а. Герпетический энцефалит. Ацикловир(10—12,5 мг/кг в/в каждые 8 ч) назначают сразу после установления диагноза. Важно вводить достаточно жидкости. Во избежание осаждения ацикловира в почечных канальцах инфузию проводят медленно (в течение 60 мин). Оптимальная продолжительность терапии неизвестна (обычно 10—14 сут).
1) Фармакокинетика.Ацикловир выводится почками. T1/2 при нормальной функции почек — около 3 ч. При почечной недостаточности дозу снижают. Концентрация в СМЖ составляет 50% сывороточного уровня.
2) Побочные эффекты. Ацикловир обычно хорошо переносится, однако при в/в введении возможны местное раздражающее действие, тошнота, головная боль. Примерно у 1% больных, получавших ацикловир в/в, возникает энцефалопатия, трудно выявляемая на фоне энцефалита. У больных со сниженным иммунитетом возможны угнетение кроветворения и нарушения функции печени.
3)Низкая токсичность ацикловира позволяет назначать его в каждом случае, когда можно заподозрить герпетический энцефалит, не дожидаясь результатов вирусологического исследования или биопсии мозга.
4)Ацикловир менее токсичен и более эффективен в лечении герпетического энцефалита, чем видарабин.
б. Цитомегаловирусные инфекции.У лиц с нарушениями иммунитета цитомегаловирус может вызвать вентрикулит, энцефалит, миелит, полирадикулопатию и ретинит. Эта инфекция часто встречается после трансплантации органов и при СПИДе.
1) Ганцикловир обладает широким спектром активности в отношении герпесвирусов, но наиболее широко используется при цитомегаловирусной инфекции. Он эффективен при цитомегаловирусном ретините. Препарат применяют также для лечения цитомегаловирусного энцефалита и миелита, хотя эффективность не доказана. В нескольких случаях достигнуто улучшение и при цитомегаловирусном полирадикулите.
а) Дозы: 5 мг/кг в/в в течение 1 ч каждые 12 ч. При почечной недостаточности дозу снижают. Общая продолжительность лечения составляет, как правило, 14—30 сут в зависимости от эффекта. У больных СПИДом для предупреждения рецидивов назначают пожизненную поддерживающую терапию (5 мг/кг 1 раз в сутки или 6 мг/кг/сут 5 сут в неделю).
б) Фармакокинетика. Препарат выводится почками. T1/2: 3—4 ч. Уровень в СМЖ — 38% концентрации в плазме.
в) Побочные эффектыимеют дозозависимый характер. Поражаются в первую очередь быстро делящиеся клетки. Часто встречаются угнетение сперматогенеза и кроветворения, а также желудочно-кишечные нарушения. Энцефалопатия отмечается редко.
2) Фоскарнет сходен по спектру противовирусной активности с ганцикловиром. Он эффективен при цитомегаловирусном ретините и используется при цитомегаловирусных поражениях нервной системы в качестве препарата второго ряда — при устойчивости к ганцикловиру.
а) Дозы: 60 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 14 сут. Вводят в течение 1 ч, только с помощью инфузионного насоса. У больных СПИДом рекомендуется поддерживающая терапия в дозе 90—120 мг/кг/сут (вводят в/в на протяжении 2 ч с помощью насоса).
б) Фармакокинетика. Выводится почками. T1/2: 3,3 ч. Концентрация в СМЖ — 40% сывороточной.
в) Токсическое действиена почки вынуждает ограничить дозу у 25% больных. Возможно нарушение обмена кальция, калия, магния, фосфатов. При почечной недостаточности дозу снижают. Острая передозировка может вызвать эпилептические припадки и нарушения ритма сердца со смертельным исходом.
XI. Опоясывающий лишай возникает при реактивации латентного вируса varicella-zoster, персистирующего в спинномозговых и черепных ганглиях. В 50% случаев поражаются грудные дерматомы. Заболевание начинается с боли и парестезий, затем возникают везикулярные высыпания. При поражении VII черепного нерва появляется односторонний парез мимических мышц, а везикулы локализуются в наружном слуховом проходе и на барабанной перепонке (синдром Ханта).
А.Опоясывающий лишай, особенно у молодых, может указывать на иммунодефицит, в особенности вызванный ВИЧ-инфекцией, лимфогранулематозом или неходжкинской лимфомой. Необходимо тщательное физикальное и лабораторное исследование.
Б. Кортикостероиды в остром периоде противопоказаны. Если больной принимал кортикостероиды до инфекции, то необходимо снизить их дозу или полностью отменить.
В. Боль— как острая, так и хроническая (постгерпетическая невралгия) — плохо поддается лечению. Редко помогают карбамазепин, имипрамин, местное применение капсаицинового крема. Лечение хронической боли — см. гл. 9, п. III.А.5.
Г. Ацикловир, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 7 сут, ускоряет заживление кожных поражений и уменьшает продолжительность боли в остром периоде, но не влияет на частоту и тяжесть постгерпетической невралгии. При нарушении иммунитета его назначают, чтобы предупредить диссеминацию инфекции.
Д.Лица, не имеющие иммунитета к вирусу, при контакте с больными опоясывающим лишаем могут инфицироваться и заболеть ветряной оспой.
XII. Бешенство. Вирус бешенства передается при укусе животного и вызывает тяжелый стволовой энцефалит с высокой летальностью. При укусе конечности инкубационный период обычно составляет от 30 до 60 сут, однако иногда он может увеличиваться до 6 мес. При укусе лица или шеи инкубационный период сокращается до 2 нед. Начальными проявлениями заболевания обычно служат изменения личности и возбуждение. Затем появляются очаговые неврологические симптомы, главным образом стволовые. Характерная для этой инфекции водобоязнь вызвана дисфагией и гиперреактивностью дыхательных путей и мышц глотки. Смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности или нарушений ритма сердца (последние бывают вызваны миокардитом). Изредка заболевание начинается с восходящего паралича по типу синдрома Гийена—Барре. Летальность в острой стадии достигает почти 100%, однако имеются сообщения о случаях выздоровления при интенсивной поддержке дыхания и тщательном уходе. Антирабическую вакцину и иммуноглобулин следует вводить каждому, укушенному в результате неспровоцированного нападения животного. Основной резервуар инфекции в США — лисы, летучие мыши, скунсы.
XIII. Полиомиелит. Заболевание ЦНС, вызываемое энтеровирусами и протекающее как острое лихорадочное заболевание с поражением спинальных мотонейронов. Благодаря иммунизации полиомиелит наблюдается редко. Сообщается лишь о спорадических случаях, обусловленных либо повторным инфицированием неиммунизированных лиц, либо, реже, инфекцией другими энтеровирусами. Лечение симптоматическое.