а.Если приступ произошел в присутствии врача, то диагноз обычно не вызывает затруднений, поскольку обморок в отличие от эпилепсии сопровождается артериальной гипотонией. Пульс может быть резко замедлен (при нарушениях проводимости сердца, синдроме каротидного синуса или вазовагальных обмороках) либо ускорен и ослаблен вплоть до полного отсутствия (при тахиаритмиях).
б.Если же врач сам не наблюдал приступ, то отличить обморок от эпилепсии бывает непросто. Поэтому в сомнительных случаях, особенно у пожилых, необходимо в первую очередь исключить обмороки. Показан холтеровский мониторинг ЭКГ в течение нескольких суток. Это наиболее надежный метод диагностики нарушений ритма, но и он не позволяет полностью исключить редкие приступы аритмий или блокад. Чтобы выявить синдром каротидного синуса, производят его осторожный массаж, контролируя при этом ЧСС и АД. Для исключения аортального стеноза и гипертрофической кардиомиопатии проводят ЭхоКГ.
в. Синдром удлинения интервала QT, иногда сопровождающийся глухотой и проявляющийся приступами желудочковой тахикардии, иногда выявляется случайно при записи ЭКГ одновременно с ЭЭГ. При обмороках всегда необходимо рассчитывать корригированный (с поправкой на ЧСС) интервал QT (QTc): QTc = QT/ÖRR, где QT — измеренный интервал QT в секундах, RR — интервал RR в секундах. QTc не должен превышать 0,45 с у детей до 6 мес, 0,44 с у детей более старшего возраста и 0,425 с у подростков и взрослых.
3. Лечение. Противосудорожная терапия не требуется; более того, при нарушении проводимости сердца она противопоказана.
З. Истерия (см. гл. 9, п. II) может сопровождаться припадками, отличить которые от эпилептических бывает трудно. Возможны два типа таких припадков:
1. Гипервентиляция может приводить к потере сознания и судорогам и тем самым имитировать эпилепсию. В качестве неотложной терапии больному предлагают дышать в пакет.
2. Псевдоприпадки(истерические припадки) бывает чрезвычайно трудно отличить от истинной эпилепсии. Более того, у части больных с псевдоприпадками одновременно наблюдаются и настоящие эпилептические припадки. В пользу истерии свидетельствует нормальная ЭЭГ, однако у многих больных с эпилепсией даже при повторной регистрации ЭЭГ изменений не выявляется, поэтому этот критерий ненадежен. Важное значение имеет непрерывный мониторинг ЭЭГ; для постановки диагноза достаточно зафиксировать хотя бы один эпизод эпилептической активности. Опытный врач обычно отличает истинный эпилептический припадок от его плохой имитации. Однако если больной точно воспроизводит все характерные особенности эпилептического припадка, то доказать истерию практически невозможно.
Полезным дифференциально-диагностическим признаком может служить непроизвольное мочеиспускание. При больших эпилептических припадках оно бывает практически всегда, а при псевдоприпадках — почти никогда. Однако этот критерий нельзя применить к больным с недержанием мочи, а также в тех случаях, когда истерические приступы имитируют абсансы или парциальные припадки, для которых непроизвольное мочеиспускание не характерно.
И. Симуляция. Выявить симуляцию не менее трудно, чем псевдоприпадок. При симуляции больших эпилептических припадков непроизвольное мочеиспускание отмечается еще реже, чем при псевдоприпадках. Пытаясь отличить симуляцию от истинной эпилепсии, врач может полагаться лишь на свою наблюдательность. Подчас, однако, даже опытные врачи ставят ошибочный диагноз и назначают симулянту противосудорожную терапию. В сложных случаях полезен длительный мониторинг ЭЭГ.
К. Невралгия тройничного нерва и другие невралгические синдромы (см. гл. 2, п. V) имеют некоторые общие черты с эпилепсией: перемежающееся течение, внезапное начало приступа, положительный эффект противосудорожных средств, особенно фенитоина и карбамазепина. Тем не менее дифференциальная диагностика с эпилепсией редко вызывает затруднения.
Л. Синдромы с пароксизмальным головокружением иногда можно спутать с эпилепсией. К ним относятся доброкачественное позиционное головокружение (см. гл. 4, п. III.Б) и синдром Меньера (см. гл. 4, п. III.Г). Обычно их удается отличить от эпилепсии по данным анамнеза и объективного исследования. При доброкачественном позиционном головокружении выявляется зависимость головокружения и нистагма от положения головы. При синдроме Меньера эпизоды головокружения всегда сочетаются со снижением слуха в пораженном ухе. И хотя вначале слух ухудшается лишь во время приступа, со временем развивается постоянная тугоухость, что можно объективизировать при неврологическом обследовании и с помощью аудиометрии. Приступ головокружения может быть проявлением сложного парциального припадка, однако в этом случае головокружению обычно сопутствуют та или иная степень помрачения сознания или психические нарушения.