ПОЛИТРАВМА

Анкин Л.Н

Организационные, тактические и методологические проблемы

 

Л.Н. АНКИН

 

 

ПОЛИТРАВМА

 

 

(ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, ТАКТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ)

 

Москва«МЕДпресс-информ» 2004

Политравма с ее особенностями течения и исходов превратилась в специфическую проблему травматологии, к решению которой оказались недостаточно… Оптимальным для нашей системы является возможность получить травматологическую… В книге освещены вопросы диагностики и неотложного хирургического лечения травм груди, живота, черепа, что может быть…

Автор

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЛИТРАВМАМИ

АКТУАЛЬНОСТЬ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Более 50% травмированных — лица моложе 40 лет, что является причиной значительных медицинских и социальных проблем, а также огромных экономических… Сегодня травмы являются основной причиной смерти людей в возрасте до 40 лет.… Летальность от травм среди лиц до 40 лет выше, чем от сердечно-сосудистых онкологических заболеваний, а занятость…

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Политравма рассматривается как системная травматическая болезнь, развивающаяся при тяжелых сочетанных травмах и определяющая главные особенности ее… Одновременное возникновение нескольких очагов патологической импульсации при… Одновременное существование нескольких источников наружного и внутреннего кровотечения обусловливает сложность…

ОРГАНИЗАЦИЯ ЦЕНТРОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТРАВМ

Вопрос о месте лечения пострадавших с политравмой чрезвычайно важен. Существовало положение, при котором травмированный пациент доставлялся в… Исследования, проведенные в 11 регионах Англии, показали, что 1/3 смертных… Снижение летальности в период с 1970 по 1982 год за счет улучшения организации лечения травм произошло и в США. В 1966…

ПОЛИТРАВМА И ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ.

Частота сочетанных травм с каждым годом увеличивается, но до сих пор в масштабе государства четко не определено место лечения пострадавшего с… В связи с тем, что современная хирургическая специализация не обеспечивает… А.А. Корж (2000, 2003) призывает, официально на уровне съездов, определиться в сути нашей специальности, имея в виду,…

ПРОТИВОШОКОВАЯ ПАЛАТА, ОСНАЩЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ

В первые десятилетия 20-го столетия основной причиной смерти у пациентов с тяжелой травмой был прежде всего травматический шок, после Второй мировой войны судьбу больных с политравмами в основном определяли заболевания, являющиеся следствием шока. Во время войны в Корее это была, прежде всего, шоковая почка, позднее — шоковое легкое или респираторный дистресс-синдром у взрослых и, наконец, в наши дни — полиорганная недостаточность. Эти изменения причин смерти от несчастных случаев, произошедшие за последние 50 лет, связаны с прогрессом медицины, в первую очередь с новыми возможностями лечения шока, в связи с чем в клиниках передовых стран основной причиной смерти является недостаточность отдельных органов и систем или полиорганная недостаточность.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы была организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

К основным причинам летальности следует отнести неадекватное оборудование противошоковой палаты, слабую подготовку и организацию работы медицинского персонала в первый «золотой час» после госпитализации. Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) — период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений. Это может быть осуществлено только при взаимодействии эффективной бригады специалистов и при кратчайшем времени лечения в хорошо оснащенной противошоковой палате.

Противошоковые палаты всегда являлись обязательной составной частью передовых полевых военно-медицинских лечебных учреждений, что подтверждает значимость этих подразделений для успешного лечения пострадавших от травм. В современных клиниках травматологии передовых стран организации работы противошоковых палат также уделяется первостепенное значение (Vecei, 1992; H. Tscherne, 1997).

В лечебных учреждениях Украины, занимающихся оказанием ургентной помощи, противошоковые палаты или отсутствуют, или потеряли свое значение. Даже в больницах скорой медицинской помощи, занимающихся круглосуточным оказанием ургентной медицинской помощи, противошоковые палаты не отвечают современным требованиям, предъявляемым к таким подразделениям.

Некоторые наши специалисты считают, что такие палаты не нужны, поскольку пациентов в тяжелом состоянии следует направлять в операционную или в реанимационное отделение, но это исключает возможность современной диагностики, которая в таких случаях проводится примитивно, на уровне органов чувств дежурного хирурга. Кроме того, в реанимационном отделении всегда много тяжелых больных, и госпитализация туда еще одного больного в состоянии шока не дает возможности персоналу уделить ему максимальное внимание.

1. В передовых странах в каждой клинике травматологии (Unfallchirurgie) для госпитализируемых в состоянии шока открыта противошоковая палата, врачи которой решают задачи: Сохранения или восстановления жизненных функций (контроль сердечно-сосудистой деятельности, искусственное дыхание, инфузионная и трансфузионная терапия);

2. Первичная диагностика (рентгенография, компьютерная томография, сонография, ангиография, лабораторная диагностика);

3. Проведение сохраняющих жизнь операций (интубация, дренирование плевральной полости, венесекция, экстренная торакотомия, трахеостомия).

Необходимо учитывать, что все мероприятия могут проводиться одновременно, что, в свою очередь, выдвигает особые требования к противошоковой палате.

Например, из 300 больных, лечившихся в Венской клинике Unfallchiruigie в 1995-1998 гг., рентгенография грудной клетки в противошоковой палате была сделана всем 300 пациентам, сонография — 259, компьютерная томография черепа — 227, грудной клетки — 120, таза — 78, живота — 119, позвоночника — 58, ангиография — 59 больным.

В противошоковой палате наших лечебных учреждений первичная диагностика, кроме лабораторной, невозможна из-за отсутствия соответствующего оборудования, поэтому для диагностических исследований тяжелобольного надо вести по этажам и кабинетам, в которых может закончиться его жизненный путь.

Для снижения досуточной летальности от травм нам также необходимо принимать меры по улучшению диагностики и лечения пострадавших от травм в «первый золотой час в шоке», а значит, улучшить оснащение и организацию работы противошоковых палат.

Противошоковая палата должна быть расположена недалеко от входа в больницу, рядом с местом регистрации больных и приемным отделением, недалеко от ургентной операционной. Это обеспечивает немедленное начало лечения и предупреждает длительную транспортировку пациента по всей больнице. Здесь в любое время можно осуществить реанимационные мероприятия, при необходимости можно доставить пациента в рядом расположенную операционную, а затем вновь продолжить интенсивную терапию для стабилизации состояния больного.

Противошоковая палата — это центральное помещение, к которому примыкают кабинеты для расширенной диагностики (например, рентген, компьютерная томография) и для специального лечения. Само помещение должно иметь минимальную площадь 30 м² и минимальную высоту 3 м, при этом пациент с тяжелыми повреждениями лежит в центре этого помещения на каталке с освобожденными руками. Это необходимо для того, чтобы его могли осматривать сразу несколько врачей различных специальностей. Помещение должно быть хорошо освещено и обладать независимой системой контроля температуры или нагревательными элементами. Должно быть обеспечено правильное хранение одежды, ценностей и биосодержащих материалов, принадлежащих пациенту.

Материалы и оборудование, необходимые для различных процедур членов команды, должны быть открыто размещены, хорошо обозначены и содержаться в непосредственной близости от тех членов команды, которым оно может понадобиться. Оптимальное оснащение противошоковой палаты должно быть таким:

1. Рентгенаппарат, с помощью которого можно в любое время суток произвести исследование, в том числе ангиографию и катетерэмболизацию. Рентгенаппарат легко движется во всех плоскостях и после использования вывозится в нерабочем положении за пределы зоны деятельности реаниматоров, чтобы не мешать их работе. Поскольку требуется одновременно диагностика и экстренная терапия, то в основную оснастку входит и достаточное количество всегда имеющихся под рукой защитных фартуков. Во время оказания помощи пациенту каждый член бригады должен работать в таком фартуке.

Рентгенограммы больному с травмой груди должны быть сделаны в течение первых 5 мин; еще до поступления больного, на столе в противошоковой палате, куда он поступает, должна лежать рентгеновская пленка.

2. Передвижной ультразвуковой аппарат расположен так, чтобы его можно было подвезти к пациенту. В отличие от многих других стран Европы, в Германии в больших травматологических центрах проводится ультразвуковое диагностическое травматологическое обследование. Преимущество его состоит в том, что этот диагностический метод возможен в любое время даже в противошоковой палате.

Ультразвуковая диагностика облегчает одновременную диагностику и имеет преимущество прежде всего в том, что можно производить повторные исследования в противошоковой палате и в течение операции.

3. Переносный аппарат для доплеровской эхографии с аккумуляторным питанием. Доплеровская эхография применяется во всех случаях, когда у пациента с политравмой не определяется пульс. Это может быть связано с ослаблением пульса при геморрагическом шоке или при повреждении сосудов. Если при этом не образуется однозначный сигнал, то требуется ангиография.

4. Наркозный аппарат и монитор.

5. Система отсасывания.

6. Холодильник для медикаментов и депо крови, которое должно содержать большое количество консервированных эритроцитов.

7. Термошкаф для подогрева растворов и крови. Наготове всегда должно быть достаточное количество теплых растворов для инфузионной терапии, необходимое количество систем для переливания крови и кровезаменителей. Термошкаф, как холодильник для хранения медикаментов, должен находиться в каждой противошоковой палате.

8. Тележка со всеми самыми важными медикаментами и всем необходимым для интубации. Все медикаменты и перевязочный материал находятся в легко доступных ящиках в защитных упаковках.

9. Стеллаж с ящиками для медикаментов.

10. Операционная лампа.

11. Компьютер должен быть в противошоковом блоке, так как больным с ЧМТ на ИВЛ необходимы периодически контрольные исследования. Компьютерный томограф может находиться вблизи противошоковой палаты, но это затрудняет неотложную диагностику.

Противошоковая палата должна быть обеспечена кислородом, наборами стерильных инструментов для венесекции, дренирования по Бюллау, пункции подключичной вены, интубации, коникотомии (трахеотомии), лапароцентеза.

Для эффективного лечения шока и предупреждения поздних осложнений следует обучить персонал травматологических бригад проводить первичную диагностику и стабилизацию жизненно важных функций в течение 1-го часа.

Бригада дежурных специалистов должна встречать тяжело пострадавшего от травмы у входа в приемное отделение, при этом пациентом занимаются одновременно, несколько врачей и сестер, не дублируя друг друга, для чего должна быть до мелочей отработана методология оказания помощи.

Таким образом, для снижения досуточной летальности от травм необходимо открыть и на современном уровне оснастить противошоковые палаты, систематически тренировать дежурные бригады по приему больных с тяжелыми сочетанными травмами, перевести их на горизонтальный уровень работы. H. Tscherne (1998) рекомендует такое распределение обязанностей дежурных специалистов в Гановерской клинике Unfallchiruigie при приеме тяжело пострадавшего с травмой.

Ответственный дежурный хирург:

1. Обследование, определение диагностической последовательности, назначение рентгенографии груди, таза, черепа.

2. Решение о консилиуме, контроль и руководство процедурами, дальнейшая последовательная диагностика.

3. Продолжение диагностики и лечения, оценки рентгенограмм, уведомление операционной или стационара интенсивной терапии о подготовке к приему пациента.

4. Контроль и руководство специалистами при проведении рентгенисследований, сонографии, компьютерной томографии, подготовка к операции, выполнение операций.

Первый дежурный травматолог:

1. Венесекция (большая подкожная вена), переливание 2000мл раствора Рингера и 100 мл натрия бикарбоната, определение потребности в крови и заказ консервированной крови, неотложные перевязки, репозиция и иммобилизация переломов.

2. Торакальный дренаж, сонография брюшной полости или лаваж.

3. Наблюдение за торакальным и абдоминальным дренажами, при начальном гемоглобине ниже 8,5 гр% заказать 5 ед. крови.

Проведение инфузионной терапии, контроль выделения мочи, поддержания кровообращения, информирования персонала операционной, подготовка к операции.

Врач приемного отделения:

1. Взятие 35 мл крови для лабораторного исследования, газов крови.

2. Контроль кровообращения, протоколирование всех введенных катетеров, медикаментов, анализов, неврологический осмотр.

3. Учет ценности анализов и протоколирование. Проведение анализа газов крови, документация всех проведенных мероприятий.

4. Определение тяжести состояния пациента на основании данных осмотра. Заполнение документации по приему пациента.

Врач противошоковой палаты:

1. Измерение АД, частоты пульса и документирование. Прием и документирование происшедших событий до поступления в клинику.

2. Выдвижение идеи о консилиуме, ассистирование при проведении противошоковой терапии.

3. Инфузионная терапия, помощь при переливании крови.

4. Ассистирование при противошоковой терапии, введение катетера в бедренную артерию. Помощь анестезиологу. Протоколирование объема перелитой жидкости и объема жидкости, выделенной из мочевого пузыря.

 

Первая дежурная медсестра:

1. Снятие одежды, мытье и бритье шеи и зоны надплечья, взятие крови, перекрестная проба на переливание крови.

2. Ассистирование при выполнении торакального дренажа.

3. Определение тромбоцитов и газов крови. Заполнение временных схем протоколирования шока.

4. Разговор с персоналом анестезиолога по поводу ухода и состояния больного в течение 30 - 60 мин переливания крови.

5.Передача данной деятельности анестезиологу.

Вторая дежурная медсестра:

1. При отсутствии анестезиолога — помощь при снятии одежды.

2. Выполнение инфузионной терапии, наложение манжеты для измерения давления, проведение постоянной инфузионной терапии.

3. Направление лаважа, ассистирование, согревание пациента одеялом.

4. Заполнение паспортной части истории болезни (прием персоналий), уточнение адреса, прием ценных вещей, согревание больного.

5. Включение аппарата для согревания крови, наблюдение за инфузионной терапией.

6. Передача дела персоналу анестезиолога.

Анестезиолог:

1. Интубация, введение зонда в желудок, контроль дыхания, выполнение центрального доступа к вене.

2. Контроль кровообращения, протоколирование.

3. Контроль дыхания, кровообращением.

4. Противошоковая терапия и оценка кровообращения и выделения мочи.

5. Продолжение противошоковой терапии, наркоз.

 

Анестезист:

1. Ассистирование при интубации, инфузионной терапии.

2. Определение группы крови и совместимости, измерение центрального венозного давления.

3. Протокол выделения мочи и переливания крови, подготовка теплой крови к переливанию.

4. Сопровождение и ассистирование.

5. Согревание крови, ассистирование при переливании и выполнение трансфузии.

6. Ассистирование при наркозе и противошоковой терапии, подготовка и согревание матрасов.

Опыт работы клиник Unfallchirurgie показал, что организация и современное оснащение противошоковой палаты, перевод работы персонала на горизонтальный уровень дает возможность сократить смертность от травм.

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТРАВМ

1. Обследование пациентов с тяжелой политравмой

Фазы диагностики и лечения

3. Оценка тяжести пострадавших с травмами

4. Регистрация пострадавших с травмами

 

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ПОЛИТРАВМОЙ

Таблица 1 Анамнез по системе AMPLE Allergies Аллергия … Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза,…

ФАЗЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

· A (airway) – дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника. · B (breathing) – дыхание. · C (circulation) – обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная…

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ

Традиционные градации — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое — переводят на язык объективных критериев определенной шкалы,… Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу ком Глазго (GSC… GSC – Glasgow Coma Scale – шкалу ком Глазго используют для классификации степени неврологических нарушений, глубины…

РЕГИСТРАЦИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ

При изолированных повреждениях, если пациент добирается к приемному покою больницы самостоятельно, врач приемного покоя, оказывающий первую помощь,… Наряду с необходимой первичной диагностикой и первыми стабилизирующими мерами… С целью улучшения документации применяют протоколы врача скорой помощи, с помощью которых проводится индивидуальная…

Введение

Абдоминальные повреждения возникают в результате тупой или перфорирующей травмы, а также в результате комбинации обоих видов повреждений. Смертность в целом составляет 10 - 20%, но она существенно выше у пациентов с политравмой и у пациентов старше 60 лет. После черепно-мозговой травмы и повреждений грудной клетки травма брюшной полости является третьей по частоте причин смерти, в рамках политравмы повреждение живота представляет собой угрозу для жизни пациента.

В Европе преобладают закрытые повреждения брюшной полости, которые вследствие осложнений, представляющих угрозу для жизни пациента, предъявляв к лечащим хирургам высокие требования, в особенности если у пострадавшего имеются множественные повреждения. В отличие от Европы, в Америке преобладают открытые повреждения брюшной полости, которые регистрируются у 80% пострадавших. При политравме повреждения органов брюшной полости регистрируются в 25 - 35% случаев. Именно в таких случаях следует проводить быструю и направленную диагностику, оперативно оценивать данные исследования и скорее проводить оперативное лечение. При этом на первом месте стоит стабилизация жизненно важных функций, позволяющая обеспечить оптимальные предпосылки для проведения оперативных мероприятий.

Этиология и патогенез.

Наиболее часто повреждаются следующие органы (частота по порядку): селезенка, печень, мочевой пузырь, корень брыжейки и забрюшинное пространство,…  

Диагностика.

Как правило, имеется клиническая картина острого живота, ведущими симптомами которого являются боль при пальпации, защитное напряжение мышц, боль… Важнейшим критерием является геморрагический шок с повышением частоты и… При перфорации полого органа часто в качестве первичных симптомов наблюдается тошнота и рвота.

Разрыв тонкого кишечника

Диагноз подтверждается наличием в брюшной полости при рентгенографии примеси крови или содержимого кишечника при промывании брюшной полости.… Лечение: немедленная лапаротомия, ушивание раны или резекция кишечника,… При изолированном ограниченном повреждении тонкого кишечника после иссечения краев раны сшивают ее поперечным швом.…

Разрыв толстого кишечника

Лечение заключается в немедленной лапаротомии с ушиванием или резекцией кишки, наложении анастомоза и колостомы проксимально от повреждения,… Первичный шов нежелателен при значительной кровопотере с шоковым состоянием,… Наиболее часто встречающимися осложнениями после травмы толстой кишки являются недостаточность швов и сепсис при…

Методика ушивания раны тонкой кишки.

Ушивание раны толстой кишки.

Положение интраабдоминальных дренажей

Методика резекции тонкой кишки и наложения анастомоза «конец в конец».

Повреждение желудка и 12-перстной кишки.

Симптомы при забрюшинном разрыве 12-перстной кишки неспецифичны (боль в животе, тошнота, рвота), при внутрибрюшинном разрыве имеет место клиника… Диагноз подтверждается выявлением боли и защитного напряжения мышц при… Лечение заключается в ушивании разрыва, при забрюшинном разрыве — в ушивании или при необходимости — резекции или…

Повреждения мочеполового тракта.

Диагностика при повреждении почек параллельно с клиническим исследованием и сонографией включает обзорную рентгенографию брюшной полости,… При ушибе с гематомой почечного ложа средством выбора чаще является… Разрыв мочевого пузыря.

Травмы живота при политравме

Абсолютные показания для проведения одновременного лечения являются абдоминальное кровотечение в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой… Пациентов с абдоминальной травмой оперируют одновременно при повреждениях… Показанием к проведению одновременной операции является сильное, угрожающее жизни кровотечение из двух различных…