1) Амфетамины подавляют быстрый сон. Неясно, однако, обусловлен ли их эффект при нарколепсии именно этим свойством. Во многих случаях амфетамины предупреждают приступы засыпания и иногда — гипнагогические галлюцинации и сонный паралич.
а) При длительном приеме амфетаминов может сформироваться лекарственная зависимость, причем по мере развития привыкания некоторые больные непрерывно увеличивают дозу препарата. У других исчезает предчувствие приступа засыпания, и в результате возрастает риск несчастного случая. Амфетамины нарушают нормальный сон и потому могут парадоксальным образом способствовать учащению приступов засыпания. Чтобы избежать этого, приходится повышать дозу препарата в дневное время.
б)К побочным эффектам амфетаминов относятся раздражительность, параноидные расстройства, психоз. Препараты опасны при ИБС и тиреотоксикозе.
в) Дозы.Несмотря на возможные осложнения, требующие особой осторожности, амфетамины остаются лучшим средством лечения нарколепсии. Начинают с небольшой дозы, затем ее постепенно повышают до достижения эффекта. Чаще всего применяют
i)Метилфенидат, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
ii)Метамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
iii)Дексамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.
2) Ингибиторы МАО эффективны во многих случаях нарколепсии.
а)Нередко отмечаются побочные эффекты (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония, отеки, импотенция), из-за которых препараты приходится отменять.
б)Ингибиторы МАО нельзя сочетать с производными дибензазепина и дибензоксепина (например, трициклическими антидепрессантами, доксепином, карбамазепином) и симпатомиметиками (амфетаминами). При их приеме нельзя также употреблять в пищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, сметану, красное вино, вишню, пиво, соленья).
в)При отмене ингибиторов МАО возможны бессонница, галлюцинации, тяжелая депрессия с суицидальными намерениями, тревожность. Поэтому ингибиторы МАО назначают лишь при выраженных симптомах и только тогда, когда не могут применяться амфетамины. Лечение должно проводиться под строгим контролем.
г) Дозы.Чаще всего применяют
i)Фенелзин, 15—75 мг/сут внутрь в 3—4 приема.
ii)Транилципромин, 10—30 мг/сут внутрь в 2 приема.
iii)Паргилин, 25—200 мг/сут внутрь однократно.
iv)Изокарбоксазид, 10—30 мг/сут внутрь однократно.
б. Катаплексия. Амфетамины и ингибиторы МАО малоэффективны при катаплексии. Для лечения этого синдрома используют преимущественно трициклические антидепрессанты. Они эффективны в значительно меньших дозах, чем при депрессии, что указывает на различие механизма их действия при этих состояниях. Особенно часто применяют имипрамин (50—100 мг/сут внутрь в 3 приема).
в. Приступы засыпания и катаплексия. Теоретически сочетание амфетаминов, способствующих высвобождению катехоламинов в синапсе, и трициклических антидепрессантов, блокирующих их обратный захват, может приводить к опасным осложнениям, в частности артериальной гипертонии. На практике же комбинация имипрамина (по 25 мг 3 раза в сутки) с метилфенидатом (по 5—10 мг 3 раза в сутки) оказалась безопасной и весьма эффективной как при приступах засыпания, так и при катаплексии. Трициклические антидепрессанты нельзя сочетать с ингибиторами МАО.
Б. Мигрень(см. также гл. 2). Проявляясь пароксизмальными неврологическими расстройствами, вслед за которыми следует приступ головной боли, мигрень имеет определенное сходство с эпилепсией. Однако затруднений в дифференциальном диагнозе этих двух состояний обычно не возникает. Нередко эпилепсию имитирует базилярная мигрень, при которой вазомоторные нарушения приводят к преходящей ишемии ствола мозга и потере сознания. Иногда, особенно у больных, ранее страдавших эпилепсией, ишемия мозга вследствие сосудистого спазма может провоцировать истинный эпилептический припадок. С другой стороны, у некоторых больных с мигренью выявляются пароксизмальные изменения на ЭЭГ; в этом случае оправдана пробная терапия фенитоином или фенобарбиталом, которая иногда приносит улучшение.
В. Детские пароксизмальные боли в животе («абдоминальная эпилепсия») наблюдаются в отсутствие заболеваний ЖКТ и других органов брюшной полости. В части случаев эффективны противосудорожные средства. Это дает основание полагать, что данное состояние имеет эпилептическую природу, поэтому у детей с повторными пароксизмальными болями в животе неясного происхождения показаны ЭЭГ и пробное лечение противосудорожными средствами.