Тщательное ведение медицинской документации имеет также важное значение в связи с тем, что многие травмы впоследствии являются предметом судебных разбирательств. Регистрация пациента на входе приемного покоя обязательна и находиться в зоне, примыкающей к месту, где принимают амбулаторных и стационарных пациентов. Каждому пациенту присваивается номер, который затем ставится на всех других документах, а также пробах и анализах пациента.
При изолированных повреждениях, если пациент добирается к приемному покою больницы самостоятельно, врач приемного покоя, оказывающий первую помощь, точно регистрирует анамнез несчастного случая, после чего производится физический осмотр в строго кранио-каудальной последовательности. После окончания регистрации всех данных формулируют диагноз и назначают лечение.
Наряду с необходимой первичной диагностикой и первыми стабилизирующими мерами в приемном покое производят регистрацию доклинической помощи на месте катастрофы (в соответствии с протоколом врача экстренной помощи). При этом фиксируют точные данные о происхождении и механизме несчастного случая, о спасательных мерах (время сдавления и время освобождения). При этом важное значение следует придавать описанию инвазивных или неинвазивных средств лечения, наложению шин, дренажа грудной клетки, срочной ампутации, чтобы при дальнейшем течении можно было определить, в какое время какая мера была принята.
С целью улучшения документации применяют протоколы врача скорой помощи, с помощью которых проводится индивидуальная регистрация анамнеза, а также стандартизованная регистрация первичных данных, включая уровень комы по шкале Глазго (GCS). Первичный диагноз при болезнях внутренних органов и у пациентов, пострадавших от несчастных случаев, отмечают крестиком и дают четкое текстовое описание. Вторая половина касается течения и принятых терапевтических мер, а также состояния при передаче после транспортировки.
Для пациентов с множественными травмами заполняют отпечатанное схематическое изображение всех областей тела. Поскольку диагностика осуществляется во время первых мер, стабилизирующих состояние пациента, то непрерывно продолжают регистрацию результатов эхографии, рентгенографии. В лечебных учреждениях введены анкеты для пациентов с тяжелыми травмами. Они являются дополнительным важным регистрационным пунктом. Для регистрации разработаны компьютерные программы, дающие возможность полной регистрации пациентов с травмами. После введения данных все диагнозы классифицируют и регистрируют, все нормальные и патологические данные фиксируют.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА.
Введение
1. Этиология и патогенез;
2. Диагностика;
3. Повреждение паренхиматозных органов:
· Повреждения селезенки,
· Повреждения печени,
· Повреждения поджелудочной железы.
4. Повреждения полых органов:
· Тонкого кишечника,
· Толстого кишечника,
· Повреждения желудка и 12-перстной кишки,
· Колотые и огнестрельные ранения.
5. Повреждения мочеполового тракта:
· Повреждения почек,
· Разрыв мочевого пузыря.
6. Забрюшинное кровотечение
7. Травмы живота при политравме