Инфекционные заболевания

Глава 8. Инфекционные заболевания (пп. I и II)

С. Сагар, Д. Мак-Гир

I. Бактериальный менингит

А. Диагностика

Показания к люмбальной пункции

б.При выборе антибиотика нельзя ориентироваться только на результаты бактериологического исследования крови или материала, полученного из… в.Пробы для бактериологического исследования обычно берут до первого введения… г. Осложнения и противопоказания. Повышение ВЧД при бактериальном менингите наблюдается почти всегда и не может…

Д. Если люмбальная пункция противопоказана

2)СМЖ можно получить с помощью пункции желудочков: у грудных детей — через открытый родничок, а у более старших детей и взрослых — через… 3)В редких случаях (как правило, у детей), когда клинические признаки…

Методика люмбальной пункции

А. Подготовка больного

1)За 15 мин до люмбальной пункции следует взять кровь на глюкозу.

2)Необходимо успокоить больного, подробно объяснив ему сущность процедуры и подробно комментируя ее проведение.

3)Перед люмбальной пункцией рекомендуется обеспечить венозный доступ. Это позволяет проводить инфузию осмотических средств, а после взятия пробы СМЖ сразу же начать антибиотикотерапию.

Положение больного

б)На уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей, пальпаторно определяют промежуток L3—L4. Необходимо учитывать возможность сколиоза или… в)Если в положении на боку пункция невозможна, то ее проводят сидя. Больной…

Обработка кожи

а)Кожу спины обрабатывают ватным тампоном с йодом, начиная с места предполагаемой пункции и далее в виде расходящихся кругов. Обработку йодом повторяют 2—3 раза. Затем кожу трижды протирают спиртом, чтобы полностью удалить йод.

б)Чтобы избежать попадания йода в субарахноидальное пространство, перед пункцией меняют перчатки.

в)Область пункции обкладывают стерильным бельем.

Б. Пункция

2)Проводят анестезию места пункции лидокаином или прокаином. Сначала путем медленной внутрикожной инъекции 0,1—0,2 мл анестетика формируют «лимонную… 3)В центре «лимонной корочки» кожу прокалывают иглой с вставленным мандреном.… 4)Если не удается получить СМЖ в промежутке L3—L4, то можно попытаться сделать пункцию между L2 и L3 или между L4 и…

В. Сбор СМЖ

2)СМЖ собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки. Рекомендуется следующая схема: а) В пробирку №1:2 мл для измерения концентрации белка и глюкозы. Содержимое… б) В пробирку №2:1—2 мл для бактериологического исследования.

Д. Исследование СМЖ

а)Если начата антибактериальная терапия. б)На ранней стадии тяжелой инфекции, особенно вызываемой Streptococcus… в)При выраженной лейкопении или иммунодефиците.

Бактериологическое исследование

а) Стандартные среды для бактерий. Посев СМЖ на кровяной или шоколадный агар (в чашку Петри или скошенный агар) либо в мясной бульон осуществляют как можно быстрее после взятия пробы.

б)По показаниям СМЖ культивируют также на средах для микобактерий, грибов и амеб.

Специальные исследования

б) Серологические реакции на сифилис. В первую очередь проводят серологические реакции с кровью. Серологические реакции с СМЖ проводят либо при… в) Вирусологическое исследованиеи определение титров противовирусных антител… г) Иммунологические пробы для выявления грибковых антигенов. Латекс-агглютинация — более чувствительный метод…

Дополнительные исследования

1)Недавняя черепно-мозговая травма с переломом черепа (прежде всего основания черепа), открывающая микробам доступ в полость черепа. 2)Ликворный свищ, обычно вызванный повреждением решетчатой пластинки при… 3)Недавняя внутричерепная операция.

Б. Лабораторные и инструментальные исследования

2)Исследование мазков крови. 3)Биохимические исследования: АМК и креатинин крови, глюкоза плазмы,… 4)Общий анализ мочи.

В. Специальные исследования

2)При менингите у новорожденного мать обследуют на предмет возможных источников перинатальной инфекции — амнионита, эндометрита, инфекций…

Б. Общие лечебные мероприятия

Лечение и профилактика осложнений

А. Шок

1)Лечение септического шока состоит во введении жидкостей и сосудосуживающих средств.

2)Шок, обусловленный острой надпочечниковой недостаточностью в результате кровоизлияния в надпочечники (синдром Уотерхауса—Фридериксена), — редкое осложнение менингококкового менингита. Он обычно сочетается с тяжелым геморрагическим синдромом и менингококковым сепсисом. При развитии шока у больных с бактериальным менингитом показана экстренная терапия кортикостероидами в замещающих дозах вплоть до стабилизации состояния и более подробного исследования.

3)Септический шок может сопровождаться ДВС-синдромом. Согласно недавно проведенному исследованию, ДВС-синдром осложняет бактериальный менингит примерно в 8% случаев, чаще всего на первой неделе заболевания.

4)РДСВ обусловлен микроциркуляторными нарушениями. Он сопровождается тяжелой гипоксемией и не поддающимся лечению отеком легких. РДСВ наблюдается примерно у 3,5% больных бактериальным менингитом; летальность — 100%.

б. Водный баланс.Инфекции ЦНС обычно сопровождаются отеком и набуханием мозга и увеличением ВЧД, поэтому ввиду опасности гипергидратации вводить жидкость надо особо осторожно. Если нет артериальной гипотонии, взрослым достаточно вводить в сутки 1200—1500 мл физиологического раствора, а детям — около 1000 мл жидкости на 1 м² поверхности тела (включая жидкость, принимаемую внутрь, и растворители антибиотиков). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения ВЧД. Не назначают растворы, содержащие более 50% свободной воды (например, 5% водный раствор глюкозы), за исключением небольших количеств для растворения антибиотиков.

в. Лихорадка.Используют салицилаты, парацетамол и охлаждающие ванны. Обычно лихорадка прекращается через 2—5 сут правильно подобранной антибактериальной терапии. Стойкая или рецидивирующая лихорадка требует дополнительного обследования, в том числе повторной люмбальной пункции; она может быть обусловлена неправильным лечением, осложнениями (тромбофлебитом поверхностных вен головного мозга, субдуральной эмпиемой, внемозговым метастазированием инфекции) или реакцией на лекарства. Примерно у 10% больных менингококковым менингитом на 3-и — 6-е сутки лечения возникает синдром, включающий лихорадку, артрит и перикардит.

г. Изоляция. Чтобы не допустить воздушно-капельного распространения инфекции, больных с менингококковой инфекцией или менингитом неизвестной этиологии изолируют в течение первых 24 ч лечения антибиотиками (если только раньше не будет доказано, что возбудителем не является менингококк). Меры предосторожности необходимы и в отношении больных с менингитом, устойчивым к антибиотикотерапии, чтобы предотвратить распространение инфекции среди предрасположенных лиц.

Воздействие на предрасполагающие факторы

а.Немедленно санируют параменингеальные очаги инфекции, при необходимости — хирургически.

б.При наличии септических очагов (например, инфекционного эндокардита, остеомиелита, раневой инфекции) обычно требуется более длительная антибактериальная терапия.

в.Небольшие ликворные свищи закрывают лишь после того, как будет подавлена инфекция ЦНС.

В. Антибактериальная терапия

Общие принципы

б.Минимальная продолжительность антибактериальной терапии не определена. Однако опыт показывает, что при менингите, вызванном наиболее… в.В тяжелых случаях, когда возбудители устойчивы к антибиотикам (например,… г.Если возбудитель чувствителен к хорошо проникающим в СМЖ антибиотикам (например, стрептококки, Neisseria…

Антибиотики, применяемые при бактериальном менингите

А. Хлорамфеникол

1) Фармакокинетика. T_1/2: 1,5—3,5 ч. Концентрация в СМЖ: 30—80% концентрации в сыворотке. Инактивация происходит главным образом в печени путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Инактивированные метаболиты выделяются с мочой. При почечной недостаточности доза обычная, однако при печеночной недостаточности ее уменьшают.

Дозы

а)Хлорамфеникол не рекомендуют использовать у новорожденных в связи с тяжелыми побочными эффектами.

б)Дети от 1 мес до 1 года: 50 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).

в)Дети старше 1 года: 100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

г)Взрослые: 4—6 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

Побочные эффекты

б)Дозозависимое обратимое угнетение кроветворения развивается, если концентрация хлорамфеникола в сыворотке превышает 25 мкг/мл. Восстановление… в)Серый синдром и шок могут развиться у недоношенных детей и у новорожденных с…

Меры предосторожности

б)При сочетании с бензилпенициллином первую дозу хлорамфеникола вводят не раннее чем через 30 мин после первой инъекции бензилпенициллина и далее в… в)Хлорамфеникол хорошо проникает в СМЖ, достигая бактерицидной концентрации в…

Б. Пенициллины

Бензилпенициллин

а) Фармакокинетика. Бензилпенициллин выделяется главным образом почками и частично с желчью. T_1/2 у взрослых примерно 30 мин, а у новорожденных в возрасте менее 1 нед — 3 ч. При почечной недостаточности T_1/2 увеличивается. При менингите уровень антибиотика в СМЖ колеблется в пределах от 5 до 30% сывороточной концентрации, что, как правило, соответствует бактерицидной концентрации.

Б) Дозы

i)Новорожденные: 50 000—100 000 МЕ/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).

ii)Дети до 1 года: 250 000 МЕ/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч).

iii)Дети старше 1 года: 12 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч).

iv)Взрослые: 24 млн МЕ/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч).

v)При почечной недостаточности (СКФ менее 10 мл/мин): дети: дозы те же, взрослые: 2 млн МЕ в/в каждые 4 ч.

В) Побочные эффекты

ii)При интратекальном введении высоких доз возможны эпилептические припадки. iii)Поскольку бензилпенициллин применяется в виде натриевой или калиевой соли,…

Ампициллин

а) Фармакокинетика. T_1/2: 1,5 ч. Ампициллин выводится в основном почками, поэтому при почечной недостаточности дозу снижают. Проникновение в СМЖ такое же, как у бензилпенициллина.

Б) Дозы

ii)Дети от 2 нед до 2 мес: 100—200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч). iii)Дети старше 2 мес: 300—400 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6… iv)Взрослые: 12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч).

А) Дозы

ii) Тикарциллин.Новорожденные: 200—450 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч) (инструкция изготовителя и справочные руководства… iii) Пиперациллин, мезлоциллин и азлоциллин.Дети: 75 мг/кг в/в каждые 4 ч (до… iv) При почечной недостаточности: СКФ, мл/мин Интервал между введениями, ч > 100 …

Оксациллин

а) Фармакокинетика. T_1/2: 0,5—1 ч. Элиминируется почками и печенью. Степень проникновения в СМЖ та же, что у бензилпенициллина.

Б) Дозы

ii)Новорожденные в возрасте 2—4 нед: 100—200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8—12 ч). iii)Дети старше 1 мес: 200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4—6… iv)Взрослые: 12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4—6 ч).

Нафциллин

а) Фармакокинетика.T_1/2: 30 мин. 90% препарата выделяется с желчью. Степень проникновения в СМЖ та же, что у бензилпенициллина.

б) Дозыте же, что у оксациллина.

в) Побочные эффектыте же, что у оксациллина.

В. Аминогликозиды

Фармакокинетика

б) T1/2 i)Стрептомицин: 2—3 ч. ii)Гентамицин: 2 ч.

Дозы

А) Гентамицин, тобрамицин и нетилмицин

i)Недоношенные и доношенные новорожденные на первой неделе жизни: 5 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).

ii)Новорожденные старше 1 нед: 7,5 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч).

iii)Дети старше 1 мес и взрослые: 5 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч).

iv)При почечной недостаточности: 1—1,3 мг/кг каждые X ч, где X = концентрация креатинина в сыворотке (в мг%) ´ 8.

Б) Канамицин и амикацин

i)Для всех возрастов: 15 мг/кг/сут (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).

ii)При почечной недостаточности: 7 мг/кг каждые X ч, где X = концентрация креатинина в сыворотке (в мг%) ´ 9.

В) Интратекальное введение гентамицина и тобрамицина

i)Новорожденные: 1 мг 1 раз в сутки.

ii)Взрослые: 4—8 мг 1 раз в сутки.

Побочные эффекты

i)Продромальная стадия, проявляющаяся головной болью (1—2 сут). ii)Острая стадия, характеризующаяся тошнотой, рвотой, головокружением (1—2… iii)Хронический лабиринтит, проявляющийся преимущественно абазией (около 2 мес).

Меры предосторожности

б)Тщательно следят за появлением любых признаков вестибулярных или слуховых расстройств. в)Уровень аминогликозидов в крови после введения одной и той же дозы подвержен… i)Максимальная сывороточная концентрация для гентамицина и тобрамицина должна составлять 6—8 мкг/мл, для канамицина и…

Г. Эритромицин

1) Фармакокинетика. T_1/2: 1,5—2 ч. Эритромицин выводится с желчью, поэтому при почечной недостаточности дозу не снижают. Степень проникновения в СМЖ та же, что у бензилпенициллина.

Дозы

а)Новорожденные: 20 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).

б)Дети: 40—50 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

в)Взрослые: 4—8 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

Побочные эффекты

а)Аллергические реакции: сыпь, лихорадка, эозинофилия и холестатическая желтуха (особенно при использовании эритромицина эстолата).

б)При в/в введении часто возникает флебит.

в)Известны случаи снижения слуха на звуки высокой частоты.

4) Меры предосторожности. При в/в применении препарат растворяют в 250 мл жидкости и вводят в течение 0,5—1 ч.

Д. Ванкомицин

1) Фармакокинетика. T_1/2: 6 ч. Уровень в СМЖ при воспалении мозговых оболочек такой же, как у бензилпенициллина. Ванкомицин выделяется почками, поэтому при почечной недостаточности дозу снижают.

Дозы

а)Новорожденные и недоношенные грудные дети: 6—15 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч).

б)Дети старше 1 года: 44 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8—12 ч).

в)Взрослые: 2 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч).

Побочные эффекты

а)Аллергические реакции: сыпь, лихорадка, анафилактический шок.

б)Снижение слуха на звуки высокой частоты (наблюдается редко, если сывороточная концентрация не превышает 30 мкг/мл).

в)Нефротоксичность.

Меры предосторожности

б)Не реже 2 раз в неделю исследуют функцию почек. в)Перед введением каждой дозы, спустя 1 ч после введения, спустя 24 ч лечения… i)Максимальная сывороточная концентрация (по достижении стационарного состояния): 15—35 мкг/мл.

Е. Цефалоспорины третьего поколения

2)Эти антибиотики эффективны при менингите, вызванном Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (включая штаммы,… 3) Цефтазидим в отличие от других перечисленных цефалоспоринов третьего… 4) Побочные эффекты. Цефалоспорины обычно хорошо переносятся, но могут вызывать аллергические реакции (чаще всего сыпь…

Цефтриаксон

а) Фармакокинетика. T_1/2: 6—9 ч. Элиминация: 60% — почками, 40% — печенью.

Б) Дозы

ii)Взрослые: 4—6 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8—12 ч). iii)При сочетании почечной и печеночной недостаточности дозу снижают. в)Опыт применения цефтриаксона при бактериальном менингите больше, чем других цефалоспоринов. Многие считают его…

Цефотаксим

а) Фармакокинетика. T_1/2: 1 ч. Выводится почками.

Б) Дозы

i)Дети: 200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч).

ii)Взрослые: 12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч). При почечной недостаточности дозу снижают.

в)Активность цефотаксима в отношении пневмококков почти такая же, как у бензилпенициллина. Подобно цефтриаксону его можно использовать для эмпирической терапии бактериального менингита у взрослых с нормальным иммунитетом.

Цефтизоксим

а) Фармакокинетика. T_1/2: 1,4—1,8 ч. Выводится почками.

Б) Дозы

i)Дети: 600 мг/кг в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч).

ii)Взрослые: 9—12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч). При почечной недостаточности дозу снижают.

Цефтазидим

а) Фармакокинетика. T_1/2: 0,9—1,7 ч. Выводится почками.

Б) Дозы

ii)Взрослые: 6—12 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 8 ч). При почечной недостаточности дозу снижают. в)По спектру действия и фармакокинетике цефтазидим не отличается от других… ж. Азтреонам.Благодаря моноциклическому бета-лактамному ядру азтреонам эффективен против продуцирующих бета-лактамазы…

Дозы

а)Дети до 1 года: 90—120 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6—8 ч).

б)Дети старше 2 лет: 150—200 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6—8 ч).

в)Взрослые: 3—8 г/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6—8 ч).

3) Побочные эффекты.Азтреонам обычно хорошо переносится. Частое осложнение — эозинофилия; возможны сыпь, понос и нарушение биохимических показателей функции печени. Редко возникают тромбоцитопения и эпилептические припадки.

Выбор антибиотиков

1) Окрашивание по Граму. Если в мазке преобладает какой-либо микроорганизм, то выбирают антибиотик, действующий именно на него. Лечение должно быть…

Возраст

i) Во время родов. Симптомы менингита обычно появляются на первой неделе жизни, а возбудитель можно обнаружить в половых путях матери… ii) В результате сепсиса, источником которого служат очаги инфекции в легких,… iii)Срок начала заболевания — не абсолютный критерий механизма инфицирования: родовая инфекция может проявиться…

Б) Дети и подростки

ii)После 4 лет менингит, вызванный Haemophilus influenzae, встречается гораздо реже. Преобладающим же видом возбудителя до 20 лет становятся… в) Взрослые. К 20 годам у большинства людей возникает иммунитет к…

Предрасполагающие факторы

б) Параменингеальные инфекции. Источником менингита могут быть синусит, хронический отит и мастоидит; в большинстве случаев возбудителем являются… в) Нейрохирургические операции.Инфицирование возможно при операции или вскоре… г) Заболевания, сопровождающиеся нарушением анатомических барьеров мозга. Спинномозговые грыжи, срединные дизрафии (в…

Е) Прочие общие состояния

ii)Навахи (североамериканские индейцы) и лица с гаплотипом HLA-B12 более подвержены инфицированию Haemophilus influenzae. iii)При злокачественных новообразованиях, и особенно при лейкозах с… iv)Больные, которым проводится иммуносупрессивная терапия (в том числе после трансплантации органов), а также больные…

Дети до 2 мес

i)Гентамицин, недоношенным и на первой неделе доношенным — 5 мг/кг/сут в/в или в/м (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч); начиная со второй недели —… ii)Амикацин, 15 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч) — при… б)Альтернативная схема. Ампициллин, 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч), и цефтриаксон, 100…

Дети старше 2 мес

i)Хлорамфеникол, 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч); или ii)Цефалоспорин третьего поколения (например, цефтриаксон, 100 мг/кг/сут… б)Альтернативная схема. Хлорамфеникол, 50—100 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 6 ч), и эритромицин, 25—50…

Менингиты после нейрохирургических операций

i)Гентамицин, недоношенным — 5 мг/кг/сут в/в или в/м (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч); новорожденным — 7,5 мг/кг/сут в/в или в/м (дозу… ii)Тобрамицин в той же дозе, что и гентамицин, или iii)Амикацин, 15 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 12 ч), взрослым дополнительно 30 мг/сут интратекально. …

На фоне нарушенного иммунитета, иммуносупрессивной терапии или злокачественных новообразований

а)Тикарциллин, 240—360 мг/кг/сут в/в (дозу разделяют, вводят каждые 4 ч), и гентамицин, тобрамицин или амикацин (дозы — см. гл. 8, п. I.В.3.б.5.а).

б)Альтернативная схема. Эритромицин (или ванкомицин) и гентамицин (дозы — см. гл. 8, п. I.В.3.б.5.б).

В. Терапия после определения возбудителя

2)Появление цефалоспоринов третьего поколения резко улучшило прогноз при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями. Однако Enterobacter… а)Схема эмпирической терапии менингита, вызванного неидентифицированными… i)Аминогликозиды в/в: гентамицин, тобрамицин или нетилмицин, 5—6 мг/кг/сут; или амикацин, 15—20 мг/кг/сут (если…

Г. Интратекальное введение антибиотиков

1. Обоснование. Поскольку многие антибиотики плохо проникают в СМЖ, пытаются лечить инфекции ЦНС путем введения препаратов в субарахноидальное пространство. При этом в СМЖ и мозговых оболочках создается гораздо более высокая концентрация антибиотиков, чем при в/в введении.

Осложнения и ограничения

б.Препараты медленно и неравномерно распределяются в СМЖ. При эндолюмбальном введении концентрация антибиотика в субарахноидальных цистернах… в.При инфекции ЦНС может развиться блокада ликворопроводящих путей на разных… г.Концентрация антибиотиков в СМЖ после введения одной и той же дозы подвержена широким индивидуальным колебаниям и…

Методика

б. Интрацистернальное введение. Необходим опыт цистернальной пункции. По сравнению с эндолюмбальным введением интрацистернальное введение позволяет… в. Внутрижелудочковое введение. Под кожу имплантируют постоянный катетер,…

Меры предосторожности при интратекальном введении антибиотиков

б.После каждой пункции исследуют СМЖ, чтобы своевременно выявить блокаду ликворопроводящих путей (выраженное увеличение концентрации белка),… в.При блокаде ликворопроводящих путей, иногда возникающей при менингите,… 5. Показания. Интратекальная терапия обычно применяется, если при в/в введении антибиотиков не достигается…

А. Менингиты, вызываемые грамотрицательными бактериями

2)Если микроорганизм устойчив к ампициллину и цефалоспоринам или лечение неэффективно, то рекомендуется комбинирование в/в и интратекального… 3)Показания к введению аминогликозидов через резервуар Оммайя не определены.… а)При высокой устойчивости возбудителя (определяется по МБК антибиотика).

Д. Кортикостероидная терапия

2. Взрослые. Некоторые рекомендуют всегда назначать кортикостероиды в противовоспалительных дозах (40—80 мг/сут преднизона или другой препарат в… 3.Высокие дозы кортикостероидов применяют при отеке мозга, вызванном тяжелым… 4.Поддерживающие дозы кортикостероидов назначают при подозрении на кровоизлияние в надпочечники (см. гл. 8, п.…

Е. Профилактическое лечение лиц, находившихся в контакте с больными

а.Членам семьи. б.Детям и персоналу дошкольных учреждений в.Медицинским работникам, проводившим СЛР.

Схемы профилактического лечения

б.Если чувствительность возбудителя к препаратам неизвестна либо он устойчив к сульфаниламидам, то назначают рифампицин внутрь в течение 2 сут… в.Если зараженные заболевают, то обычно — в первые 4 сут после того, от кого… г.Лицам, контактировавшим с больным особенно тесно (например, половым партнерам из-за опасности заражения при поцелуях…

Лечение

а.Удаление шунта.

б.Антибиотикотерапия с учетом возможных возбудителей (см. гл. 8, п. I.В.3.б.5).

в.После удаления шунта инфекция, как правило, хорошо излечивается с помощью в/в введения антибиотиков, и интратекальная терапия не требуется. Однако если необходимо постоянное дренирование желудочков, то антибиотики можно вводить через дренажный катетер; вероятность осложнений от такого введения невелика.

З. Осложнения

а. Этиология. ВЧД обычно повышается из-за нарушения всасывания СМЖ, что, в свою очередь, бывает вызвано скоплением фибрина и воспалительных клеток… б. Лечение.Как правило, ВЧД быстро возвращается к норме на фоне… 1)При удовлетворительном состоянии повторные люмбальные пункции не показаны.

Гидроцефалия

б. Несообщающаяся гидроцефалия — редкое осложнение менингита. Обычно она обусловлена частичной или полной блокадой сильвиева водопровода или… 1) Полная блокада наблюдается редко и обычно сопровождается комой, которую… 2) Частичная блокада в области сильвиева водопровода или выходного отверстия четвертого желудочка в отличие от полной…

Стойкие неврологические нарушения

б.Поражения черепных нервов обычно проходят. Самое частое из стойких осложнений — тугоухость. Поэтому у детей нужно исследовать слуховые вызванные… в. Венозные тромбозыразвиваются в результате тромбофлебита поверхностных вен… г. Васкулит наблюдается часто, особенно у детей. Обычно он проходит при антибиотикотерапии. Однако при поражении…

Общие осложнения

б.Сепсис может осложниться шоком (в результате ДВС-синдрома), РДСВ, метастатическими абсцессами (см. гл. 8, п. I.Б). в.Высокие дозы антибиотиков, которые приходится назначать при менингите, сами… г.Осложнения, связанные с лечением кортикостероидами и осмотическими средствами, рассмотрены выше (см. гл. 8, п.…

II. Туберкулез ЦНС

А. Диагностика

а.Вероятность получить рост возбудителя зависит от количества материала. Поэтому при каждой люмбальной пункции следует извлекать для посева 10—15 мл… б.Увеличение концентрации возбудителя увеличивает вероятность его… 1)Мазок лучше всего готовить из пленки, в которой обычно содержится большое количество микобактерий.

Б. Лечение

Противотуберкулезные средства

А. Средства первого ряда

2) Рифампицин,600 мг/сут внутрь взрослым, 10—20 мг/кг/сут внутрь детям; суточная доза не должна превышать 600 мг. 3) Пиразинамид,15—30 мг/кг/сут внутрь в 3—4 приема взрослым и детям,… 4) Этамбутол, 15—25 мг/кг/сут внутрь взрослым и детям, максимальная суточная доза 2,5 г.

В. Схема антимикобактериальной терапии

1)В течение 2 первых месяцев и до выявления чувствительности к антибиотикам назначают 4 препарата:

а)Изониазид, 300 мг/сут, и

б)Рифампицин, 600 мг/сут, и

в)Пиразинамид, 15—30 мг/кг/сут, и

г)Стрептомицин, 15 мг/кг/сут в/м, или этамбутол 15—20 мг/кг/сут.

2)Схему корректируют после определения чувствительности к препаратам. Через 2—3 мес лечения часто переходят на два препарата (как правило, изониазид и рифампицин).

3)Минимальная продолжительность лечения обычно составляет 6—12 мес. При сопутствующей ВИЧ-инфекции продолжительность лечения обычно увеличивают в 1,5 раза.

4)Необходимо следить за выполнением врачебных назначений. При появлении сомнений в добросовестности больного для облегчения контроля противотуберкулезные средства могут назначаться 2 раза в неделю в следующих дозах:

а)Изониазид, 15 мг/кг (но не более 900 мг), и

б)Рифампицин, 600 мг, и

в)Пиразинамид, 50—70 мг/кг, и

г)Этамбутол, 50 мг/кг.

2.Некоторые назначают кортикостероиды (в том числе интратекально). Считают, что они могут подавить воспалительную реакцию и предотвратить осложнения, возникающие как вследствие воспаления и образования гранулем, так и в результате непосредственной деструкции тканей микобактериями.

А. Цели назначения кортикостероидов

1)Уменьшить внутричерепную гипертензию, обусловленную отеком мозга.

2)Уменьшить воспалительную экссудацию в субарахноидальное пространство и риск обструктивной гидроцефалии или блокады ликворопроводящих путей спинного мозга.

3)Подавить васкулит сосудов основания мозга и предупредить ишемический инсульт.

Б. Показания

2)Нарастание очаговой неврологической симптоматики (показаны КТ и МРТ). в.Если нет психических или очаговых неврологических расстройств, то… г.При повышении ВЧД дозы кортикостероидов те же, что и при внутричерепных гипертензиях иной этиологии: взрослым и…

Наблюдение и осложнения

б.Наиболее опасное позднее осложнение туберкулезного менингита — гидроцефалия. Ее лечение зависит от локализации и выраженности блокады… в. Рецидивы. Главная причина рецидивов — невыполнение врачебных назначений.…

Побочные эффекты противотуберкулезных средств

А. Изониазид

2) Нервная система.Если дополнительно не назначается пиридоксин, то может возникать синдром дефицита этого витамина, проявляющийся нейропатией,… 3) Психические функции.Возможны эйфория, мания, психозы. Они, как правило, не… 4) Аллергические реакции наблюдаются редко.

Меры предосторожности

а)Больным старше 6 лет дополнительно назначают пиридоксин в дозе не менее 10% дозы изониазида.

б)Ежемесячно следят, не появились ли признаки гепатита. Биохимические показатели функции печени определяют перед лечением и при появлении признаков поражения печени.

в)Изониазид усиливает побочные эффекты фенитоина, так как замедляет его метаболизм.

Б. Стрептомицин

2) Почки. Как и все другие аминогликозиды, стрептомицин может вызывать дозозависимое поражение почек. Однако если заболеваний почек нет, а доза… 3) Аллергические реакции не характерны.

Меры предосторожности

а)Перед началом лечения проверяют функцию почек и при необходимости корректируют дозу.

б)Ежемесячно проверяют слуховую и вестибулярную функции. Применение во время беременности может привести к врожденной глухоте.

В. Этамбутол

1) Нервная система. В дозах выше 15 мг/кг/сут может привести к поражению зрительного нерва, которое лучше всего выявляется тестами на цветовое зрение и остроту зрения. Это осложнение обычно проходит при немедленной отмене препарата.

2) Меры предосторожности. Ежемесячная проверка зрения.

Г. Рифампицин

2)Аллергические реакции, сыпь, тромбоцитопения, гепатотоксичность наблюдаются редко. 3) Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Рифампицин ускоряет… 4) Меры предосторожности. Больных надо предупредить, что рифампицин окрашивает мочу, пот и слезы в оранжевый цвет.…

Д. Пиразинамид

2)Часто развиваются желудочно-кишечные нарушения. 3)Препарат способен провоцировать приступы подагры и усиливать проявления… 4) Аллергические реакциичасты.

Е. Ципрофлоксацин

1) Нервная система. Нейротоксическое действие наблюдается редко, однако имеются сообщения о развитии эпилептических припадков, психозов и тремора.

2)Возможны желудочно-кишечные нарушения.

3) Аллергические реакции часты.

4) Меры предосторожности. Ципрофлоксацин, как и другие хинолоны, противопоказан детям и беременным.

Ж. Этионамид

2) Нервная система. Возможно обратимое токсическое действие на ЦНС, проявляющееся депрессией, сонливостью, тремором и нарушением обоняния.… 3)Часто развиваются желудочно-кишечные нарушения. 4)Возможна тяжелая ортостатическая гипотония.