Лечение варикозной болезни

Варикозная болезнь одно из заболеваний издавна известных человечеству.

Несмотря на многовековую историю , проблема диагностики и лечения не только не утратила своего значения , но и продолжает оставаться актуальной в современной медицине.

Варикозная болнезнь вен нижних конечностей –полиэтиологическое заболевание , в генезе которого имеет значение наследственность, ожирение , нарушение гормонального статуса ,особенности образа жизни , а также беременность. Предрасполагающими факторами к развитию варикозного расширения вен могут быть ослабление тонуса венозной стенки на фоне гормональной перестройки, врожденное отсутствие или недоразвитие венозных клапанов , наследственная слабость соединительнотканных структур организма, включая стенки сосудов .Причинами расширения и удлинения вен вследствие грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата

Являются также повышение гидростатического давления в венозных стволах ,нарушение метаболических процессов в клетках гладких мышц венозной стенки и постепенное расширение вен .В результате развивается относительная недостаточность клапанов , что приводит к еще большему повышению венозного давления , которое достигает до 500-800 мм. вод. ст. и более .Это приводит к затруднению перехода крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены с развитием стаза в артериолах, капиллярах и переходом жидкой части крови в ткани, кожу и подкожную клетчатку с последующим развитием трофических изменений на голенях и стопах.

Клиническая картина варикозного расширения вен различна и зависит главным образом от стадии заболевания .По течению хроническую венозную недостаточность разделяют на стадии

КОМПЕНСАЦИИ

СУБКОМПЕНСАЦИИ

ДЕКОМПЕНСАЦИИ

Последние две характеризуются наличием трофических расстройств.В стадии компенсации , которая может длится годами и десятилетиями, больные обычно не предъявляют жалоб или же их жалобы незначительны и сводятся к ощущению тяжести .

В стадии субкомпенсации – тяжесть , увеличение отеков в голенях и стопах, беспокоят ноющие боли, судорожные сокращения мышц ночью, гипер- или гипопигментация ,парестезии.

Стадия декомпенсации при соответствующем лечении может продолжаться довольно длительно, не переходя в фазу осложнений .

Фаза осложнений всегда характеризуется выраженной хронической венозной недостаточностью. Быстро нарастают отеки , усиливается кожный зуд , лишая больных покоя и сна, на коже голени появляются трофические расстройства ,развивается экзема или возникают язвы. Подкожная клетчатка индурируется , присоединяются тромбофлебиты , лимфагоиты , возникают кровотечения из варикозно расширенных вен, реже присоединяется слоновость с частыми рецидивами рожистого воспаления .

СУЩЕСТВУЮТ СЛЕДУЮЩИЕ ФОРМЫ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ

Внутрикожный (телеангиоэктазии) и подкожный сегментарный варикоз без патологического венозного сброса.

2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и /или перфорантным венам .

Распостраненный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.

Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДРАЗДЕЛЯЕТСЯ НА СЛЕДУЮЩИЕ СТАДИИ

Отсутствует.

1.-синдром «тяжелых ног», преходящий отек.

Стойкий отек, гипер- или гипопигментация , липодерматосклероз, экзема.

Венозная трофическая язва (открытая или зажившая ).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Перед началом лечения больного с варикозной болезнью ангиохирургу необходимо ответить на следующие вопросы

1. Какова причина варикозного синдрома ( поражены ли глубокие вены)?

2. Есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья?

3.Где расположено сафенопоплитеальное соустье?

4.Каково состояние клапанов большой и малой подкожных вен?

Имеется ли перфорантный рефлюкс и где он локализуется

От ответа на все эти вопросы зависит выбор метода лечения (консервативное или хирургическое) , определение объема возможной операции или способа склерооблитерации вен, а также в значительной степени прогноз эффективности лечения и возможного прогрессирования заболевания .В настоящее время основными методами диагностики представляются ультразвуковой и радионуклидный тесты .

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОПЛЕРОГРАФИЯ.

Этот технически простой метод позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата .Обязательным этапом доплерографического обследования должно быть определение лодыжечно-плечевого индекса .Его падение до 0,8 и ниже является признаком выраженного атеросклероза артерий нижних конечностей , наличие которого коренным образом меняет тактику и способы лечения пациентов с варикозной болезнью.

Вероятность ошибок при поиске перфорантных вен с помощью доплерографов достаточно велика, поскольку они не позволяют «видеть» сосуды. Нередко звуковой сигнал с варикозно-расширенного притока расценивают в качестве признака перфорантной вены.Поэтому предпочтение в диагностике низкого вено-венозного сброса следует отдавать ангиосканированию .

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование признается оптимальным способом точного установления локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью .Исследование выполняется в зонах наиболее частого их расположения : медиальная поверхность н/3 голени (зона кокета ) , медиальная и задняя поверхность в/3 голени (перфоранты Шермана , Бойда).Медиальная поверхность бедра в н/3 (перфоранты Додда,Гунтера). Общее количество пеофорантных вен превышает 100.

РАДИОНУКЛИДНАЯ ФЛЕБОСЦИНТИОГРАФИЯ

Этот метод целесообразно применять в следующих случаях :

При подозрении на мультиперфорантный вено-венозный сброс ,когда требуется много времени и усилий для поиска перфорантных вен с клапанной недостаточностью с помощью ангиосканирования ;

При открытой трофической язве, когда не желателен контакт ультразвукового датчика с ее поверхностью;

При значительном лимфатическом отеке ( сопутствующая лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани ).

Рентгенконтрастная флебография – в настоящее время практически не применяется ,поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования ,без риска возникновения каких-либо осложнений.С 1995 г за рубежом применяется трехмерная КТ Флебография , которая предохраняет от целого ряда ошибок, позволяет выбрать оптимальный метод лечения .

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

складывается из последовательной реализации следующих задач :

Ликвидация варикозного синдрома;

Устранение признаков ХВН;

Профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания .

Консервативное ;

Устранение признаков ХВН;

Профилактика прогрессирования и рецидивов заболевания.

расстройства. кровообращения в н/конечностях с присоединением к вари- козу различных осложнений. Способы лечения варикозного расширения вен… лет) с тяжелой сопутствующем патологией; Любого возраста с самоти-ческом патологией, являющейся препятствием для…

Консервативные методы лечения малопереспективны и по существу сводятся к компрессионной терапии, достигаемой постоянным ношением элас-тических чулок и бинтов в сочетании с медикаментозной терапией флебо-тропными препаратами. Естественно, что какого-либо излечения при этом не наступает.

Склерозирующая терапия применяется только при отсутствии патологи­ческих вено-венозных сбросов. При следующих клинических ситуациях оправдана пункционная склеротерапия: I) расширение внутрикожных веи(ре-тикулярный варикоз) и телеангиоэктазии.2) изолированный варикоз притоков ков магистральных подкожных вен; 3) период после венэктомии( облитера­ция намеренно не удаленных варикозных вен). Для проведения склеротерапии используются: фибровейн (тромбовар), этоксисклерол, полидоканол пол и др. В целях предупреждения осложнений склеротерапии ( пост инъекционный тромбофлебит, гиперпигментация кожи, некрозы кожи и подкожной клетчатки и др.осложнения) применяется эхосклеротерапия (дуплексное сканирование) для контроля за проведением иглы в подкожной клетчатка, точной пункцией вен и введение склерозанта.

В настоящее время применение операции Троянова -Тренделенбурга не потеряла актуальности для ликвидации вертикального рефлюкса по БПВ. Для удаления варикозно расширенной БПВ и МПВ приме­няется методика предложенная Бебкокком. Некоторые флебологи проводят альтернативную операцию с склерозиро­ванием стволов большой и малой подкожных. вен при соблюдении следующих условий: I) предварительное (до катетерной склерооблитерации) тщательное устранение всех вено/венозных рефлюксов; 2) отсутствие выраженной варикозной деформации магистральной вены(диаметром не более 10 мм при сохранении эластичности венозной стенки); 8) использование только сов­ременных малотоксичных. флебосклерозирующих препаратов); До операции производят измерение БПВ с тестом Вальсальвы –увеличение её диаметра менее чем на 50% свидетельствует о глубоких дегенеративных изменениях в мышечном слое, что является противопоказанием к склерооблитерации. Удаление варикознорасширенных притоков большой и малой подкожных вен традиционно производят по Нарату. В настоящее время
притоки небольшого диаметра могут быть в послеоперационном периоде
подвергнуты склерооблитерации или применяется методика минифлебэктомии. На коже в проекции варикозно расширенных притоков наносятся колющим движением скальпеля разрезы 2-3 мм, затем флебодисектором малого размера производится выделение вены, после чего выводит сосуд из раны, далее минишпателем максимально выделяют варикознорасширенную вену и между двумя зажимами пересекают_t дистальный конец удаляется путем накручивания на зажим. Центральный конец перевязывается. Последние годы во многих клиниках активно применяет­ся методика эндоскопической диссекции перфорантных вен. Такое вмеша­тельство макет быть выполнено как при открытых трофических язвах, . ] являющихся противопоказанием к традиционным методам хирургического лечения, так и при вторичных нарушениях лимфатического оттока.

В настоящее время за рубежом все большую популярность

Приобретает эндовазальная коагуляция подкожных вен. При

Этом для доставки тепловой энергии используют специальные

Катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн

определенной частоты (радио­частотная коагуляция), или гибкие

Лазерные световоды (лазерная коагуляция). В процессе лечения

Термическому воздействию подвергается большая подкожная

Вена на бедре и малая подкожная вена в верхней трети голени.

Принципиальной особенностью этого вида лечения явля­ется

Сохранение сафено-бедренного и сафено-подколен-ного соустий,

а также выполнение всех этапов вмешатель­ства под постоянным

Ультразвуковым контролем. Оборудование для радиочастотной

коагуляции (РК) произ­водит американская компания VNUS® Medical

Technologies, Inc. Первоначальной целью РК было восстановление

Запи-рательной функции недостаточных венозных клапанов.

Теоретической предпосылкой явилось свойство венозной стенки

отвечать на локальное термическое воздействие (90-95 °С)

Интенсивным синтезом коллагеновых волокон, Предполагалось,

Что РК подклапанного пространства вены приведет к сужению

Просвета сосуда и восстановлению за-пирательной функции

Клапана. В середине 90-х годов были проведены успешные

Испытания РК на экспериментальных животных. К сожалению, у

человека получить положитель­ный результат не удалось, так как

во всех случаях развивал­ся интенсивный тромботический

Процесс с последующей облитерацией вены. Вот почему в

Современной флеболо-гической практике РК используют для

облитерации магист­ральных варикозных вен. В настоящее время

в американ­ских и европейских флебологических центрах

Выполнено более 2,5 тысяч подобных вмешательств. При этом

Частота рецидивов в сроки наблюдения до 5 лет не превысила

То есть сопоставима с результатами традиционной

хирургической операции. С другой стороны, количество ос­

ложнений (тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легоч­ной

артерии, повреждения нервов и лимфатических сосу­дов,

Гипертрофические рубцы и др.) оказалосьраз ниже. В то же время

Принципиальным недостатком РК называют высокую стоимость

Процедуры, достигающую 2 500 долларов. Вот почему в начале нового

- эндовазальная лазерная коагуляция (ЭВЛК, или EVLT -EndoVenous Laser Treatment). Механизм ЭВЛК на экспери­ментальной модели изучил Proebstle с соавт. (2003) из уни­верситетской клиники Майнца (Германия).

Приводящее к своеобразному вскипанию (вапоризации) плазмы и

Форменных элементов крови, сопровождающемуся термическим

Ожогом эндотелия. В результате в зоне лазерной) воздействия

Формируется плотный, быстро организующийся тромб. Для ЭВЛК

Используют разнообразные лазеры, генерирующие луч в диапазоне 800-

2000 нм. При этом благодаря компактно­сти и относительно невысокой

Стоимости наибольшей популярностью пользуются портативные

Диодные лазеры (810,940, 980 нм), работающие в импульсном и

постоянно-волновом режимах, Частота рецидивов варикозной болез­ни

После ЭВЛК не превышает международных стандартов (табл. 1), а

Стоимость процедуры в 1,5-2 раза ниже РК. К недостаткам ЭВЛК

относят более выраженный, по срав­нению с РК, послеоперационный

Болевой синдром, частоту ожогов кожи и интенсивность подкожных гематом.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных перенесших

операцию по поводу варикозного расширения вен нконечностей,

наиболее серьёзными осложнениями следует считать возникновение

Тромбоза и тромбофлебита глубоких вен. Рецидивы варикозного расширения вен нижних конечностей после современных радикальных

    КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. С. И. ГЕОРГИЕВСКОГО