а. Острые идиосинкразические гиперкинезыобычно возникают в первые дни лечения нейролептиками. Они могут проявляться быстрыми кратковременными непроизвольными движениями (хорея, атетоз, баллизм; см. гл. 15, п. IV.Б.3.г) или дистонией, которая может развиться уже после первого приема нейролептика. Для нее характерны продолжительные, медленные выкручивающие движения шеи и туловища, конечностей (особенно проксимальных отделов) и аналогичные движения глаз (окулогирные кризы). Возможно вовлечение дыхательных мышц. Острую дистонию лечат парентеральным введением антихолинергических средств (бензатропин, 1 мг в/м или в/в) или дифенгидрамина (50 мг в/в). В последующем эти препараты обычно принимают внутрь в течение 48 ч. В то же время известны случаи парадоксальной дистонии при приеме внутрь H1-блокаторов. Препарат, вызвавший дистонию, отменяют.
б.Лекарственный паркинсонизм проявляется дозозависимыми гипокинезией, повышением мышечного тонуса и тремором (частотой 3—5 с–1), обычно возникающими в интервале от нескольких суток до 1 мес после начала приема нейролептика. Эти нарушения могут сохраняться в течение многих месяцев после отмены препарата. Лечение:
1)Уменьшение дозы препарата, или
2)Добавление M-холиноблокатора:
а)Бензатропина (0,5—4 мг 2 раза в сутки).
б)Биперидена (1—2 мг 3 раза в сутки).
в)Тригексифенидила (1—5 мг 3 раза в сутки).
Бензатропин элиминируется быстро, тригексифенидил — медленно, бипериден занимает промежуточное положение. M-холиноблокаторы могут уменьшать антипсихотическое действие нейролептиков. Их назначают не всем, и обычно не дольше чем на 2—3 мес. Профилактически при лечении нейролептиками M-холиноблокаторы не назначают. С теоретической точки зрения должны быть эффективны леводофа и агонисты дофамина, однако при одновременном приеме с нейролептиками они почти всегда вызывают оглушенность.
в. Акатизия (двигательное беспокойство, крайняя встревоженность, патологическая неусидчивость) — дозозависимый побочный эффект нейролептиков, возникающий в первые дни лечения почти у 20% больных. Патогенез акатизии неясен. Лечение — отмена нейролептика. Для профилактики акатизии прием нейролептика начинают с минимальных доз. Важно не спутать это осложнение с психотическими проявлениями, чтобы не назначать нейролептик во все возрастающих дозах. Антихолинергические средства малоэффективны. Имеются данные об эффективности бензодиазепинов, альфа-адреноблокаторов, клонидина и амантадина. В редких случаях акатизия возникает как позднее осложнение, хуже поддающееся лечению.
г. Поздние нейролептические гиперкинезы(«поздняя дискинезия»)
1) Общие сведения. Поздние нейролептические гиперкинезы обычно возникают не ранее чем через год постоянного приема нейролептиков. Они наблюдаются почти у 20% больных, принимающих нейролептики, а у пожилых, особенно у женщин, встречаются еще чаще. Вероятность их развития выше у больных с острыми реакциями в начале лечения, а также при наличии первичных аффективных расстройств. Поздние нейролептические гиперкинезы могут проявляться хореическими движениями в лице и конечностях, атетозом, дистонией или акатизией. Нередко гиперкинезы ограничиваются лишь мышцами головы и шеи или рта (жевание, чмоканье, высовывание языка и т. п.). Иногда вовлекаются дыхательные мышцы.
2) Лечение направлено на усиление холинергических влияний либо на снижение дофаминергических. Используют также средства, действующие на ГАМКергические стрионигральные пути. Дополнительная блокада дофаминовых рецепторов за счет увеличения дозы нейролептика позволяет временно уменьшить выраженность поздних нейролептических гиперкинезов, однако в итоге дозу нейролептика все равно приходится снижать. Во избежание этого осложнения доза нейролептиков должна быть минимальной. Антихолинергические средства при поздних нейролептических гиперкинезах следует применять осторожно, так как они могут усугубить их, хотя, вероятно, не увеличивают риск их возникновения.
Поздние нейролептические гиперкинезы могут протекать волнообразно и проходить лишь спустя месяцы или годы после отмены нейролептика. У половины больных гиперкинезы в течение 5 лет регрессируют, однако иногда остаются навсегда. К счастью, у большинства больных гиперкинезы, достигнув определенного уровня, в дальнейшем не нарастают. Лечение поздних нейролептических гиперкинезов сложно; испробованы многие лекарственные средства. Эффективность перерывов в лечении нейролептиками не доказана, в то же время такие перерывы могут быть опасны.
а) Тетрабеназин истощает запасы биогенных моноаминов в ЦНС. Начинают с 12,5 мг, далее дозу постепенно увеличивают (максимальная доза — 200 мг/сут). Побочные эффекты — паркинсонизм, сонливость и депрессия; более редкие — тревожность, приступы удушья, бессонница, акатизия. При применении тетрабеназина противопоказаны ингибиторы МАО. Препарат пока не рекомендован FDA.
3) Резерпин, как и тетрабеназин, истощает запасы биогенных моноаминов в ЦНС. Начинают с 0,25 мг/сут внутрь, затем дозу постепенно увеличивают до 2—4 мг/сут. Основной побочный эффект — ортостатическая гипотония, которая обычно проходит в течение 1—2 нед, однако в начале лечения рекомендуется регулярно измерять АД и избегать резкого вставания.
4)С переменным успехом применяют баклофен, вальпроевую кислоту, диазепам, альфа-адреноблокаторы, амантадин, клонидин и леводофу/карбидофу.