Глава 16. Нервно-мышечные заболевания
Т. М. Уэлш
Для многих заболеваний мышц, нервно-мышечных синапсов, периферических нервов и мотонейронов разработано этиологическое и патогенетическое лечение. В остальных случаях терапия направлена на то, чтобы облегчить симптомы, замедлить прогрессирование заболевания, продлить ремиссию и повысить качество жизни больного. Лечение нервно-мышечных заболеваний требует совместных усилий невропатологов, специалистов по ЛФК, работников социального обеспечения и многих других. Тактика лечения зависит от тяжести и скорости прогрессирования заболевания.
I. Электрофизиологическое исследованиепозволяет подтвердить диагноз и следить за динамикой заболевания. Оно включает четыре основные методики.
А.С помощью ЭМГ исследуют электрофизиологические характеристики мышц. При нейрогенной мышечной патологии можно выявить признаки денервации: потенциалы фибрилляции, положительные острые волны, снижение амплитуды интерференционного потенциала, полифазные потенциалы. При первичной мышечной патологии электромиографическая картина неспецифична и вариабельна; наиболее характерный признак — снижение амплитуды потенциалов. Изменения ЭМГ, характерные для миотонии и миастении, описаны в гл. 16, п. VI и XIII.
Б. Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам рассчитывают исходя из времени от момента нанесения на нерв стандартного раздражения до возникновения колебания потенциала на ЭМГ и длины нервного волокна от точки раздражения до мышцы. С помощью этого метода исследуют нервы конечностей и лицевой нерв. Скорость распространения возбуждения может оставаться нормальной в первые 7 сут после перерыва нерва, а денервационные изменения — появляться только на 10—21-е сутки. При аксонопатиях (обусловленных, например, нарушениями питания) скорость распространения возбуждения в большинстве случаев падает незначительно, нередко — лишь до нижней границы нормы. В то же время при нейропатиях, обусловленных демиелинизацией (миелинопатиях), скорость распространения возбуждения значительно уменьшается. Выраженным снижением скорости распространения возбуждения сопровождаются синдром Гийена—Барре, дифтерийная полинейропатия, болезнь Шарко—Мари—Туса, метахроматическая лейкодистрофия, туннельные нейропатии. При полной дегенерации нерва определить скорость распространения возбуждения невозможно.
В. Скорость распространения возбуждения по чувствительным волокнамрассчитывают по времени прохождения вызванного потенциала по участку нерва между раздражающим и регистрирующим электродами. На руке обычно исследуют срединный, локтевой и лучевой нервы, на ноге — икроножный, подкожный, глубокий малоберцовый нервы и латеральный кожный нерв бедра. Можно исследовать скорость распространения возбуждения и по смешанным нервам. По изменению скорости распространения возбуждения и амплитуды потенциалов действия (по чувствительным или смешанным нервам) можно диагностировать туннельные нейропатии, а также дифференцировать аксонопатии и миелинопатии.
V. Миопатии
А. Общие сведения
1. Миопатии— группа наследственных заболеваний, проявляющихся мышечной слабостью и атрофией мышц. Прогрессирующие миопатии называют также миодистрофиями. Гистологически выявляются снижение числа мышечных волокон и вариабельность размеров оставшихся. При амиотрофиях (атрофиях мышц при поражениях двигательных нервов или мотонейронов) патологоанатомическая картина иная. Существует несколько типов миопатий (см. табл. 16.2).
2. Тяжесть и скорость прогрессирования заболеваниязависит от типа миопатии и индивидуальных особенностей. Наиболее тяжело протекает миопатия Дюшенна, при которой большинство больных не доживают до 20 лет. При других миопатиях больные достигают зрелого возраста. Существуют легкие формы миопатий, поражающие лишь определенные группы мышц и практически не ограничивающие жизнедеятельность.
3. Патогенезбольшинства миопатий остается неизвестным. Недавно показано, что в основе этих заболеваний может лежать дефект мембраны мышечных клеток. Миопатии Дюшенна и Беккера связаны с делецией в локусе Xp21 (на коротком плече X-хромосомы). При миопатии Дюшенна в мембране мышечных клеток отсутствует продукт данного гена — дистрофин, а при более доброкачественной миопатии Беккера наблюдается снижение содержания дистрофина либо выявляется дистрофин с аномальным молекулярным весом. Патогенез других миопатий менее изучен.
ЛФК
а.Тренировки начинают как можно раньше. Больного и его родных следует обучить комплексам упражнений. ЛФК более эффективна, если ее начинают до появления контрактур и деформаций.
б.Цель ЛФК — обеспечить функционирование опорных суставов и предотвратить контрактуры. Так как сгибатели поражаются в несколько меньшей степени, чем разгибатели, контрактуры (в тазобедренных, локтевых и коленных суставах) обычно носят сгибательный характер.
в.Для профилактики контрактур, затрудняющих передвижение и усложняющих уход за больным, необходимы упражнения на объем движений, коррекция положения тела в кровати и кресле, частая смена позы, раннее применение шин.
г.Хотя нет доказательств, что ЛФК замедляет прогрессирование болезни, она тем не менее позволяет отсрочить на несколько лет обездвиженность.
VI. Миотонии
А. Общие сведения
1.При атрофической миотонии из-за поражения мимических и шейных мышц лицо невыразительно, особенно заметно ограничение подвижности рта. Развиваются птоз и атрофия мышц кистей и предплечий.
2.Характерно замедленное и неполное расслабление мышц после сокращения. При постукивании по возвышению большого пальца или языку выявляется перкуссионная миотония. При атрофической миотонии мышечные спазмы обычно выражены слабо, при врожденной миотонии (болезни Томсена) — резко.
3.Миотония наблюдаются также при семейном гиперкалиемическом периодическом параличе.
4.На ЭМГ при постоянной стимуляции амплитуда мышечных потенциалов неуклонно (без фазы плато) снижается, а после произвольного сокращения мышцы регистрируются характерные нерегулярные миотонические разряды.
5.При атрофической миотонии часто встречаются гипогонадизм, катаракта, умственная отсталость, дисфункция пищевода и другие расстройства.
6.Атрофическая миотония обычно передается по аутосомно-доминантному типу и может проявляться как в раннем детском возрасте, так и у взрослых.
VII. Полимиозит
А. Общие сведения
1. Полимиозит— воспалительное аутоиммунное заболевание мышц, проявляющееся слабостью и утомляемостью. Течение вариабельно, наблюдаются обострения и ремиссии, которые могут возникать под влиянием терапии или спонтанно. К неблагоприятным прогностическим признакам относятся наличие онкологического заболевания, вовлечение сердечной мышцы, пожилой возраст, позднее начало лечения. При полимиозите страдают и внутренние органы. Часто возникает интерстициальное поражение легких.
2. Клиническая картинавариабельна, однако наиболее характерна слабость проксимальных мышц. При наблюдающемся иногда остром течении за несколько недель может развиться полная обездвиженность. В части случаев отмечается подострое течение, при котором слабость нарастает в течение нескольких месяцев. Лицевые мышцы обычно не страдают, а мышечные атрофии развиваются лишь на поздней стадии. При поражении глоточной мускулатуры появляется дисфагия, но речь обычно остается нормальной. Часто вовлекаются задние шейные мышцы. Иногда появляются эритематозные высыпания на тыле кистей, проксимальных фалангах пальцев, в области коленных и локтевых суставов, а также характерный периорбитальный отек с эритемой. У некоторых развивается склеродактилия. Полимиозит с кожными проявлениями называют дерматомиозитом (лечение такое же, как при полимиозите). Сердце поражается в 30% случаев. При остром начале может возникать миоглобинурия.
В. Лечение
Иммуносупрессивная терапия
а. Показания: хронический прогрессирующий полимиозит, неэффективность или непереносимость кортикостероидов.
б. Иммунодепрессантыприменяют в сочетании с кортикостероидами (для уменьшения дозы последних) или самостоятельно.
Другие лечебные мероприятия
а.В острой стадии необходим постельный режим.
б.Добившись улучшения, сразу же начинают ЛФК, прежде всего упражнения на объем движений.
в.При длительной слабости используют корсеты и другие ортопедические приспособления.
VIII. Трихинеллез
А. Общие сведения
1. Распространенность. В США ежегодно регистрируют 300 новых случаев трихинеллеза. Возбудитель заболевания — Trichinella spiralis, относящаяся к классу круглых червей и поражающая скелетные мышцы.
2. Эпидемиология.Чаще всего заражение происходит при употреблении в пищу недостаточно обработанной свинины (в настоящее время поросят реже откармливают сырыми отбросами, поэтому распространенность трихинеллеза среди них уменьшилась). Источником заражения бывает также мясо медведей и моржей.
3. Клиническая картинаотражает миграцию трихинелл из ЖКТ по лимфатическим сосудам в кровоток, а затем к скелетным мышцам, где образуются инкапсулированные личинки. Вначале на фоне небольшой лихорадки остро появляются тошнота, рвота и понос. Типичны отечность лица и век, утомляемость. Позже присоединяются миалгии и болезненность мышц при пальпации. Иногда поражение отдельных мышц проявляется очаговыми симптомами (например, диплопией), но чаще развивается умеренная генерализованная мышечная слабость. Уже на ранней стадии появляется эозинофилия, а при биопсии мышц часто удается обнаружить личинки.
4. Течение.Первые симптомы возникают через 2—3 сут после инвазии. Улучшение обычно начинается спустя 4 нед. По прошествии 2 мес все симптомы обычно проходят. Летальные исходы редки. Тяжесть заболевания зависит от количества попавших в организм паразитов.
XII. Пароксизмальные миоплегии
А. Семейный гипокалиемический периодический паралич
Общие сведения
а. Аутосомно-доминантноезаболевание, проявляющееся в 10—20 лет. Мужчины страдают в 3 раза чаще.
б.Заболевание обычно начинается с внезапной слабости во всех конечностях. Дыхательная и глотательная мускулатура, как правило, не страдает. Поражение мышц может быть асимметричным.
в. Приступы часто возникают по утрам и продолжаются (в отсутствие лечения) от 1 до 36 ч. Отмечаются слабость и снижение тонуса мышц. Сухожильные рефлексы могут отсутствовать. Приступы могут развиваться после употребления большого количества углеводов, во время отдыха после интенсивной физической нагрузки, в холодную погоду.
г.Концентрация калия в плазме снижается до 2—3 мэкв/л. Другие биохимические показатели не меняются.
д.На ЭМГ выявляется снижение возбудимости мышц. При исследовании биоптата, полученного во время приступа, в пораженных мышечных волокнах обнаруживаются крупные вакуоли.
е.При гиперальдостеронизме и тиреотоксикозе также могут наблюдаться приступы мышечной слабости и гипокалиемия. Сочетание пароксизмальной миоплегии с тиреотоксикозом особенно часто наблюдается у азиатов.
Лечение
а. Во время приступа.Высокие дозы хлорида калия внутрь (10—15 г в виде раствора) или в/в (40—60 мэкв калия в 500 мл 5% глюкозы в течение нескольких часов) позволяют оборвать приступ.
Б. В межприступный период
1)Диета с высоким содержанием калия и ограничением углеводов и натрия.
2)Спиронолактон, по 100 мг внутрь 1—2 раза в сутки.
3)Тиамин, 50—100 мг/сут.
4)Лечение тиреотоксикоза.
5)Диклофенамид (25—50 мг 3 раза в сутки внутрь) или ацетазоламид (250—500 мг 4—6 раз в сутки) с целью вызвать легкий метаболический ацидоз.
Б. Семейный гиперкалиемический периодический паралич
Общие сведения
а.Заболевание одинаково часто встречается у лиц обоего пола. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Проявляется обычно в детском возрасте.
б. Приступы протекают легче и короче (30—90 мин), чем при гипокалиемическом параличе. Слабость возникает преимущественно в мышцах туловища и проксимальных отделов конечностей, дыхательная мускулатура не страдает. В мышцах языка, кистей и век может выявляться легкая миотония.
в.На ЭМГ в межприступный период выявляется повышенная возбудимость мышц, а во время приступа — миотонические разряды. Концентрация калия в сыворотке повышена или находится на верхней границе нормы.
Лечение
А. Во время приступа
1)В большинстве случаев приступы быстро проходят и не требуют лечения.
2)Оборвать приступ можно с помощью в/в введения 10—20 мл 10% глюконата кальция.
Б. В межприступный период
1) Ацетазоламид, 250 мг 4 раза в сутки внутрь, или диклофенамид, 25—50 мг 3 раза в сутки внутрь.
2) Хлортиазид, 50—100 мг/сут внутрь.
Б. Диагностика
Исследование тимуса
а.Примерно у 75% больных с миастенией выявляют заболевания тимуса. Чаще всего обнаруживают гиперплазию, реже (в 15% случаев) — тимому.
б. КТсредостения — наиболее точный метод при тимомах, но менее надежный — при гиперплазии.
В. Лечение
Кортикостероидная терапия
А. Показания
1)Невозможность добиться удовлетворительного состояния без выраженных побочных эффектов с помощью ингибиторов АХЭ. Кортикостероиды назначают большинству больных с генерализованной миастенией (если нет серьезных противопоказаний).
2)Необходимость улучшить состояние больного перед тимэктомией.
3)Отсутствие ремиссии после тимэктомии.
4)Редко — при глазной форме в случае резкой диплопии.
Другие виды лечения, направленного на иммунные механизмы
Хирургическое лечение
Б. Миастения в сочетании с тимомой
При сочетании миастении с тимомой смертность гораздо выше, чем при миастении без тимомы. Удаление опухоли может не привести к уменьшению симптомов миастении. Если тимому не удается удалить полностью, показана лучевая терапия. Примерно 30% больных с тимомой страдают миастенией, и у 10% больных миастенией выявляют тимому.
в.При тимэктомии применяют два оперативных доступа.
1) Медиальная стернотомия— традиционный доступ, в опытных руках он вполне безопасен.
Трансцервикальный доступ
а)При трансцервикальном доступе операционное поле более узкое, чем при стернотомии, операционных осложнений больше, но послеоперационных меньше.
б)К операционным осложнениям относятся кровотечение, пневмоторакс, фрагментация железы и ее неполное удаление. В этих случаях приходится выполнять стернотомию.
3)Лучший доступ — это тот, который наиболее удобен хирургу.
Лечение, направленное против бактерий
а.Проводят хирургическую обработку и дренаж раны.
б.Проводят посев содержимого раны, однако рост возбудителя удается получить не всегда.
в.Антибиотик выбора — прокаинбензилпенициллин (1,2 млн МЕ в/м или в/в каждые 6 ч в течение 10 сут).
г.Если пенициллины противопоказаны, назначают тетрациклин (500 мг внутрь или в/в каждые 6 ч в течение 10 сут).
XVIII. Нейропатии
А. Общие сведения
1.Нейропатии могут возникать при системных заболеваниях.
а. Полинейропатиинаблюдаются при миеломной болезни, злокачественных опухолях, гипотиреозе, СКВ, криоглобулинемии, ревматоидном артрите, склеродермии, дифтерии (характерно выраженное снижение скорости распространения возбуждения), печеночной недостаточности, почечной недостаточности, сахарном диабете, порфириях, болезни Рефсума, танджирской болезни, метахроматической лейкодистрофии (характерно выраженное снижение скорости распространения возбуждения), макроглобулинемии Вальденстрема, амилоидозе, моноклональных гаммапатиях.
б. Туннельные нейропатиинаблюдаются при ревматоидном артрите, акромегалии, амилоидозе.
в. Мононейропатиинаблюдаются при сахарном диабете, узелковом периартериите, саркоидозе, туберкулезе, макроглобулинемии Вальденстрема, моноклональных гаммапатиях.
2.Причиной полинейропатии может быть дефицит витаминов: B1, B2, B6, B12, фолиевой кислоты, пантотеновой кислоты.
3.Полинейропатию может вызвать отравление мышьяком, свинцом, ртутью, таллием, акриламидом, четыреххлористым углеродом, хлорсодержащими углеводородами, метилбутилкетоном, триортокрезила фосфатом, гексахлорофеном, органическими растворителями.
4.К наиболее распространенным лекарственным средствам, вызывающим полинейропатию, относятся хлорохин, клиохинол, дапсон, фенитоин, дисульфирам, глутетимид, препараты золота, гидралазин, изониазид, нитрофурантоин, стилбамидин (вызывает онемение лица), винкристин, цисплатин, вакцины (против бешенства, тифа, вируса varicella-zoster, краснухи, коклюша).
5.Существуют неврологические заболевания, характеризующиеся первичным поражением периферических нервов и корешков (например, синдром Гийена—Барре или болезнь Шарко—Мари—Туса).
6. Полинейропатияхарактеризуется симметричным нарушением чувствительности и/или движений, обычно начинающимся со стопы или кончиков пальцев. Механизм развития полинейропатии часто остается неизвестным. В одних случаях находят аксональную дегенерацию, в других — сегментарную демиелинизацию. Сухожильные рефлексы (в первую очередь ахиллов рефлекс) уже на ранней стадии снижаются, а затем исчезают. В некоторых случаях заболевание начинается с проксимальных отделов (диабетическая амиотрофия), и его можно спутать с миопатией. Иногда вовлекаются черепные нервы.
7. Мононейропатия — это поражение одного или нескольких крупных нервов. Обычно она сопровождается болью. Иногда вовлекаются черепные нервы (это возможно также при полинейропатии). Патоморфологически при мононейропатии и множественной мононейропатии выявляется повреждение vasa nervorum.
8.Выявив полинейропатию, необходимо прежде всего установить ее причину. Лечение зависит от основного заболевания, выраженности симптоматики и скорости прогрессирования. Больных с острой прогрессирующей моторной нейропатией госпитализируют, в то время как хронические формы лечат амбулаторно.
Общие сведения
а. Распространенность.Синдром Гийена—Барре может возникать в любом возрасте, но чаще всего — от 50 до 74 лет. Иногда она появляется через 10—12 сут после легкой вирусной инфекции, в других случаях заболевание возникает без продромальных явлений.
б. Первые признаки— парезы, парестезии и боли в ногах. Затем заболевание распространяется и на руки.
в. Черепные нервывовлекаются у 75% больных, из них у половины имеется поражение лицевого нерва, в 80% случаев — двустороннее.
г. Вегетативные расстройства (нарушение ритма сердца, артериальная гипо- и гипертония, гипертермия, тахикардия) встречаются достаточно часто и являются причиной почти половины летальных исходов.
д. Содержание белка в СМЖобычно повышено. Может быть небольшой лимфоцитоз, однако количество клеток обычно не превышает 20 в 1 мкл и никогда не бывает больше 70 в 1 мкл.
е. Скорость распространения возбуждения по нервам снижена в 90% случаев.
Общие сведения
а.Характерна острая изолированная односторонняя слабость мимических мышц, однако иногда она сопровождается болью, гиперакузией и агевзией. Полное восстановление происходит в 70% случаев, в 14% остается минимальный дефект, и лишь в 16% сохраняется выраженная слабость мимических мышц.
б.Если наступает восстановление без лечения, то в 85% случаев улучшение начинается в первые 3 нед, а в 15% — в течение 3—6 мес.
в.Прогноз хуже у лиц старше 60 лет, при наличии плегии и сопутствующих артериальной гипертонии или сахарном диабете. Неблагоприятным прогностическим признаком являются также денервационные изменения на ЭМГ.
2. Лечение.Рекомендуются кортикостероиды, однако большинство больных выздоравливают и без лечения, и поэтому многие врачи предпочитают обойтись без терапии. Назначают преднизон (60 мг внутрь однократно утром в течение 5 сут с постепенной отменой в последующие 10—14 сут). Эта доза безопасна и, по некоторым данным, способствует более быстрому восстановлению. Лечение начинают как можно раньше, так как механизм действия кортикостероидов обусловлен, вероятно, уменьшением отека нерва.
3.К поздним осложнениям относится лицевая контрактура. Обычно она плохо поддается лечению. Поскольку тревожность часто усиливает мышечные спазмы, диазепам, 5—10 мг 4 раза в сутки, или фенобарбитал, 30—60 мг 3 раза в сутки, могут способствовать улучшению. Иногда эффективен фенитоин (300 мг внутрь однократно утром), однако если в первые 2 нед терапии улучшение не наступает, препарат отменяют.
Лечение
а.Лечение основного заболевания.
б.Клоназепам, 0,5 мг 3 раза в сутки.
в.Диазепам, 20—40 мг/сут.
г.Карбамазепин, 200 мг 3 раза в сутки.
д.Клонидин, 0,1 мг 3 раза в сутки.
е.Леводофа/карбидофа, 100/10 мг 3 раза в сутки.
ж.Бромокриптин, 2,5 мг 3 раза в сутки.
В. Лечение
Литература
1. Dalakas, M. Pharmacologic concerns of corticosteroids in the treatment of patients with immune-related neuromuscular diseases. Neurol. Clin. 8(1):93, 1990.
2. Kurtz, L. A., and Scull, S. A. Rehabilitation for developmental disabilities. Pediatr. Clin. North Am. 40(3):629, 1993.
3. McCabe, E. R. Genetic screening for the next decade: Application of present and new technologies. Yale J. Biol. Med. 64(1):9, 1991.
4. McGee, S. R. Muscle cramps. Arch. Intern. Med. 150(3):511, 1990.
5. Newsom-Davis, J., and Mills, K. R. Immunological associations of acquired neuromyotonia (Isaacs' syndrome): Report of five cases and literature review. Brain 116(Pt 2):453, 1993.
6. O'Donohue, W. J., et al. Respiratory failure in neuromuscular disease: Management in a respiratory intensive care unit. J.A.M.A. 235:733, 1976.
Синдром Итона—Ламберта
50. McEvoy, K. M., et al. 3,4-Diaminopyridine in the treatment of Lambert-Eaton myasthenic syndrome. N. Engl. J. Med. 321:1567, 1989.
51. Pascuzzi, R. M., and Kim, Y. I. Lambert-Eaton syndrome. Semin. Neurol. 10(1):35, 1990.
Злокачественная гипертермия и злокачественный нейролептический синдром
59. Dantrolene for malignant hyperthermia during anesthesia. Med. Lett. Drugs Ther. 22:61, 1980.
60. Gronert, G. A. Malignant hyperthermia. Anesthesiology 5:395, 1980.
61. Morris, H., III, McCormick, W. F., and Reinarz, J. A. Neuroleptic malignant syndrome. Arch. Neurol. 37:362, 1980.
62. Wedel, D. J. Malignant hyperthermia and neuromuscular disease. Neuromuscul. Disord. 2(3):157, 1992.
Болезни мотонейронов
82. Agre, J. C., Rodriguez, A. A., and Tafel, J. A. Late effects of polio: Critical review of the literature on neuromuscular function. Arch. Phys. Med. Rehabil. 72(11):923, 1991.
83. Mackay, R. P. Course and prognosis in amyotrophic lateral sclerosis. Arch. Neurol. 8:117, 1963.