А. Общие сведения. Toxoplasma gondii — внутриклеточный паразит, поражающий человека и животных. Инфекция чаще протекает бессимптомно, но может вызывать несколько клинических вариантов заболевания. Токсоплазмоз — самый частый вид оппортунистической инфекции при СПИДе (см. гл. 8, п. XVII.Б.2).
1. Врожденный токсоплазмоз проявляется хореоретинитом, задержкой развития и внутричерепными кальцификатами; часто наблюдаются также микроцефалия, гепатоспленомегалия, желтуха и сыпь. В то же время любое из перечисленных проявлений может отсутствовать.
2. Приобретенный токсоплазмоз обычно развивается при недостаточности клеточного иммунитета и проявляется энцефалитом, менингитом или чаще абсцессами головного мозга. Возможны также абсцесс спинного мозга и миозит.
Б. Диагностика. Серологические реакции не помогают в диагностике острого токсоплазмоза, так как не менее 40% населения имеет в крови IgG-антитела к токсоплазмам. У больных с нормальным иммунитетом признаком активной инфекции является четырехкратное увеличение титров. У больных СПИДом, часто страдающих токсоплазмозом ЦНС, столь выраженный подъем наблюдается редко. Однако определение исходного титра антител в момент выявления СПИДа может помочь диагностировать активный токсоплазмоз в последующем (при появлении клинической симптоматики). Антитела к токсоплазме отсутствуют у 20% больных СПИДом с токсоплазмозом мозга. Поэтому отрицательные титры не исключают токсоплазмоза у больных СПИДом. Если для постановки диагноза необходима биопсия мозга, предварительно проводят МРТ, которая лучше, чем КТ, выявляет доступные для удаления очаги. Для токсоплазмоза характерны множественные абсцессы с типичным кольцевидным усилением контраста; однако могут отмечаться и единичные очаги, не накапливающие контраст либо диффузно контрастируемые. Если при СПИДе выявляют очаги, подозрительные на токсоплазмоз, показано 10—14-дневное пробное лечение. Если при последующей КТ или МРТ размер очагов не уменьшится, показана биопсия мозга.
В. Лечение. Раннее лечение приобретенной инфекции часто приводит к выздоровлению. При врожденном токсоплазмозе цель лечения — лишь приостановить прогрессирование заболевания, поскольку повреждение ЦНС, происшедшее к моменту рождения, необратимо. У больных с нормальным иммунитетом при приобретенном токсоплазмозе часто наблюдаются спонтанные ремиссии, однако активный процесс в ЦНС является показанием для лечения. При СПИДе проводят пожизненную терапию для предупреждения рецидивов. Применяют следующие препараты:
1. Сульфадиазин, 100 мг/кг/сут (до 8 г/сут), в сочетании с пириметамином, 1 мг/кг/сут (до 100 мг/сут). Пириметамин сначала назначают в насыщающей дозе 100—200 мг. Триметоприм, являющийся подобно пириметамину антагонистом фолиевой кислоты, не используют, так как он не действует на токсоплазм.
2. Фолинат кальция в дозе 10 мг/сут применяют для нейтрализации токсического действия пириметамина на кроветворение.
3. Побочные эффектысульфадиазина и пириметамина наблюдаются часто. Лечение иногда приходится прекращать из-за аллергии и угнетения кроветворения. При СПИДе может возникнуть необходимость в снижении дозы зидовудина, так как он усиливает угнетение кроветворения.
4. Оптимальная продолжительность терапиинеизвестна. Через 10—14 сут лечения повторяют КТ или МРТ, чтобы убедиться в обратном развитии очагов. У больных СПИДом лечение проводят пожизненно. В качестве поддерживающей терапии обычно назначают комбинацию пириметамина (25—50 мг/кг/сут), фолината кальция (5 мг/сут) и сульфадиазина (1—2 г/сут). Возможно также сочетание пириметамина с фолинатом кальция и клиндамицином (600 мг/сут). Не установлена целесообразность профилактического лечения у больных со СПИДом и положительной серологической реакцией на токсоплазмоз.
5.При аллергии к препаратам, содержащим серу, применяют монотерапию пириметамином или его сочетание с клиндамицином (1200—2400 мг/сут в 4 приема).
XVI. Амебный менингоэнцефалит.Возбудитель — свободно живущая амеба — относится к роду Naegleria. Она широко распространена в теплых пресных водоемах. При инфицировании возникает острый гнойный менингоэнцефалит с очагами кровоизлияний в мозге. В нативных препаратах свежей СМЖ выявляют больших подвижных амеб. Не существует универсального эффективного средства. Необходимо испробовать различные препараты, включая метронидазол, ТМП/СМК, амфотерицин B и др.
XVII. СПИД — инфекция, вызываемая ВИЧ 1-го типа (ВИЧ-1), реже — 2-го типа (ВИЧ-2). Неврологические нарушения встречаются у 1/2—2/3 больных. Они могут возникнуть в любой стадии заболевания, но чаще — в последней. Причины первичных неврологических осложнений СПИДа различны: прямое повреждающее действие вируса на ЦНС, аутоиммунные процессы, нейротоксический эффект, который оказывают как компоненты вируса, так и продукты иммунных реакций. Вторичные осложнения связаны с оппортунистическими инфекциями и опухолями, а также нейротоксическим действием противовирусных средств.
А. Первичная ВИЧ-инфекция нервной системы. ВИЧ (семейство ретровирусов, подсемейство лентивирусов) — нейротропный и лимфотропный вирус. ВИЧ выделяется из СМЖ и мозга больных СПИДом с различными неврологическими синдромами. Доказана возможность синтеза анти-ВИЧ-иммуноглобулинов в мозге. ВИЧ можно также обнаружить в СМЖ серопозитивных носителей, в том числе при нормальной СМЖ. ВИЧ проникает в нервную систему в ранней фазе заболевания и сохраняется в макрофагах мозга в латентном состоянии. В нейронах или других клетках паренхимы мозга вирус обнаруживается очень редко.
1. Острая инфекция. Поначалу ВИЧ-инфекция ЦНС обычно протекает бессимптомно, однако в ряде случаев именно неврологические нарушения бывают первым проявлением СПИДа, возникая в период сероконверсии, когда иммунологические показатели еще нормальны. К таким нарушениям относятся:
а. Обратимая ВИЧ-энцефалопатия,проявляющаяся оглушенностью, снижением памяти и аффективными расстройствами.
б. Острый асептический менингит с головной болью, ригидностью затылочных мышц, светобоязнью и артралгиями, иногда — с папуло-макулезной сыпью.
в. Нейропатии отдельных черепных нервов, в том числе паралич Белла, а также острый восходящий или поперечный миелит.