Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, который у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE (табл. 1)
Таблица 1
Анамнез по системе AMPLE
| Allergies | Аллергия |
| Medications | Употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь |
| Previous illnesses | Сопутствующие заболевания |
| Last meal | Время последнего приема пищи |
| Events surrounding injury | Время и обстоятельства травмы |
Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Синонимами тяжелых повреждений является автомобильная и кататравма.
Обследование с одновременным оказанием помощи должно проводиться в пределах «золотого часа». Дежурные специалисты должны тренироваться для отработки своих действий по оказанию помощи тяжело больным. При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:
1. Неотложный осмотр-проверка:
· пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;
· одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;
· как можно более быстрое раздевание пациента.
2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:
· обеспечение двух доступов к большим венам;
· обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;
· дренаж плевральной полости;
· операции для спасения жизни.
3. Обеспечение оксигенации и перфузии:
· замещение объема;
· дыхание;
· гемодинамический и вентиляционный мониторинг.
4. Неотложная диагностика:
Клиническая:
· голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;
· неврологические выпадения, периферическая пульсация;
· катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.
Лабораторная диагностика:
· гомограмма (Нв, Нт, повторный контроль);
· свертываемость крови;
·группа крови, перекрестная проба на совместимость;
·токсикологический скрининг, моча + кровь.
Сонография: живот.
Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковой).
Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.
Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, проксимальной травме ее.
Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG. 5.
5. Неотложная терапия:
·лечение шока;
·стабилизация дыхания;
·первичные хирургические вмешательства;
·интенсивная терапия.
Несмотря на многообразие сочетаний различных поражений, в клинической картине тяжелой политравмы можно выделить несколько основных травматических очагов, непосредственно угрожающих жизни пострадавшего. Обычно акцентируют внимание на степени нарушения сознания, нарушении дыхания, частоте пульса, уровне артериального давления.
При множественных травмах одной из основных причин травматического шока является кровопотеря, поэтому у пострадавшего с низким артериальным давлением, прежде всего, следует думать о кровотечении, источником которого чаще всего являются повреждения крупных магистральных сосудов, селезенки и печени, переломы костей таза, множественные переломы длинных костей.
Отягощающим фактором в развитии тяжелого шока и терминальных состояний является острая дыхательная недостаточность (ОДН). Выраженные расстройства газообмена в легких возникают при множественных переломах ребер (особенно при образовании реберного клапана), ушибах легких, пневмо- и гемотораксе.
При повреждении головного мозга для клинической картины характерны длительные нарушения сознания, дыхания, кровообращения. Общемозговые симптомы проявляются в форме крайних отклонений от нормы: тахикардии, брадикардии, артериальной гипер- или гипотензии. Расстройства дыхания: могут быть от полной остановки и грубых нарушений ритма до центральной гипо- и гипервентиляции с резким увеличением или уменьшением частоты дыхания.
Ушибы сердца наиболее часто возникают при дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) и падениях с высоты, обычно сочетаются с повреждением грудной клетки, таза, конечностей, черепа. Клиническими признаками являются: боль в области сердца, беспокойство, страх, ощущение удушья, онемение пальцев, слабость, спутанность сознания, землисто-серый с синюшным оттенком цвет кожи, влажность кожи, холодный пот. Пульс слабого наполнения, аритмия, выраженная тахикардия, малое пульсовое давление, низкое артериальное давление, высокое ЦВД. На ЭКГ определяются признаки, характерные для инфаркта миокарда.
Хирурги, принимающие пациентов с травмой, прежде всего, должны выделить пациентов, у которых возможна спинальная травма. Это пациенты с политравмой после дорожно-транспортной травмы или кататравмы, пациенты без сознания, с челюстно-лицевой травмой, а также жалующиеся на боль в позвоночнике. У этих пациентов уже на месте происшествия следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника прочным воротником. Повреждение спинного мозга у пострадавших без сознания диагностируют по арефлексии, диафрагмальному дыханию, брадикардии и гипотермии.
При обследовании пострадавших с политравмой, кроме клинического обследования, применяют рентгенографию, сонографию, доплерографию, компьютерную томографию, ЯМР-исследование, ангиографию, лабораторные и другие методы исследования.
Традиционно для предоперационной диагностики достаточно следующих рентгенограмм:
·черепа в двух проекциях;
·шейного отдела позвоночника, зубовидного отростка 2 шейного позвонка, перехода шейного отдела в грудной проекции;
·грудной клетки в переднезадней проекции, ребер, грудины, боковой снимок легких;
·таза в переднезадней проекции, входа и выхода из таза, крестца в двух проекциях;
·ключицы — переднезадний снимок, плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях, трансторакальный;
·плеча и предплечья в двух проекциях, локтевого сустава в двух проекциях, головки лучевой кости — специальная проекция;
·суставов запястья в двух проекциях, ладьевидной кости, кисти и пальцев в двух проекциях;
·тазобедренного сустава — переднезадняя и аксиальная проекция, бедра в двух проекциях, коленного сустава в двух проекциях, проксимального отдела большеберцовой кости в двух проекциях и аксиальные снимки, тенгенциальный снимок надколенника;
·голеностопного сустава в двух проекциях, пяточной кости — боковой и аксиальный снимки;
·рентгенограммы мягких тканей конечностей.
Для оценки необходимо принимать только качественные рентгенограммы. Это касается как экспозиции, так и направления центрального луча. Выполнение сравнительных снимков здоровой стороны имеет значение прежде всего при оценке спорных переломов в детском возрасте.
Наиболее частыми показаниями для сонографии являются:
·плечо (повреждение манжеты ротаторов, сухожилия двуглавой мышцы);
·ахиллово сухожилие (подтверждение разрыва);
·голеностопный сустав (смешение таранной кости);
·тупые повреждения мягких тканей (пункция гематомы, структурные повреждения);
· локальные инфекции (протяженность в глубину):
o травма живота,
o гемоторакс,
o синовит, бурсит, теносиновит,
o абсцесс мягких тканей.
Компьютерная томография целесообразна для диагностики травм позвоночника и дорзального отдела таза, интраторакальных нарушений.
Ядерно-магнитно-резонансное исследование в травматологии применяют при:
· травмах головного и спинного мозга;
· повреждениях мышц и связок;
· тендинитах, тендосиновитах;
Ангиографию применяют для диагностики спорных повреждений периферических сосудов (сегодня, как правило, применяют доплеровскую зонографию). Если травматические повреждения сосудов сонографически диагностируются плохо, то показана ангиография.
Стандартное лабораторное обследование в приемном отделении для амбулаторных пациентов является следующим: общий анализ крови, группа крови, кровь на сахар, спирт.
При обследовании стационарных больных необходимо выполнить общий анализ крови, группу крови, кровь на сахар, спирт, электролиты, анализ мочи общий и на креатинин, дополнительно при политравме определяют гемоглобин (быстрый тест в течение 3 мин) и газы крови в течение 10 мин.
Стандартное обследование для наркоза заключается в выполнении: общего анализа крови, определении группы крови и резус-фактора, электролитов, свертываемости крови лицам старше 50 лет, определении сахара крови. Пациентам старше 50 лет производят рентгенографию грудной клетки, лицам старше 40 лет — ЭКГ.
Для взрослых перед наркозом последняя еда за 6 часов до операции, чистая вода до 2 часов до операции, орально медикаменты с 30 - 60 мл воды за час до операции.