а.Примерно у 30% больных СПИДом, почти исключительно при тяжелом нарушении иммунитета, развивается СПИД-ассоциированный когнитивно-двигательный комплекс, или СПИД-дементный синдром. Он проявляется прогрессирующей деменцией подкоркового типа, иногда с нарушением равновесия и слабостью в ногах. Начальные симптомы могут быть ошибочно приняты за депрессию, поскольку часто присутствуют нарушения концентрации внимания и памяти, апатия и заторможенность. В этом случае особенно важно исключить поддающееся лечению аффективное расстройство. У части больных развиваются мания, органический психоз или реже кататония. Эпилептические припадки бывают вызваны непосредственно ВИЧ, однако такой диагноз ставится лишь методом исключения после клинического обследования, КТ и МРТ. Часто встречаются хватательный рефлекс и другие симптомы поражения лобных долей, тремор, симптом зубчатого колеса, проводниковые расстройства (например, рефлекс Бабинского), нарушение тонких движений, миоклония. КТ обычно выявляет диффузную корковую атрофию и расширение желудочков. При МРТ на T2-изображениях находят многоочаговое или диффузное увеличение интенсивности сигнала от белого вещества. При патологоанатомическом исследовании обычно обнаруживают побледнение белого вещества мозга. Для ВИЧ-энцефалита патогномонично присутствие многоядерных гигантских клеток (синцитий из инфицированных макрофагов).
б.Рецидивирующее или хроническое раздражение мозговых оболочек может сопровождаться нейропатией черепных нервов, особенно V, VII и VIII.
в. ВИЧ-миелопатия (вакуолярная миелопатия) клинически напоминает фуникулярный миелоз при дефиците витамина B12. Характерны спастический парапарез и нарушение проприоцептивной и вибрационной чувствительности (за счет поражения задних столбов) в отсутствие болевого синдрома. Иногда присоединяется недержание мочи и кала. Заболевание прогрессирует в течение нескольких недель или месяцев. Миелопатии часто сопутствует деменция. Дифференциальный диагноз проводят с дефицитом витамина B12, нейросифилисом, миелопатией, вызванной человеческим T-клеточным лимфотропным вирусом 1-го типа, опухолью спинного мозга.
г. Нейропатии (см. табл. 8.5) часто встречаются при ВИЧ-инфекции, однако до сих пор плохо изучены. По-видимому, их причины различны. Некоторые нейропатии, вероятно, обусловлены иммунологическими реакциями, другие (особенно прогрессирующая пояснично-крестцовая полирадикулопатия) — вторичной инфекцией. Токсические нейропатии часто наблюдаются при применении антиретровирусных препаратов (диданозина или зальцитабина) и химиотерапевтических средств, используемых для лечения саркомы Капоши.
д. Пояснично-крестцовая полирадикулопатия иногда непосредственно связана с ВИЧ-инфекцией, и в этом случае она заканчивается спонтанной ремиссией. Однако гораздо чаще она является излечимым, но потенциально летальным осложнением оппортунистической цитомегаловирусной инфекции.
1) Общие сведения. Подостро развивается нижний парапарез, иногда сопровождающийся болью в спине и корешковыми болями. Часто вскоре присоединяются нарушения функции тазовых органов. Сухожильные рефлексы на ногах снижаются или выпадают. Возможна анестезия промежности.
2) Диагностика. Важное диагностическое значение имеют ЭМГ и исследование скорости распространения возбуждения по нервам. В отличие от многих других проявлений СПИДа при данном синдроме в СМЖ выявляются характерные изменения, прежде всего высокий цитоз (больше 500 в 1 мкл), в котором часто (но не всегда) преобладают нейтрофилы. Концентрация белка обычно повышена. Уровень глюкозы в пределах нормы или несколько снижен. Из СМЖ можно выделить цитомегаловирус, однако лечение начинают до получения результатов вирусологического исследования, поскольку улучшение возможно лишь при раннем лечении. Цитомегаловирус удается выделить только в 1/2—2/3 случаев.
3) Дифференциальный диагнозпроводят с диффузной опухолевой инфильтрацией мозговых оболочек и нейросифилисом. Для цитологического исследования и серологических реакций на сифилис необходим большой объем СМЖ (10—20 мл). С помощью рентгенографии и КТ или МРТ нужно исключить объемное образование в области конского хвоста и конуса спинного мозга. Тщательно обследуют сетчатку — для выявления цитомегаловирусного ретинита, а также другие органы, которые часто поражаются цитомегаловирусом. В то же время полирадикулопатия нередко бывает единственным проявлением цитомегаловирусной инфекции.
4) Лечение: ганцикловир или фоскарнет. Иногда применяют комбинированную противовирусную терапию (см. гл. 8, п. X.В.3). Имеются сообщения о развитии лекарственной устойчивости.