а. Предварительный диагноз.В пользу миастении говорит преходящее уменьшение дефекта после введения эдрофония: сила мышц кисти, шеи, подвижность глаз и ЖЕЛ увеличиваются, а птоз, диплопия, дисфагия, нарушения на ЭМГ уменьшаются. При дыхательной недостаточности проба противопоказана.
1)Для более точной диагностики пробу проводят двойным слепым методом с плацебо — никотиновой кислотой (100 мг на 10 мл физиологического раствора), вызывающей общую реакцию, или физиологическим раствором. Часто добавляют атропин (0,4 мг) — как для дополнительного контроля, так и для подавления мускариновых побочных эффектов: потоотделения, слюноотделения, слезотечения, поноса, схваткообразных болей в животе, тошноты, непроизвольного мочеиспускания и дефекации, брадикардии, артериальной гипотонии, сужения зрачков (< 2 мм).
2)Взрослым вводят 10 мг эдрофония в/в (детям — 0,2 мг/кг). Вначале вводят 2 мг и наблюдают. Если выраженные мускариновые побочные эффекты не появляются, то в течение 30 с вводят оставшуюся дозу.
3)Наблюдают за улучшением. Продолжительность действия препарата 2—20 мин, однако у больных, принимающих преднизон, она удлиняется до 2 ч. Клиническое улучшение должно по времени совпасть с периодом действия препарата.
б.Эдрофоний в небольших дозах (1 мг) применяют для различения холинергического и миастенического криза: при миастеническом кризе эдрофоний вызывает улучшение, а при холинергическом — наоборот. Если улучшение не наступает, то препарат вводят повторно по 1 мг до общей дозы в 5 мг. Улучшение оценивается клинически (см. гл. 16, п. XIII.Б.1.а). Перед проведением пробы тщательно оценивают дыхательную функцию и подготавливают все необходимое для интубации трахеи, поскольку эдрофоний может вызвать апноэ.
в. Подбор дозы ингибиторов АХЭ.Пробу проводят через час после очередного приема ингибитора АХЭ. В/в вводят 2 мг эдрофония и наблюдают за эффектом. Если введение эдрофония приводит к улучшению без усиления побочных эффектов, то дозу ингибитора АХЭ для длительной терапии можно увеличить на 25—50%. Если эдрофоний не приводит к увеличению мышечной силы, но оказывает легкие побочные эффекты, дозу оставляют прежней. Если же побочные эффекты достаточно выражены, а мышечная сила снижается, то дозу уменьшают на 25—50%.
2. Проба с неостигмином. Если из-за короткой продолжительности действия эдрофония оценить эффект не удается, проводят пробу с неостигмином (0,04 мг/кг в/м). Эффект достигает максимума через 1—2 ч после инъекции и длится еще 2 ч. Предварительное введение атропина предотвращает мускариновые побочные эффекты.
3. ЭМГ. Для миастении характерно временное снижение амплитуды мышечного ответа при постоянной стимуляции нерва с частотой 3—10 Гц. Если во время исследования больной достаточно расслаблен и по крайней мере несколько мышц (одна из которых обязательно должна быть проксимальной) находятся в состоянии покоя, то в 95% случаев на ЭМГ обнаруживают патогномоничные изменения. При миастении снижение амплитуды потенциалов сменяется фазой плато или повышением амплитуды, а при других заболеваниях (миотонии, полиомиелите, боковом амиотрофическом склерозе, нейропатиях, болезни Мак-Ардля) происходит неуклонное снижение амплитуды ответа. При регистрации активности отдельных мышечных волокон часто выявляются характерные признаки поражения нервно-мышечных синапсов.
4. Антитела к холинорецепторамвыявляются у 50% больных с глазной формой миастении и у 80—90% больных с генерализованной формой. В отсутствие лечения уровень антител соответствует тяжести заболевания.