Варикозная болезнь одно из заболеваний издавна известных человечеству.
Несмотря на многовековую историю , проблема диагностики и лечения не только не утратила своего значения , но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине.
Варикозная болнезнь вен нижних конечностей –полиэтиологическое заболевание , в генезе которого имеет значение наследственность, ожирение , нарушение гормонального статуса ,особенности образа жизни , а также беременность. Предрасполагающими факторами к развитию варикозного расширения вен могут быть ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки, врожденное отсутствие или недоразвитие венозных клапанов , наследственная слабость соединительнотканных структур организма, включая стенки сосудов .Причинами расширения и удлинения вен вследствие грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата
Являются также повышение гидростатического давления в венозных стволах ,нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки и постепенное расширение вен .В результате развивается относительная недостаточность клапанов , что приводит к еще большему повышению венозного давления , которое достигает до 500-800 мм. вод. ст. и более .Это приводит к затруднению перехода крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены с развитием стаза в артериолах, капиллярах и переходом жидкой части крови в ткани, кожу и подкожную клетчатку с последующим развитием трофических изменений на голенях и стопах.
Клиническая картина варикозного расширения вен различна и зависит главным образом от стадии заболевания .По течению хроническую венозную недостаточность разделяют на стадии
КОМПЕНСАЦИИ
СУБКОМПЕНСАЦИИ
ДЕКОМПЕНСАЦИИ
Последние две характеризуются наличием трофических расстройств.В стадии компенсации , которая может длится годами и десятилетиями, больные обычно не предъявляют жалоб или же их жалобы незначительны и сводятся к ощущению тяжести .
В стадии субкомпенсации – тяжесть , увеличение отеков в голенях и стопах, беспокоят ноющие боли, судорожные сокращения мышц ночью, гипер- или гипопигментация ,парестезии.
Стадия декомпенсации при соответствующем лечении может продолжаться довольно длительно, не переходя в фазу осложнений .
Фаза осложнений всегда характеризуется выраженной хронической венозной недостаточностью. Быстро нарастают отеки , усиливается кожный зуд , лишая больных покоя и сна, на коже голени появляются трофические расстройства ,развивается экзема или возникают язвы. Подкожная клетчатка индурируется , присоединяются тромбофлебиты , лимфагоиты , возникают кровотечения из варикозно расширенных вен, реже присоединяется слоновость с частыми рецидивами рожистого воспаления .
СУЩЕСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
Внутрикожный (телеангиоэктазии) и подкожный сегментарный варикоз без патологического венозного сброса.
2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и /или перфорантным венам .
Распостраненный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЯЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ
Отсутствует.
1.-синдром «тяжелых ног», преходящий отек.
Стойкий отек, гипер- или гипопигментация , липодерматосклероз, экзема.
Венозная трофическая язва (открытая или зажившая ).
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Перед началом лечения больного с варикозной болезнью ангиохирургу необходимо ответить на следующие вопросы
1. Какова причина варикозного синдрома ( поражены ли глубокие вены)?
2. Есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья?
3.Где расположено сафенопоплитеальное соустье?
4.Каково состояние клапанов большой и малой подкожных вен?
Имеется ли перфорантный рефлюкс и где он локализуется
От ответа на все эти вопросы зависит выбор метода лечения (консервативное или хирургическое) , определение объема возможной операции или способа склерооблитерации вен, а также в значительной степени прогноз эффективности лечения и возможного прогрессирования заболевания .В настоящее время основными методами диагностики представляются ультразвуковой и радионуклидный тесты .
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОПЛЕРОГРАФИЯ.
Этот технически простой метод позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата .Обязательным этапом доплерографического обследования должно быть определение лодыжечно-плечевого индекса .Его падение до 0,8 и ниже является признаком выраженного атеросклероза артерий нижних конечностей , наличие которого коренным образом меняет тактику и способы лечения пациентов с варикозной болезнью.
Вероятность ошибок при поиске перфорантных вен с помощью доплерографов достаточно велика, поскольку они не позволяют «видеть» сосуды. Нередко звуковой сигнал с варикозно-расширенного притока расценивают в качестве признака перфорантной вены.Поэтому предпочтение в диагностике низкого вено-венозного сброса следует отдавать ангиосканированию .
Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование признается оптимальным способом точного установления локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью .Исследование выполняется в зонах наиболее частого их расположения : медиальная поверхность н/3 голени (зона кокета ) , медиальная и задняя поверхность в/3 голени (перфоранты Шермана , Бойда).Медиальная поверхность бедра в н/3 (перфоранты Додда,Гунтера). Общее количество пеофорантных вен превышает 100.
РАДИОНУКЛИДНАЯ ФЛЕБОСЦИНТИОГРАФИЯ
Этот метод целесообразно применять в следующих случаях :
При подозрении на мультиперфорантный вено-венозный сброс ,когда требуется много времени и усилий для поиска перфорантных вен с клапанной недостаточностью с помощью ангиосканирования ;
При открытой трофической язве, когда не желателен контакт ультразвукового датчика с ее поверхностью;
При значительном лимфатическом отеке ( сопутствующая лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани ).
Рентгенконтрастная флебография – в настоящее время практически не применяется ,поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования ,без риска возникновения каких-либо осложнений.С 1995 г за рубежом применяется трехмерная КТ Флебография , которая предохраняет от целого ряда ошибок, позволяет выбрать оптимальный метод лечения .
ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА
складывается из последовательной реализации следующих задач :
Ликвидация варикозного синдрома;
Устранение признаков ХВН;
Консервативное ;
Устранение признаков ХВН;
Консервативные методы лечения малопереспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением элас-тических чулок и бинтов в сочетании с медикаментозной терапией флебо-тропными препаратами. Естественно, что какого-либо излечения при этом не наступает.
Склерозирующая терапия применяется только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов. При следующих клинических ситуациях оправдана пункционная склеротерапия: I) расширение внутрикожных веи(ре-тикулярный варикоз) и телеангиоэктазии.2) изолированный варикоз притоков ков магистральных подкожных вен; 3) период после венэктомии( облитерация намеренно не удаленных варикозных вен). Для проведения склеротерапии используются: фибровейн (тромбовар), этоксисклерол, полидоканол пол и др. В целях предупреждения осложнений склеротерапии ( пост инъекционный тромбофлебит, гиперпигментация кожи, некрозы кожи и подкожной клетчатки и др.осложнения) применяется эхосклеротерапия (дуплексное сканирование) для контроля за проведением иглы в подкожной клетчатка, точной пункцией вен и введение склерозанта.
В настоящее время применение операции Троянова -Тренделенбурга не потеряла актуальности для ликвидации вертикального рефлюкса по БПВ. Для удаления варикозно расширенной БПВ и МПВ применяется методика предложенная Бебкокком. Некоторые флебологи проводят альтернативную операцию с склерозированием стволов большой и малой подкожных. вен при соблюдении следующих условий: I) предварительное (до катетерной склерооблитерации) тщательное устранение всех вено/венозных рефлюксов; 2) отсутствие выраженной варикозной деформации магистральной вены(диаметром не более 10 мм при сохранении эластичности венозной стенки); 8) использование только современных малотоксичных. флебосклерозирующих препаратов); До операции производят измерение БПВ с тестом Вальсальвы –увеличение её диаметра менее чем на 50% свидетельствует о глубоких дегенеративных изменениях в мышечном слое, что является противопоказанием к склерооблитерации. Удаление варикознорасширенных притоков большой и малой подкожных вен традиционно производят по Нарату. В настоящее время
притоки небольшого диаметра могут быть в послеоперационном периоде
подвергнуты склерооблитерации или применяется методика минифлебэктомии. На коже в проекции варикозно расширенных притоков наносятся колющим движением скальпеля разрезы 2-3 мм, затем флебодисектором малого размера производится выделение вены, после чего выводит сосуд из раны, далее минишпателем максимально выделяют варикознорасширенную вену и между двумя зажимами пересекаютt дистальный конец удаляется путем накручивания на зажим. Центральный конец перевязывается. Последние годы во многих клиниках активно применяется методика эндоскопической диссекции перфорантных вен. Такое вмешательство макет быть выполнено как при открытых трофических язвах, . ] являющихся противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения, так и при вторичных нарушениях лимфатического оттока.
В настоящее время за рубежом все большую популярность
Приобретает эндовазальная коагуляция подкожных вен. При
Этом для доставки тепловой энергии используют специальные
Катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн
определенной частоты (радиочастотная коагуляция), или гибкие
Лазерные световоды (лазерная коагуляция). В процессе лечения
Термическому воздействию подвергается большая подкожная
Вена на бедре и малая подкожная вена в верхней трети голени.
Принципиальной особенностью этого вида лечения является
Сохранение сафено-бедренного и сафено-подколен-ного соустий,
а также выполнение всех этапов вмешательства под постоянным
Ультразвуковым контролем. Оборудование для радиочастотной
коагуляции (РК) производит американская компания VNUS® Medical
Technologies, Inc. Первоначальной целью РК было восстановление
Запи-рательной функции недостаточных венозных клапанов.
Теоретической предпосылкой явилось свойство венозной стенки
отвечать на локальное термическое воздействие (90-95 °С)
Интенсивным синтезом коллагеновых волокон, Предполагалось,
Что РК подклапанного пространства вены приведет к сужению
Просвета сосуда и восстановлению за-пирательной функции
Клапана. В середине 90-х годов были проведены успешные
Испытания РК на экспериментальных животных. К сожалению, у
человека получить положительный результат не удалось, так как
во всех случаях развивался интенсивный тромботический
Процесс с последующей облитерацией вены. Вот почему в
Современной флеболо-гической практике РК используют для
облитерации магистральных варикозных вен. В настоящее время
в американских и европейских флебологических центрах
Выполнено более 2,5 тысяч подобных вмешательств. При этом
Частота рецидивов в сроки наблюдения до 5 лет не превысила
То есть сопоставима с результатами традиционной
хирургической операции. С другой стороны, количество ос
ложнений (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной
артерии, повреждения нервов и лимфатических сосудов,
Гипертрофические рубцы и др.) оказалосьраз ниже. В то же время
Принципиальным недостатком РК называют высокую стоимость
Приводящее к своеобразному вскипанию (вапоризации) плазмы и
Форменных элементов крови, сопровождающемуся термическим
Ожогом эндотелия. В результате в зоне лазерной) воздействия
Формируется плотный, быстро организующийся тромб. Для ЭВЛК
Используют разнообразные лазеры, генерирующие луч в диапазоне 800-
2000 нм. При этом благодаря компактности и относительно невысокой
Стоимости наибольшей популярностью пользуются портативные
Диодные лазеры (810,940, 980 нм), работающие в импульсном и
постоянно-волновом режимах, Частота рецидивов варикозной болезни
После ЭВЛК не превышает международных стандартов (табл. 1), а
Стоимость процедуры в 1,5-2 раза ниже РК. К недостаткам ЭВЛК
относят более выраженный, по сравнению с РК, послеоперационный
Болевой синдром, частоту ожогов кожи и интенсивность подкожных гематом.
В ближайшем послеоперационном периоде у больных перенесших
операцию по поводу варикозного расширения вен нконечностей,
наиболее серьёзными осложнениями следует считать возникновение