ЛЕЧЕНИЕ

Лечение повреждений артерий заключается в остановке кровотечения и восстановлении проходимости сосудов.

В 1646 г. Северин перевязал с успехом поврежденную бедренную артерию, а Hunter (1785) обосновал возможность компенсаторного развития коллатеральной сети при перевязке магистральных артерий на протяжении. На V Международном конгрессе военных врачей в Лондоне в 1929 г., обобщившим опыт первой мировой войны, было признано, что лигатура артерии с перевязкой одновременной вены по В.А.Оппелю должна быть основным способом лечения ранений сосудов. Однако, как показал опыт Великой Отечественной войны, и по данным M.E.De Bеkey и F.A.Simeone (1946) при перевязке сосудов наблюдали от 43 до 75% гангрен конечности. Приведенные данные убедили хирургов избегать перевязки крупных магистральных сосудов конечностей при их ранении и применять сосудистый шов или пластику.

Во время Великой Отечественной войны сосудистый шов применялся лишь в 2,5% случаев (Б.В.Петровский, 1955). По наблюдениям В.Л.Хенкина (1947) применение сосудистого шва в ранние сроки позволило снизить число ишемических гангрен в 3 раза по сравнению с перевязкой сосудов. Во время войны в Корее циркулярный шов при ранениях артерий накладывали уже в 65-75% случаев и пластику артерий производили в 19% случаев (С.W.Hughes, 1958). Для восстановления проходимости сосуда наиболее часто во Вьетнаме применялся венозный аутотрансплантат (45,1%), анастомоз конец в конец в 37,7%, анастомоз бок в бок в 8,7%, искусственный протез в 0,4%, артериальный аутотрансплантат в 0,3%, перевязка сосуда в 1,5% наблюдений (N.M.Rich, 1970).

Временная остановка кровотечения проводится путем наложения кровоостанавливающего жгута на конечность проксимальнее от повреждения сосуда, применения давящей повязки на рану, наложения кровоостанавливающего зажима на поврежденную артерию, использования тугой тампонады раны, а также путем компрессии сосуда пальцами пострадавшего или товарища. Кроме местных приемов остановки кровотечения широко применяются средства для ускорения свертывания крови (аминокапроновую кислоту, фибриноген, коагулин, виказол и др.).

Благодаря достижениям ангиохирургии стало возможным улучшить результаты лечения повреждений артерий конечностей. При этом большое значение имеет оказание правильной медицинской помощи и быстрая эвакуация пострадавшего в лечебное учреждение, где имеются условия для выполнения операции на сосудах.

При отсутствии условий выполнения восстановительных операций на сосудах на передовых этапах медицинской эвакуации, при одновременном поступлении значительного числа раненых, применяется временное шунтирование артерий (М.А.Ромаки и сотр., 1982; Л.А.Роостар и сотр., 1981).

После обнажения артерии и экономной резекции ее поврежденного участка выбирают соответствующий протез по длине и диаметру. Внутренняя поверхность должна состоять из силиконового прикрытия, обладающего водоотталкивающими свойствами. Можно применять и полиэтиленовую трубку, которую вставляют в просвет дистального и проксимального концов артерии и завязывают лигатурой, и кровоток в конечности восстанавливается. В обязательном порядке применяют гепарин. В ходе операции 10.000-15.000 ЕД. Гепарина вводят внутримышечно, а затем каждые 4-6 часов (даже при отсутствии контроля за временем свертывания) продолжают антикоагулянтное лечение гепарином по 5000 ЕД. до поступления больного на этап медицинской эвакуации, где имеется отделение сосудистой хирургии. Опыт применения временного шунтирования показывает, что с помощью протезов (даже обычных полиэтиленовых трубок) можно сохранить кровоток в конечности в течение 24 часов.

Лечение ранений крупных сосудов включает предварительную остановку кровотечения (обеспечивает возможность доставки раненого в операционное отделение), своевременное и адекватное восполнение кровопотери, восстановление проходимости сосуда и лечение сопутствующих повреждений мягких тканей, нервов и костей, а также сочетанных повреждений других областей раненого.

Операции на сосудах могут быть разными. Совершенно правильно считает Б.В.Петровский (1949), что "... операции на сосудах всегда волнуют хирурга. Эти обычно атипичные, часто возникают неожиданные осложнения и прийдется изменить первоначальный план вмешательства". Действительно, даже у одного и того же раненого приходится применять разные технические приемы хирургического вмешательства.

Операции выполняются под общей или местной анестезией. В последние годы мы применяем проводниковую анестезию, обеспечивающую достаточное обезболивание на период всей операции и в ближайшие часы послеоперационного периода.

Основными видами операции при ранениях сосудов являются:

1) наложение бокового или циркулярного шва атравматической иглой (механический шов применяется редко);

2) резекция поврежденных концов артерии с наложением циркулярного шва конец в конец;

3) иссечение сегмента артерии с последующим протезированием ауто-, гомо- или аллопротезом;

4) при наличии посттравматического внутрисосудистого тромбоза производят тромбэктомию с последующим восстановлением проходимости сосуда;

5) операцией отчаяния может быть перевязка артерии.

Ниже приводим особенности основных видов операции при огнестрельных ранениях сосудов. Разрез должен начинаться в пределах здоровых тканей, проходить через рану и заканчиваться в здоровых тканях. Нежизнеспособные ткани иссекают, инородные тела удаляют. Центральный и периферический отрезки артерии обнажают вне зоны повреждения и берут на держалки, на оба конца накладывают сосудистые зажимы. Концы сшиваемых сосудов освежают в пределах здоровых тканей. Проверяется проходимость центрального отрезка снятием зажима и появлением струи алой крови. При проходимости периферического сосуда после снятия зажима появляется ретроградный кровоток. При подозрении на тромбоз проверяют проходимость сосуда и при надобности производят тромбэктомию с помощью баллонного катетера. В сосуд вводят раствор гепарина. Тромбы из артерии можно удалить, вымывая их ретроградным током крови. Для профилактики постишемического синдрома после восстановления проходимости артерий (особенно после критического времени поступления в стационар — через 6-8 часов после ранения) необходимо удалить из пораженной конечности токсические недоокисленные продукты метаболизма. С 1981 года применяем широко при ранениях сосудов регионарную перфузию по системе "артерия-вена" (Хан Ака и сотр., 1982). При ранении артерии выделяется вена и производится поперечный разрез ее дистальное наложение зажима. В рану артерии вводится катетер, через который промывается все сосудистое дерево дистальнее повреждения по системе "артерия-вена". Физиологический раствор с гепарином, раствором бикарбоната, папаверином и с антибиотиками вводится в артерию шприцом в таком количестве, пока не появляется прозрачная жидкость из раны вен. Для перфузии требуется 3-5 литров раствора. Нередко мы наблюдали вымывание тромбов из периферических вен. Затем ушивается рана вены и выполняется основной этап операции - восстановление артериального кровотока.

После основного этапа сосуд прикрывают мягкими тканями. Затем проводится постоянное орошение раны раствором антибиотиков через перфорированные полиэтиленовые трубки. Для этого через вышерасположенную трубку вводится капельно раствор, который через нижнюю вытекает пассивно. Орошение продолжается в течение 2-3 уток до появления прозрачной жидкости. Постоянное орошение ран по нашим данным обладает местным действием на ткани, предупреждая скопления раневого отделяемого, инфицированные раны и улучшает репаративные процессы в тканях.

Показаниями к наложению бокового шва могут быть краевое повреждение артерии, занимающее не более одной трети периметра сосуда или вторичное ранение костными осколками, либо отрывы коллатералей.

Повреждение артерии более чем на одной трети ее окружности, перерыв или ушиб артерии, разрыв интимы с тромбозом или без него предполагает наложение циркулярного сосудистого шва.

Чаще всего применятся ручной шов по методике Карелля, Жабулею-Бриану или Литману. Кроме ручного способа наложения сосудистого шва применяется механический шов, накладывающийся с помощью сосудорасшивающих аппаратов. Общеизвестно, что ручной сосудистый шов сосудов малого диаметра требует постоянной тренировки хирурга. При дефекте сосуда более 3 см наложение анастомоза "конец в конец" при помощи ручного шва невозможно из-за прорезывания сосудистой стенки лигатурами. Применение механического шва позволяет решить эти вопросы, т.к. однажды овладев навыками работы с сосудорасшивающим аппаратом - не требуется постоянной мануальной тренировки, и с другой стороны, механический шов можно применять даже при дефектах до 5 см, что значительно укорачивает время операции и тем самым улучшает результаты лечения.

Для протезирования артерии используют сегмент большой подкожной вены бедра (v.saphena magna), взятый со здоровой конечности. Требования при подготовке венозного аутотрансплантата включают: минимальную манипуляцию, перевязку коллатералей несколько отступя от стенки основного ствола, погружение в аутокровь с температурой 37-40 и расправление просвета вены под давлением не выше 100 мм рт.ст. Затем трансплантат сшивают конец в конец с артерией.

Показаниями к перевязке артерии являются наличие обширных дефектов мягких тканей в зоне поврежденных сосудов, гнойная рана с повторным кровотечением, ранение одной из парных артерий предплечья и голени, тяжелое состояние раненого, нуждающегося в проведении реанимационных мероприятий для спасения жизни больного.

Лигатура накладывается на изолированный сосуд на расстоянии от конца его не менее 1 см. Сосуд пересекают. Оба конца перевязывают. Центральный конец сосуда еще прошивают и перевязывают дистальнее первой лигатуры. Гангрена конечности развивается в 30-60% случаев после перевязки сосудов при огнестрельных ранениях (G.H.Pratt, 1954; М.А.Ромаки и сотр., 1982). Если после перевязки артерии удается сохранить конечность, то в функциональном отношении она становится инвалидной, т.к. развиваются ишемические контрактуры, невриты, атрофия мышц, трофические язвы и т.д., характеризующие болезнь перевязанного сосуда. (Н.И.Краковский, 1957). Поэтому следует рекомендовать лигатурный метод лишь при повреждении одной из парных артерий предплечья и голени.

При повреждении магистральных артерий определяющее значение для успеха хирургического лечения имеет время, прошедшее с момента распространения до восстановления кровотока в конечности. Как правило, критическим периодом для восстановления проходимости сосуда является 6-8 часов после ранения (R.Lanz, 1971, А.И.Беркутов и сотр., 1973). В более поздние сроки наступают необратимые изменения в ишемической конечности и восстановление кровотока не только бесполезно, но и опасно для жизни из-за развития синдрома реваскуляризации. Однако, в ряде случаев ишемический период может удлиниться даже до суток и поэтому основным критерием для выполнения восстановительной операции является не время, а состояние тканей ишемической конечности. В своей практике мы пользуемся нашей классификацией степени тяжести регионарной ишемии (табл.)

Таблица