а)Большие эпилептические припадки начинаются преимущественно в возрасте от 3 до 30 лет. В подавляющем большинстве случаев они бывают проявлением идиопатической эпилепсии, которая хорошо поддается лечению одним или двумя препаратами.
б)В возрасте 30—60 лет самой частой причиной больших эпилептических припадков остается идиопатическая эпилепсия, однако все большую роль начинают играть внутричерепные опухоли.
в)После 60 лет впервые появившиеся большие эпилептические припадки чаще всего обусловлены сосудистым поражением мозга (обычно эмболией), реже опухолью мозга или идиопатической эпилепсией. Пик заболеваемости опухолями мозга приходится на средние годы жизни, однако, в каком бы возрасте ни появились припадки, в первую очередь исключают именно это заболевание.
3)Крайне важно отличить первично генерализованные припадки от парциальных припадков с вторичной генерализацией. В возрасте от 3 до 60 лет первично генерализованные припадки чаще бывают идиопатическими либо обусловлены метаболическими расстройствами. Парциальные же припадки, независимо от того, сопровождаются они вторичной генерализацией или нет, обычно обусловлены очаговым поражением мозга и в силу этого прогностически менее благоприятны. У детей раннего возраста (особенно у новорожденных) чаще наблюдаются парциальные припадки — как при очаговых, так и при диффузных поражениях мозга.
По анамнестическим данным трудно отличить первично генерализованные припадки от парциальных припадков со вторичной генерализацией. Поэтому последние нередко расцениваются поначалу как первично генерализованные. Учитывая, что при парциальных припадках более вероятен очаговый процесс и, соответственно, менее благоприятен прогноз, во всех случаях больших эпилептических припадков с неясным анамнезом следует проводить такое же тщательное обследование, как и при парциальных припадках (см. гл. 6, п. VI).
б. Обследование. Больных с впервые возникшим припадком госпитализируют, поскольку по результатам однократного осмотра нельзя определить этиологию и прогноз и подобрать терапию. Стандартный комплекс обследований при впервые возникшем припадке включает:
1)Полное неврологическое обследование, главная цель которого — выявить возможные очаговые нарушения или парциальный компонент во время или после припадка.
2)Общий анализ крови.
3)Электролиты сыворотки (натрий, калий, хлор, бикарбонат, кальций).
4)АМК.
5)Глюкоза плазмы.
6)Активность печеночных ферментов (АсАТ, щелочная фосфатаза), общий билирубин.
7)При подозрении на инфекцию — люмбальная пункция и исследование СМЖ
а)Определение клеточного состава.
б)Определение глюкозы.
в)Определение белка.
г)Бактериологические исследования.
д)Серологические реакции на сифилис.
8)При подозрении на лекарственную или алкогольную интоксикацию проводят токсикологическое исследование и измерение концентрации этанола в крови.
9)Во время большого эпилептического припадка на ЭЭГ выявляются генерализованные пики. После припадка, как правило, наблюдается медленноволновая активность, а в межприступном периоде ЭЭГ может быть абсолютно нормальной. При выявлении изменений на ЭЭГ в первую очередь определяют, имеют ли они очаговый характер. В отсутствие очаговых или асимметричных изменений прогноз обычно благоприятный.
10)Наиболее информативный метод визуализации — МРТ. В то же время, особенно в неотложных ситуациях (черепно-мозговая травма, подозрение на внутричерепное кровоизлияние), применяют и более простую и требующую меньших затрат времени КТ.
3. Прогноз. При типичных больших эпилептических припадках прогноз обычно благоприятный, поскольку чаще всего они бывают проявлением идиопатической эпилепсии и хорошо поддаются лечению. В большинстве случаев припадки, начавшиеся на втором-третьем десятилетии жизни, с возрастом становятся более редкими и даже полностью прекращаются, что дает возможность отменить противосудорожные средства. При идиопатической эпилепсии бывают припадки на фоне острых состояний, которые способны вызвать припадок и у лиц, не страдающих эпилепсией (абстинентный синдром, лихорадка, гипогликемия, гипонатриемия).
4. Лечение (см. табл. 6.4). Экстренная помощь при припадках требуется редко, так как в большинстве случаев они спонтанно завершаются в течение нескольких минут. Если припадок не угрожает жизни, то излишне активная противосудорожная терапия может привести к передозировке противосудорожных средств и нанести тем самым гораздо больший вред, чем сам припадок. Немедленное прекращение припадка может потребоваться лишь при эпилептическом статусе (см. гл. 6, п. V.В).
Для предупреждения припадков используют четыре основных средства: фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевую кислоту. Их эффективность примерно равна. Выбор того или иного средства зависит от его побочных эффектов и возраста больного.