Этиология сепсиса
| Микроб | Молниеносный | Острый | Хронический | Инфекционный эндокардит |
| Эпидермальный стафилококк | - | |||
| Золотистый cтафилококк | - | |||
| Кишечная палочка | - | |||
| Сальмонелла | - | - | - | |
| Микроб не установлен |
СШ вызывается в 60-70% случаев Гр(¾) бактериемией и в 20-40% случаев Гр(+) микробами (стафилококками и стрептококками).
Патологическая анатомия С удручающе тяжелая, для нее характерны:
· типичные изменения в селезенке: дряблая и увеличенная в размерах (септическая). При Гр(¾) флоре в ней выявляют очаги миллиарных некрозов.
· наличие одного или нескольких септических очагов. Это обуславливает интоксикацию организма, путем проникновения в кровоток микробных токсинов, продуктов распада некротизированных тканей и микробных тел.
· симптомы ДВС-синдрома (генерализованный васкулит с множеством геморрагий в слизистой ЖКТ, тромбозы и фибрин-эмболизм в системе микроциркуляции).
· тяжелейшая дистрофия всех жизненно важных органов (сердце, легкие, почки).
· наличие возбудителей в тканях и сосудах (бактериальные тромбы) и массы бактериальных метастазов в виде абсцессов у погибших от С больных. Эти метастазы находят в: легких (в 60% случаев), почках (50%), миокарде (45%) и печени (в 10% случаев). Обычно золотистый стафилококк дает характерные мелкогнойничковые метастазы и первичный ИЭ, а стрептококк ¾ крупные очаговые поражения или вторичный ИЭ митрального и аортального клапанов.
В целом, при С имеются воспалительные процессы с обширными зонами некрозов и плохой регенерацией, вследствие чего идет распространение воспалительно-деструктивных процессов в соседние органы (пневмония, поддиафрагмальный абсцесс).
· в легких находят: отек, геморрагии, ателектазы, утолщение стенок альвеол (образование гиалиновых мембран), сладж и тромбоз в просвете капилляров альвеол, фиброзно-гнойный панбронхит, пневмонит (в просвете альвеол экссудат), возможны участки микроабсцедирования.
· в почках отмечаются: микротромбообразование в сосудах клубочков, их дистрофия и поражение канальцев (диффузный гломерулонефрит).
· в миокарде выявляют: тромбозы и кровоизлияния, отек миокарда с симптоматикой ХНК.
· в мозге определяют: тромбирование сосудов или кровоизлияния возле них, отек мозга, что и обуславливает мозговую симптоматику.
· в печени находят: дистрофию, а при септикопиемии ¾ мелкие абсцессы.
· лимфоузлы всех локализаций часто увеличены в размерах (из-за их отека и деструкции).
Патогенез С. В его развитии участвуют две системы: микроб и макроорганизм, между которыми возникают особые формы взаимодействия. Быть или не быть С ¾ зависит от соотношения этих двух систем. Попадание большей части возбудителей С во внутреннюю среду макроорганизма ¾ следствие поломки местной защиты. На это влияют два фактора:
· внешний (микробный, который доминирует в генезе С): высокая доза и вирулентность микроба, его неестественный путь поступления. На каждого здорового человека может найтись "свой" микроб, преодолевающий местную защиту и вызывающий С. Так, нередко С развивается у молодого здорового человека после выдавливания прыщей на лице или от мелкого фурункула.
· внутренний(неблагоприятный фон): снижение резистентности макроорганизма вследствие наличия СД, опухолей, цирроза печени или тяжелых, истощающих заболеваний (ХНК, хронический алкоголизм), травм, ран, приема ГКС или цитостатиков.
Обычно (более чем в 60% случаев) С заболевают "ослабленные, хилые" больные с преморбидным фоном и иммунодефицитом, но без явного первичного фокуса. В 1/3 случаев С развивается у ранее здорового человека, обычно после сильных отрицательных стрессов (роды, лекарственная болезнь, массивное воздействие вирулентного микроба). Как только возникает срыв иммунитета, то вся инфекция может протекать по типу С, утрачивая характерные клинические и морфологические черты и цикличность развития. Микробные очаги становятся местами бурного размножения и источниками повторных генерализаций инфекции.
Таким образом, С - генерализованное, спонтанно-необратимое инфекционное заболевание вследствие воздействия эндотоксина (сосудистого и мембранного яда). При молниеносном С эта необратимость формируется в первые 24 ч, с качественно новым состоянием ¾ отрывом общих клинических симптомов от первичного, местного очага. Поэтому даже удаление этого очага (если он имеется) не приводит к выздоровлению больного. Наоборот, если это происходит, то это состояние не С, а просто хроническая очаговая инфекция.
Генерализация инфекции ¾ это не просто проникновение бактерий в кровяное русло (бактериемия), главное ¾ это возможность существовать микробам в тканях макроорганизма. Кровь не может быть длительной средой обитания микроба, кровь является лишь временной, транспортной средой для него. Расстояние первичный очаг®кровь®ткань микроб проходит под защитой фибрина или оболочки фагоцита. В крови на микроб действуют факторы неспецифической защиты макроорганизма (гуморальный иммунитет и полиморфоядерные лейкоциты ¾ ПЯЛ), которые за 3-5 дней борьбы могут купировать бактериемию. Тогда процесс становится локальным и наступает выздоровление. Но у неспецифической защиты нет больших резервов, через 3-5 дней она быстро истощается. Если защитным факторам макроорганизма не удается купировать бактериемию, она становится необратимой и больной без лечения АБ обречен.
Таким образом, при С имеется сложная цепь событий: вначале возникает местный очаг (микробный фактор), а затем идет прорыв микроба в кровоток (бактериемия) и диссеминация по всему организму. Бактериемия сопровождается эндотоксемией вследствие разрушения микробов в крови, тканях и поступления в кровоток их эндотоксинов (бактериальное тело без оболочки), дополнительно обладающих пирогенным действием. Далее наступает активация и высвобождение широкого спектра вазоактивных медиаторов макроорганизма (например, гистамин, факторы активации комплемента, кинин, простогландины, лейкотриены, тромбоксан). Эти аварийные противовоспалительные медиаторы (доминируя над регуляторными факторами иммунитета) вызывают: релаксацию или спазм гладких мышц периферических артериол и венул (что уменьшает кровоток в тканях); усиление агрегации ПЯЛ (способствуя микроэмболизации мелких артерий); дисфункцию эндотелиальных клеток со снижением кровотока в органах и тканях.
Схему прогрессирования С условно можно представить следующим образом: избыток микробного токсина (инициатор каскада биологических реакций макрорганизма, что даже более важно, чем токсические эффекты микробов) ® выброс противовоспалительных эндогенных медиаторов ® повреждение тканей и нарушение микроциркуляции ® снижение транспорта и потребления кислорода тканями ® угнетение функций иммунитета ® активация размножения возбудителя ®увеличение количества бактериальных токсинов ® еще больший выброс противовоспалительных медиаторов. Последние, поступая в кровоток в нарастающем количестве, "набрасываются" на все тканевые структуры. Локализованная воспалительная реакция превращается в патологическую, генерализованную (ССВО). Таким образом, С - системный, воспалительный ответ на инфекцию.
Клинические проявления С и СШ - результат взаимодействия между микробом и медиаторной системой макроорганизма. При распаде микробов выделяются продукты их жизнедеятельности, остатки оболочки микробов. Наиболее важен эндотоксин-LPS, являющийся Гр(¾) липополисахаридом. Структура LPS у разных микробов идентична, что и определяет сходство клиники С, вызванной разными Гр(¾) микробами. Все эти продукты активируют гуморальные и клеточные системы макроорганизма с развитием генерализованной реакции. При разрушении ПЯЛ или активированных клеток идет выброс медиаторов (ИЛ-1, ФНО, протеазы, метаболиты арахидоновой кислоты).
При С, вызванном Гр(+) флорой, ведущие факторы развития каскада патологических реакций - экзотоксины. Гр(+) микробы реализуют свой биологический эффект через выброс цитокинов ¾ биологически активных веществ (БАВ), вызывающих системный ответ при поступлении в общий кровоток
Под влиянием микробов возникает токсемия (эндотоксин ¾ важный медиатор повреждения органов и последующего развития кардиоваскулярных нарушений при СШ), тканевая гипоксия и блокада очищающих органов. Капиллярная сеть органов под действием медиаторов воспаления нарушается: размягчается стенка капилляров, к ней прилипают ПЯЛ. В результате распада лейкоцитов в крови формируется избыточный уровень протеаз (возникает "протеазный взрыв"), приводящий к росту лизиса тканей, повреждению клеток эндотелия и множеству гнойных очагов распада во внутренних органах. Кроме того, при интенсивной бактериальной агрессии (избытке бактериальных токсинов) идет аварийный выброс противовоспалительных медиаторов, количество которых начинает преобладать над регуляторными факторами иммунитета, что приводит к прогрессированию воспалительного процесса.
Патологическое воздействие бактериальных токсинов и противовоспалительных медиаторов на тканевые структуры приводит к тканевым функциональным повреждениям и угнетению иммунитета. Последнее способствует активному размножению микроба и росту бактериальных токсинов, что еще более усиливает выброс противовоспалительных медиаторов.
Основные факторы, участвующими в каскаде реакций при С: нейтрофилы, лимфоциты, катехоламины, факторы комплемента, свертывающая и противосвертывающая системы крови. Так, протеолиз стимулирует коагуляцию, фибринолиз и запускает ДВС-синдром (постоянно сопутствующий С и СШ) с последующим поражением органов-мишеней (легкие, почки, миокард и др.). В легких вследствие роста проницаемости альвеоло-капиллярных мембран, усиливается пропотевание в просвет альвеол богатой белками плазмы, что формирует клинику острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДС).
Медиаторы неблагоприятно влияют на организм тремя путями:
· сильно угнетают миокард, что способствует резкому снижению УОС (это редкий вариант);
· сильно снижается ОПС, что приводит к гипотонии. Так, липополисахариды (эндотоксины микроба) выделяют большие количества NO, обладающего мощным вазодилятирующим действием и приводящим к падению АД;
· стимулируют формирование сильной органной деструкции. Последние два варианта более часты.
Нарушение микроциркуляции при С (в большей степени при Гр(-) интоксикации) возникает за счет: спазма и пареза (дилатации) сосудов, выхода плазмы из капилляров (что стимулирует развитие гиповолемии) и появления микротромбов (из лейкоцитов, тромбоцитов и фибрина). Микротромбы - питательная среда для микробов, кроме того микротромбы часто недоступны для действия АБ. Вышеназванный феномен универсален для С и СШ и не зависит от типа микроба, их вызвавшего.
Из-за патологии миокарда (у 1/2 больных формируется снижение сократительной способности) и периферических сосудов развивается гипотония. Таким образом, формируется порочный круг гипоперфузии органов и тканей (тканевая гипоксия) вследствие нарушения микроциркуляции и прогрессирующего повреждения капилляров и тканей. Это порочный круг может разорвать только введение: АБ, антипротеаз, коррекция ДВС-синдрома и КЩС нарушений.
В настоящее время в патогенезе С упор сделан на инициации каскада биологических реакций самого макроорганизма, а не на роли токсических эффектов микробов. В целом, механизмы, вызывающие клинические симптомы С разнообразны: системное воспаление, нарастание микроциркуляторных нарушений, снижение перфузии кислорода в тканях и прогрессирование тканевых повреждений.
 |