введения нормализуется картина крови). Лейкопения и тромбоцитопения обычно возникают в первые 2—4 нед после каждого введения препарата. При повторных введениях происходит кумулятивное угнетение кроветворения. К основным побочным эффектам относятся также нарушение функции печени и фиброз легких. Ломустин (для применения внутрь) и сходные с производными мочевины препараты прокарбазин и стрептозоцин, вероятно, не менее эффективны, чем кармустин.
б. Рекомендации по применению химиотерапии. Химиопрепараты (в частности, кармустин или ломустин) не рекомендуется назначать всем больным со злокачественными глиомами — химиотерапия не намного улучшает прогноз, и риск тяжелых побочных эффектов оправдан лишь у молодых больных с минимальными неврологическими расстройствами.
в. Иммунотерапиятеоретически способна оказывать специфическое противоопухолевое действие, не вызывая существенного повреждения нормальных участков мозга. Проводится экспериментальное изучение таких методов, как активная иммунизация облученными аутологичными опухолевыми клетками, адоптивная иммунотерапия (внутриопухолевое или в/в введение иммунных клеток), лечение гуморальными иммуномодуляторами (например, интерферонами) и моноклональными антителами.
г. Рецидив опухоли. Спустя несколько недель или месяцев после любых видов лечения у больных нарастает неврологическая симптоматика, а при КТ или МРТ выявляется рецидив глиомы, обычно на прежнем месте или в нескольких сантиметрах от него. Метастазирование в другие отделы ЦНС или за ее пределы происходит редко. Повторная операция и назначение высоких доз кортикостероидов уменьшают смещение мозговых структур и снижают ВЧД, однако эти меры позволяют продлить жизнь всего на 3—4 мес. Дополнительная лучевая терапия малоэффективна и оказывает повреждающее действие на нормальную мозговую ткань.
д. Экспериментальные методы лечения. Во многих медицинских центрах изучаются новые химиопрепараты и другие методы лечения рецидивирующих злокачественных глиом (например, тканевая лучевая терапия, гипертермия, иммунотерапия). Больные без грубых неврологических дефектов и согласные на любое лечение могут быть направлены в один из таких центров. Возможно, когда-нибудь новые методы смогут помочь больным со злокачественными глиомами.