а)Применение фенобарбитала ограничено в основном из-за снотворного эффекта, который развивается уже при терапевтической концентрации препарата в крови. Со временем, по мере развития привыкания, этот эффект часто уменьшается, однако иногда одновременно исчезает и противосудорожный эффект, а при вынужденном повышении дозы вновь появляется сонливость. В таких случаях препарат приходится заменять. У большинства же больных через несколько дней или недель приема сонливость уменьшается, а противосудорожный эффект сохраняется. У детей школьного возраста фенобарбитал часто вызывает гиперактивность и повышенную возбудимость, затрудняя обучение. Поэтому он редко применяется в этом возрасте — вместо него иногда используют метилфенобарбитал.
б)Фенобарбитал, как и фенитоин, может вызывать мегалобластную анемию. Это редкое осложнение исчезает при назначении фолиевой кислоты или витамина B12, однако иногда на фоне такой терапии припадки становятся чаще, что требует назначения нового противосудорожного средства.
в)Относительный дефицит витамина D и остеомаляция при приеме фенобарбитала наблюдаются реже, чем при лечении фенитоином.
в. Карбамазепин — производное дибензазепина, но по структуре близок к имипрамину. Препарат широко используется в качестве первого средства для лечения эпилепсии, поскольку он не вызывает поведенческих, интеллектуальных и других побочных эффектов, характерных для фенобарбитала и фенитоина. Это особенно важно для детей школьного возраста.
1) Применение.Препарат назначают внутрь в дозе 15—25 мг/кг/сут в 2—3 приема. Начинают с минимальной дозы. Если не возникает изменений крови или нарушений функции печени, то дозу постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. Лечение проводят под контролем уровня препарата в крови (терапевтический диапазон 4—10 мкг/мл). Карбамазепин применяют как отдельно, так и в сочетании с фенитоином, фенобарбиталом либо с примидоном. Однако при больших эпилептических припадках необходимость принимать все три препарата возникает крайне редко.
2) Побочные эффекты — аллергическая сыпь, сонливость, сухость во рту, желудочно-кишечные нарушения, холестатическая желтуха, апластическая анемия, панцитопения. Во время лечения необходимо тщательно следить за состоянием больного и один раз в 3 мес проводить общий анализ крови и определять биохимические показатели функции печени. При появлении признаков выраженного угнетения кроветворения или дисфункции печени препарат отменяют. Большинство побочных эффектов обратимы. Крайне редко возникает необратимое угнетение кроветворения со смертельным исходом.
г. Вальпроевая кислота — см. гл. 6, п. V.А.1.г.2.
д. Примидон по химической структуре близок к фенобарбиталу, однако иногда при больших эпилептических припадках он приносит пользу даже при неэффективности фенобарбитала.
1) Показания. Примидон может применяться в качестве монотерапии, однако чаще его назначают в сочетании с фенитоином при неэффективности фенобарбитала. Комбинация примидона и фенобарбитала из-за их химического сходства нецелесообразна.
2) Применение. У детей до 6 лет доза обычно составляет 10—25 мг/кг/сут в 2—3 приема; начинают с дозы 10 мг/кг/сут, затем ее постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. У взрослых дозы в пересчете на килограмм веса ниже (от 300 до 1000 мг/сут); начинают с 50—125 мг/сут, затем дозу постепенно повышают до терапевтической. Примидон назначают только внутрь.