а)Основной побочный эффект — снотворный; иногда он бывает чрезвычайно выражен, но со временем может уменьшаться, хотя и не в такой степени, как при приеме фенобарбитала. Этого действия иногда удается избежать, если начинать лечение с низкой дозы, а затем медленно повышать ее, доводя уровень препарата в крови до терапевтического (5—15 мкг/мл).
б)В первые дни бывают вестибулярное головокружение и мозжечковая атаксия. В последующем они, как правило, самостоятельно проходят.
в) Аллергическая сыпь появляется редко, однако при ее возникновении примидон приходится заменять.
г) Мегалобластная анемиявозникает редко, как правило, вследствие дефицита фолиевой кислоты, реже — витамина B12. Примидон при этом не отменяют, а дополнительно назначают фолиевую кислоту, витамин B12 или их сочетание.
д)Примидон, как и другие барбитураты, может вызвать развитие привыкания и абстинентного синдрома, а при передозировке — угрожающее жизни угнетение дыхания.
е) Другие средства. При неэффективности или плохой переносимости основных противосудорожных средств иногда помогают средства, близкие к фенитоину (мефенитоин — 5—10 мг/кг/сут) или фенобарбиталу (метилфенобарбитал — 2—10 мг/кг/сут). Побочные эффекты у этих средств те же, что и у их аналогов.
5. Лечение эпилепсии во время беременности— трудная задача. Важны следующие принципы:
а. Влияние на плод большинства противосудорожных средств точно не установлено. При противосудорожной терапии риск тяжелых врожденных аномалий несколько увеличивается, однако аналогичный эффект может оказывать и сама эпилепсия. Поскольку безопасность многих противосудорожных средств во время беременности не доказана, рекомендуется на этот период, особенно в первом триместре, максимально ограничить противосудорожную терапию.
б. Абсансы и парциальные припадки, вероятно, не оказывают неблагоприятного воздействия на мать и плод, что позволяет иногда отменить противосудорожные средства на время беременности. Однако если из-за этих припадков резко нарушается распорядок жизни или профессиональная активность либо возникают опасные ситуации, то реальный риск для матери может быть важнее, чем неопределенная угроза для плода.
в.Общепризнано, что частые большие эпилептические припадки во время беременности опасны как для матери, так и для плода. Если при попытках ограничить противосудорожную терапию припадки возобновляются, то такие попытки прекращают: повторные припадки для плода опаснее, чем любое противосудорожное средство.
6. Поздний токсикоз беременныххарактеризуется остро или подостро развивающейся артериальной гипертонией. Преэклампсия проявляется повышением АД выше 140/90 мм рт. ст., протеинурией и отеками. Часто (но не всегда) наблюдаются гиперрефлексия и головные боли. При эклампсии присоединяются эпилептические припадки и кома. Считается, что неврологические проявления при эклампсии обусловлены острой гипертонической энцефалопатией. Поздний токсикоз чаще развивается у первородящих на фоне недостаточности питания. Этиология неизвестна. Характерна высокая смертность матери и плода. Эклампсия — показание к прерыванию беременности. До прерывания беременности проводят следующие мероприятия:
а.Снижают АД с помощью длительной в/в инфузии нитропруссида натрия в дозе 3 мкг/кг. Для устранения рефлекторной тахикардии, возникающей при введении нитропруссида натрия, назначают пропранолол, 1—5 мг в/в.
б.При продолжении припадков исключают метаболические нарушения, прежде всего гипонатриемию.
в.Если, несмотря на коррекцию метаболических расстройств и нормализацию АД, припадки продолжаются, вводят фенитоин в дозе 15 мг/кг со скоростью 50 мг/мин.
г.При неэффективности фенитоина проводят люмбальную пункцию, КТ и медленно (в течение 5 мин) в/в вводят 5—10 мг диазепама.
д.Убедительных данных в пользу применения при токсикозе беременности сульфата магния нет.
7. Абстинентные эпилептические припадкивозникают при внезапном прекращении приема различных веществ, однако чаще всего — алкоголя и барбитуратов. Припадки в таких случаях, как правило, имеют генерализованный тонико-клонический характер. Если же они включают парциальный компонент или после них отмечается паралич Тодда, то необходимо исключить очаговое поражение мозга.
Тактика при абстинентных припадках, как правило, та же, что и при других больших эпилептических припадках (см. гл. 6, п. V.Б.4). В то же время имеются некоторые важные и часто недооцениваемые особенности:
а.Для прекращения и профилактики припадков, обусловленных алкогольной или барбитуратной абстиненцией, эффективен фенитоин. Однако длительная терапия фенитоином или другими противосудорожными средствами нередко бывает безуспешной, так как больные, продолжающие злоупотреблять алкоголем или другими средствами, часто прекращают лечение. Поэтому фенитоин обычно применяют лишь для купирования тяжелых припадков, но не для длительной профилактической терапии. Для предупреждения припадков при алкогольной абстиненции используют паральдегид (он действует и на другие проявления абстинентного синдрома). С этой же целью вводят и препараты магния.
б.Для лечения тяжелых припадков, возникающих при отмене барбитуратов, могут потребоваться очень большие дозы этих средств (более 1 г секобарбитала). Другие противосудорожные средства, в том числе и фенитоин, оказывают лишь незначительный эффект. О причине припадка обычно можно лишь догадываться, основываясь на рассказе друзей или родственников больного. Барбитураты короткого действия (например, секобарбитал) чаще вызывают абстинентный синдром, чем препараты длительного действия (такие, как фенобарбитал). Тем не менее припадки могут возникать при отмене любого барбитурата. Назначая в острой ситуации барбитураты в дозах, превышающих 250 мг, следует быть готовым к проведению экстренной интубации трахеи.
в.Лицам с барбитуратной зависимостью, внезапно прекратившим принимать препарат, для предупреждения абстинентных припадков назначают секобарбитал. Переносимость секобарбитала можно оценить клинически, назначив внутрь 200 мг и наблюдая, появились ли через 30 мин нистагм или мозжечковая атаксия. Если эти симптомы не возникают, секобарбитал дают по 100 мг каждые 30 мин вплоть до их появления. Далее рассчитывают, какая общая доза была введена, и назначают ее в качестве суточной на несколько дней. Затем ее постепенно уменьшают на 50—100 мг через сутки вплоть до полной отмены.
г.Неосложненные алкогольные абстинентные припадки (а нередко — и барбитуратные абстинентные припадки) обычно самостоятельно прекращаются, и противосудорожная терапия не требуется.