| Сепсис (ИЭ) | Мягкая, увеличенная селезенка, потрясающие ознобы, выраженная потливость и интоксикация, геморрагический синдром, анемия, изменения в моче, может быть наличие первичного очага и гипотония. Трудность получения (+) культуры крови связана с недостаточной бактериемией, непостоянством пребывания микроба в крови | Посев крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорено СОЭ |
| Абсцесс селезенки | Ознобы, инфаркт селезенки, левосторонний плевральный выпот | УЗИ, КТ, лапороскопия |
Учитывать: милиарный ТБС, острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, СКВ, лимфогранулематоз
Таблица 20
ЛНГ (+) увеличение печени
| Хронический активный гепатит | Геморрагический синдром, желтуха, увеличенная селезенка (+) симптомы системного поражения (суставы, плевра, почки и др.), нарушения функциональных проб печени | Вирусные маркеры гепатита, АСТ, АЛТ, ГГТ, биопсия печени |
| Холангит | Наличие в анамнезе ЖКБ,приступы ознобов,преходящая желтуха, увеличение селезенки, лейкоцитоз, рост щелочой фосфатазы и ГГТ | Посев желчи, холангиография, УЗИ |
| Абсцесс печени | Гектическая лихорадка с ознобами, клиника зависит от локализации (внутрипеченочный ¾ без боли; субкапсулярный ¾ с болями), увеличение размеров печени вверх | УЗИ, лапороскопия, лейкоцитоз, анемия |
| Первичный или метастатический рак печени | Длительная лихорадка, твердая, неровная поверхность увеличенной печени, асцит, похудание. Может быть первичный очаг опухоли | УЗИ, лапороскопия, поиск первичного очага |
Таблица 21
ЛНГ (+) анемия
| Апластическая анемия | Язвенно-некротические поражения слизистых, геморрагический синдром, лейкопения, тромбоцитопения | Исследование костного мозга (мало клеток) |
| Аутоиммунная гемолитическая анемия | Лихорадка связана с распадом эритроцитов, желтушность кожи, увеличена селезенка, темная моча, ретикулоциты, лейкоцитоз, увеличен непрямой билирубин | (+) проба Кумбса, исследование костного мозга |
| В12-деффицитная анемия | Пожилой возраст, лейкопения, тромбоцитопения, макроцитоз, атрофический гастрит, повышено сывороточное железо | Исследование костного мозга |
| Нагноительные процессы (абсцессы) | Интоксикация, наличие тяжелого фонового заболевания (рак, иммунодефицит), прием ГКС, пожилой возраст | Рентгенография, УЗИ, пункционные исследования |
| Сепсис, острый лейкоз, рак желудка или кишечника | Боли в животе, анорексия, запоры, похудание, снижение сывороточного железа | Рентгенография, УЗИ, анализ кала на скрытую кровь |
| Гипернефрома | Вначале длительная беспричинная лихорадка. Выраженное снижение аппетита, похудание, гематурия (внезапно, на фоне хорошего самочувствия), умеренные боли в пояснице, гипертония, прощупывание почки | Пентгенография, УЗИ, КТ, рост щелочной фосфатазы в крови |
Таблица 22
ЛНГ (+) поражение легких, плеры, средостения
| Пневмония: микоплазменная, легионелезная | Выраженная внелегочная симптоматика, устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам и положительный, обрывающий эффект от макролидов | Рентгенография легких в динамике, бактериологические и серологические исследования |
| ТВС легких (милиарный) | Течение (вспышка-ремиссия), рентгенологические симптомы, (+) туберкулиновые пробы, (+) БК в мокроте и смывах бронхов, (+) эффект от туберкулостатиков | Рентгенография легких, бактериологическое исследование мокроты |
| Бронхогенный рак | Длительная лихорадка связана со вторичной инфекцией; упорный сухой кашель, похудание, кровохарканье, боли в грудной клетке; атипичные клетки в мокроте | Рентгенография легких, томография, КТ, бронхоскопия |
| Синдром Гудпасчера | Геморрагическая пневмония,лихорадка, кровохарканье, одышка, гематурический гломерулонефрит, анемия | Рентгенография легких (очаговые, сливные тени), лейкоцитоз |
| Заблокированный абсцесс легких | Резистентность к лечению АБ; после прорыва ¾ появление большого количества гнойной мокроты, интоксикация, анемия, лейкоцитоз | Рентгенологически (до прорыва) инфильтрат с плотным ядром |
| Бронхоэктазы с нагноением | Потрясающие ознобы, проливной пот, волнообразная лихорадка, много откашливаемой мокроты, кровохарканье | Рентгенография, КТ, томография, бронхоскопия |
| Плеврит | СКВ, рак легких (плевры) | Пункция плевры, рентгенография, торакоскопия |
| ТЭЛА | Наличие факторов риска (перенесенные операции, особенно по поводу рака, длительный постельный режим, тромбофлебиты вен голени); боль, одышка, лихорадка | Рентгенография исканирование легких, ЭКГ |
| Гранулематоз Вегенера | Язвенно-некротические поражения носоглотки, поражение трахеи и бронхов почек, пульмонит, лихорадка, стойкая к АБ | Рентгенография легких, биопсия пораженных тканей, анализы мочи |
Учитывать: лимфогранулематоз и саркоидоз легких
На втором этапе диагностического поиска врач должен предположить наличие болезни или группы заболеваний (см. табл. 12-21). Иногда на этом этапе поиск может быть и закончен. Например, в ОАК нашли бластные клетки, это верифицирует диагноз острого лейкоза.
Третий этап поиска заключается в построении программы обследования и обосновании информативных методов обследования. Здесь часто необходимы: консультации смежных врачей (фтизиатра, невропатолога или др.), сложные методы обследования (пункционная биопсия, ангиография, лапороскопия или торакотомия). Например, у больного имеется ЛНГ плюс боли в животе на фоне негативных данных рентгенологического обследования кишечника и мочевых путей. В этом случае проводят лимфографию для исключения лимфогранулематоза забрюшинных лимфоузлов, КТ, а при полученных отрицательных данных этих обследований делают диагностическую лапароскопию. Если не получено соответствующих данных, то необходимо пересмотреть диагностическую гипотезу и построить новую программу обследования.
На четвертом этапе поиска необходимо сформулировать диагноз на базе правильной трактовки полученных данных (например, ложноположительных или отрицательных результатов бактериологического обследования). Использование АБ широкого спектра действия "стирает" клинику болезни и делает негативными результаты бактериологического обследования. Метод тест-терапии АБ или ГКС имеет малую диагностическую ценность и запутывает диагностику ЛНГ. При неустановленном диагнозе ЛНГ необходимо по возможности отказаться от ГКС (в том числе на фоне сочетания их с АБ), так как ГКС снижают температуру тела, затушевывают клинику болезни и приводят в ряде случаев к бурному развитию болезни (например, к генерализации гнойного процесса или разрыву абсцесса). При подозрении на СКВ (преднизолон) и ТВС (рифампицин) могут дать диагностическую ценность, если даются в больших дозах и на достаточный срок.