1. Повышение ВЧД— частое осложнение бактериального менингита.
а. Этиология. ВЧД обычно повышается из-за нарушения всасывания СМЖ, что, в свою очередь, бывает вызвано скоплением фибрина и воспалительных клеток вокруг арахноидальных ворсин. По мере лечения инфекции всасывание улучшается. Кроме того, повышение ВЧД обусловлено отеком мозга. Отек мозга, обычно диффузный, вызывается веществами, выделяемыми бактериями и лейкоцитами и увеличивающими проницаемость капилляров (вазогенный отек) или повреждающими клеточные мембраны (цитотоксический отек). Отек мозга может также быть локальным вследствие артериита или тромбофлебита поверхностных вен головного мозга, приводящих к ишемии и инфаркту мозга.
б. Лечение.Как правило, ВЧД быстро возвращается к норме на фоне антибактериального лечения. Если температура снизилась, сознание ясное, а очаговые неврологические симптомы отсутствуют, то можно с уверенностью предположить, что ВЧД нормализовалось. Само по себе повышение ВЧД не требует лечения, за исключением тех случаев, когда имеются признаки тяжелого генерализованного отека мозга или объемного образования, угрожающего вклинением. На увеличение ВЧД может указывать сочетание брадикардии и артериальной гипертонии (феномен Кушинга), однако чаще наблюдаются артериальная гипотония и шок.
1)При удовлетворительном состоянии повторные люмбальные пункции не показаны.
2) Поддержание водно-электролитного баланса. Необходимо избегать гипергидратации и введения большого объема свободной воды. Взрослым без нарушений гемодинамики достаточно вводить 1500 мл физиологического раствора в сутки (включая жидкость, принимаемую внутрь, и растворители антибиотиков). У детей от 1/3 до 1/2 суточной потребности восполняют с помощью 0,45% NaCl с 5% глюкозы. Когда больные начинают пить самостоятельно, до нормализации ВЧД суточный объем жидкости ограничивают 2000 мл (внутрь и в/в). Если больному вводят маннитол, то для в/в инфузий, а также для разведения препаратов используют изотонический раствор (309 мосмоль/кг).
3) Кортикостероидысначала обычно назначают в высокой дозе. После устойчивого эффекта антибактериальной терапии их дозу быстро снижают. Возможная схема: дексаметазон 10 мг в/в однократно, затем по 4—6 мг в/в каждые 6 ч; после эффекта антибактериальной терапии его отменяют в течение 5—6 сут. Курс лечения занимает менее 3 нед. Если высокие дозы вводятся дольше 2 нед, то их снижают медленнее из-за риска надпочечниковой недостаточности. При назначении высоких доз кортикостероидов необходимо соблюдать обычные меры предосторожности (то есть следить за уровнем глюкозы плазмы, исследовать кал на скрытую кровь, помнить о возможности скрытой инфекции). Эффект кортикостероидов проявляется через 12—16 ч после начала лечения.
4) Осмотические средствавводят только при нормальной функции почек. При коме используют катетер Фоли. У больных сахарным диабетом маннитол и глицерин могут спровоцировать гиперосмолярную некетоацидотическую кому; необходимо как можно чаще определять концентрацию глюкозы в плазме и электролитов в сыворотке. У прочих больных эти исследования проводят не реже 1 раза в 2 сут.
а) Маннитол. При остром повышении ВЧД и угрозе вклинения маннитол назначают в дозе 1—1,5 г/кг в/в. Затем, пока не проявится эффект кортикостероидов, маннитол можно ввести еще дважды в дозе 0,25—0,5 г/кг с интервалом 4 ч. Детям вводят 0,25—1 г/кг в течение 10—30 мин. Низкие дозы бывают столь же эффективны, как большие, и их можно вводить чаще. После введения маннитола может возникать рикошетный эффект, проявляющийся увеличением ВЧД. При менингите этот эффект может быть сведен к минимуму назначением кортикостероидов и антибиотиков. После введения каждой дозы маннитола необходимо определять осмоляльность сыворотки. Она не должна превышать 320 мосмоль/кг. Цель лечения — добиться контролируемой гиперосмоляльности, но не гиповолемии.
б) Фуросемид(0,5 мг/кг) используют в дополнение к маннитолу. Его действие обусловлено тем, что в мозговой ткани снижается содержание натрия и воды и как следствие уменьшается образование СМЖ.
2. Эпилептические припадки— частое проявление менингита, особенно у детей. Как правило, они не ухудшают прогноз. Эпилепсия после выздоровления от менингита наблюдается редко (3—7%). В то же время припадок может быть признаком более тяжелого осложнения:
а.Бактериального энцефалита.
б.Тромбоза поверхностных вен головного мозга с развитием инфаркта.
в.Субдурального выпота или эмпиемы.
г.Инфекционного васкулита.
д.Абсцесса мозга (преимущественно у новорожденных).
е.Метаболических расстройств (одно из частых осложнений менингита — синдром гиперсекреции АДГ, приводящий к гипонатриемии).