Психотерапевтическая среда и психотерапевтическое сообщество.

На современном этапе развития психиатрии в понятие терапевтической среды различными авторами вкладывается различное содержание. Это выражается и в различии терминологии: «терапия средой», «лечебная среда», «терапевтическая среда», «терапевтическое сообщество».

Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения и реабилитации.

В «Психиатрическом глоссарии», изданном в США, дается следующее определение терапевтического сообщества: «Термин британского происхождения, в настоящее время широко применимый для обозначения специально структурированной больничной среды, поощряющий деятельность пациентов в рамках социальных норм. Специальные обучающие методы применяются для преодоления чувства зависимости пациентов, для поощрения у них чувства личной ответственности и ускорения их социальной реабилитации».

Трактовка сущности лечения средой вплотную упирается в понимание соотношения биологического и социального в этиопатогенезе нервно-психических заболеваний (а также в их лечении и реабилитации).

Общая цель терапии, средой — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов).

Терапевтическая среда в широком смысле — это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей», организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие терапии средой приближается к концепции терапевтического сообщества (therapeutic community).

О терапии средой следует говорить тогда, когда проводится целенаправленная работа по созданию терапевтической среды — «направляемый в лечебно-восстановительных целях характер взаимоотношений» (Кабанов).

В психоаналитически ориентированных подходах, согласно определению Аммона, психоаналитическая терапия средой рассматривается как «попытка оказаться адекватным проблеме тех пациентов, тяжелые нарушения Я которых делают для них невозможным сделать свое поведение предметом рефлексирующего наблюдения, и которые не в состоянии с помощью терапевтической группы, представляющей их прошлую и актуальную жизненную ситуацию, получить инсайт на свое поведение и конфликты. Терапия должна сделать еще один шаг, от символического воспроизведения жизненной ситуации терапевтической группой к действительной пересадке ее в терапевтическую среду, которая полностью включает в себя по месту и времени жизненную ситуацию пациента. Жизненная ситуация и ситуация лечения становятся идентичными». «Лечебная среда одновременно становится терапевтической и социальной действительностью, способствуя социальному процессу нового научения и нового обусловливания, которое может быть проверено непосредственно» (Батегей). Следует отметить, что чем больше психическая дезорганизация больного, тем проще и компромисснее может быть терапевтическая среда.

Таким образом, понятия «лечение средой» и «терапевтическая среда» наполняются в большей степени социально-психологическим содержанием.

В более широком смысле терапевтическое сообщество является неспецифическим организационным базисом для любого психиатрического отделения, в рамках которого может применяться самое различное лечение, как биологическое, включая медикаментозное, так и психосоциальное. Как говорит известный чешский психотерапевт Кратохвил, эта организационная структура «облегчает и возвышает терапевтическое действие и является современной формой лечения». Главным положением, определяющий применение терапевтического сообщества для лечения больных неврозами, является, по Кратохвилу, «использование модельной ситуации для проекции и изменения малоадаптивных межличностных стереотипов поведения». Понятие терапевтического сообщества включает в себя элементы динамической психотерапии, направленной на патогенетический анализ, проникновение и пересмотр своих отношений, а также элементы условнорефлекторной или поведенческой психотерапии, пользующейся обучением, тренировкой. При этом может преобладать тот или другой психотерапевтический подход (или их комбинация). При проведении различных лечебно-восстановительных мероприятий в рамках терапевтической среды (терапевтического сообщества) не должно быть противопоставления медицинской и социальной модели заболевания, одна модель должна как бы накладываться на другую в процессе лечения. Причем степень этого взаимопроникновения зависит, конечно, от природы заболевания, степени его тяжести, характера течения болезненного процесса и т. д.

В зависимости от базисных концепций существуют и соответствующие модели терапии средой, такие как социотерапевтическое сообщество, психоаналитическая терапия средой, терапевтическая среда социального научения, интегративная модель терапевтической среды.

1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса. В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей. Исходная модель терапевтического сообщества, по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных статусных различий, «иерархического порядка», облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов, формирование «терапевтической культуры» и др. В данной модели функционирования среды предусматриваются ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в его работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.

Реализация принципа партнерства связана с изменением стиля общения персонала с больными и исходной установки, определяющей тот угол зрения, под которым рассматривается больной. Предпосылкой служит преодоление одностороннего профессионального подхода к больному, который делает его объектом диагностических и терапевтических мероприятий, и формирование эмоциональных отношений с пациентом, основанных на понимании и принятии его как личности. Любое доминирование вне зависимости от того, проявляется ли оно в авторитарном стиле руководства или в чрезмерно заботливой, сочувствующей опеке (именно эта форма гиперпротективного общения становится источником новых форм госпитализма и возникновения контингента так называемых больничных функционеров), должно быть устранено как стесняющее собственную инициативу больного. Имеет значение сбалансированное соотношение самовыражения пациента и проявления им собственной инициативы с формами воспитательного воздействия «сообщества» больных, врачей, среднего медицинского персонала.

Эта новая ориентация требует от всех сотрудников, занимающихся лечением больных, новых форм поведения. Она выводит врача из ситуации терапевтической диады и делает необходимым его активное участие в социальной жизни отделения. Принятие такой позиции не всегда бывает для врача беспроблемным. В силу недостаточной подготовки в области социотерапии он не всегда чувствует себя в состоянии удовлетворить требованиям неформальной социальной ситуации. Потеря авторитарности, права на диррективное осуществление режимных требований поначалу ведет к отчетливой неуверенности в социальном статусе персонала и порождает с его стороны упорные попытки вернуть утраченные командные позиции. Научение руководству больными через больных, правильному сочетанию дисциплинарно-нормирующего поведения и эффективного наблюдения за больными с установлением в коллективе больных неформальных отношений встречает большие трудности. Оно достигается только в процессе практической работы на основе постоянного анализа ситуаций, складывающихся в коллективе, и конкретных способов их решения. Интенсивная подготовка персонала составляет, таким образом, решающую предпосылку рациональной организации терапии средой.

Центральным моментом в реализации принципа партнерства является достижение должной согласованности между целями персонала и целями больных. Необходимость однозначного понимания целей работы и способов их достижения всем медицинским персоналом, вступающим в терапевтические отношения с больными, очевидна. Организационной предпосылкой такого единообразия является объединение персонала, занимающегося одним и тем же больным, в терапевтические бригады.

Развитие стабильных и терапевтически действенных отношений больных между собой и с медицинским персоналом решающим образом зависит от длительности совместной жизни и работы. Поэтому необходимо ведение больного в течение всего времени его лечения одной и той же терапевтической бригадой. Принцип демократического нахождения решений требует отказа от иерархической формы сообщения информации только сверху вниз, ставящей членов лечебного коллектива в подчиненные отношения. Иерархия членов коллектива и распределение в нем ролей определяется прежде всего пониманием дела, степенью осведомленности. Важные мероприятия должны разрабатываться и обсуждаться больными и персоналом совместно, что способствует организации единой согласованной деятельности терапевтического коллектива. Совместные решения могут быть правильно приняты лишь при оптимальной информированности персонала о процессах, протекающих в коллективе.

Для повышения информированности врачей и персонала большое значение имеют неформальные контакты с больными на самых различных уровнях — во время совместных мероприятий культурно-развлекательного характера, в клубе, на уик-энде и т. п. В любом случае необходимо создание возможностей для непосредственной коммуникации всех членов коллектива по всем проблемам совместной жизни.

Система самоуправления имеет в основе самообслуживание больных и самостоятельную организацию ими быта и внутренней жизни коллектива. Она связана с выполнением функций, соответствующих разнообразным общественным ролям (дежурные по палатам и столовой, ответственные за организацию прогулок, члены совета больных и назначенных им комиссий). Эта система должна предусматривать регулярную сменяемость функций, обеспечивающую последовательное выполнение каждым больным самых разнообразных ролей, соблюдение принципа гласности и постоянное осознание каждым больным своего места в общественной жизни коллектива.

Основными органами самоуправления больных являются общее собрание и избираемый на нем совет больных. На собрании поощряются критические высказывания, обсуждается жизнь коллектива, выполнение больными лечебного режима, дисциплинарные нарушения. Сообщество информируется о выписанных и поступивших больных. Составляются планы культурно-развлекательных, спортивных и лечебно-трудовых мероприятий, обсуждается их выполнение, отчитывается и переизбирается совет больных, который непосредственно руководит проведением общих собраний.

Совет больных представляет перед администрацией интересы больных и содействует персоналу в проведении социотерапии. Ему принадлежит важная роль в формировании неформальных групп больных и распространении на них такового влияния, которое побуждало бы их идентифицировать свои цели с терапевтическими требованиями. Эта работа требует тщательного руководства и поддержки со стороны лечебного персонала. Внимание персонала должно быть направлено на предотвращение деструктивных групповых формирований, часто возникающих вокруг делинквентных и психопатических личностей с их антитерапевтическими целями или ориентацией на нереальные нормы. С другой стороны, важно своевременно выявить пассивных, зависимых больных, занимающих в коллективе изолированное положение, рационально объединить их и вовлекать во взаимодействие.

Проведение регулярных собраний больных и распределение между ними социальных функций еще не создает сплоченного коллектива, хотя и является важной предпосылкой для его возникновения. Обязательным является проведение занятий в динамических группах и ежедневные разъяснения членам сообщества складывающихся отношений в обстановке неограниченной терпимости. Помимо этого проводятся следующие терапевтические мероприятия: индивидуальная психотерапия (особенно в тяжелых случаях), арттерапия, музыкотерапия, хореотерапия и другие вспомогательные психотерапевтические методы.

2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой «терапевтическое поле» (по Левину), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Терапевтическая среда служит пациенту для повторения патогенной жизненной ситуации в первичной группе, которая приобретает вторичную патологическую автономию. Терапевтическая ситуация является в этом смысле локусом переноса. Поскольку перенос происходит в ситуации, свободной от патогенной динамики первичной группы и поэтому отвечающей на поведение пациента не враждебно, а пониманием и защитой, речь идет не о простом повторении, а о коррекции раннего эмоционального опыта. Психотерапевт становится активным партнером в жизненной ситуации пациента. Он становится одним из важнейших факторов этой жизненной ситуации. В отношении взаимодействия между терапевтом и пациентом речь идет, следовательно, об активной прямой терапии. Так же терапевт в совместной ситуации терапевтической среды является истолкователем поведения и конфликтов пациентов лишь во вторую очередь. Он интерпретирует действия и конфликты пациентов и отвечает на них прежде всего своим поведением.

Психотерапевт вступает, иными словами, в жизненную ситуацию пациента как активный партнер, чтобы помочь ему понять и изменить ее. Цель при этом — дать пациенту в рамках терапевтической среды и в прямом взаимодействии с терапевтом сначала возможность нового эмоционального опыта, часто впервые сообщая ему ощущение удачи и положительное чувство собственного существования. Таким образом может быть создана основа чувства Я, позволяющая пациенту постепенно принять и вербальную аналитическую интерпретацию своего поведения и конфликтов и работать с этой интерпретацией. Между невербальным отреагированием симптоматики и вербальной психоаналитической интерпретацией тем самым появляется неформальное, преимущественно невербальное, но при этом все же аналитически контролируемое взаимодействие между пациентом и его терапевтическим окружением, которое служит эмоциональной коррекции как базе для дальнейшей аналитической работы.

Терапевтическая среда формируется группой психотерапевтов и помогающим им сотрудников. Эта терапевтическая бригада включает психотерапевтов, молодых, находящихся на обучении психиатров, клинических психологов, в особенности обученных и подготовленных социальных работников, медсестер, санитаров, интернистов, арттерапевтов, музыкотерапевтов, трудотерапевтов и т. д. Разные члены терапевтической бригады выполняют специфические функции в формировании терапевтической среды, ее поддержании и укреплении. Связь этих различных функций, их безупречная согласованность осуществляется благодаря постоянной совместной рефлексии и контролю, последовательной супервизией. Отдельные члены бригады имеют специфические задачи, являясь специализированными факторами групповой границы, терапевтической среды. Центральная фигура бригады — психиатр (врач-психотерапевт), который несет ответственность за пациента и координирует все взаимодействия в бригадной группе относительно пациента. Его задачей является в рамках более узкой терапевтической ситуации, то есть в психоаналитической интеракции с пациентом, постепенно помочь ему получить инсайт на динамику переноса и сопротивления своих интернализованных конфликтов и постепенно заложить основу для нарастающей вербализации взаимодействия.

Остальные члены или подгруппы терапевтической бригады служат тому, чтобы поддерживать и укреплять возникновение и постепенное дифференцирование этого аналитически ориентированного психотерапевтического процесса. Персонал, олицетворяющий учреждение клиники и ее распорядок, имеет при этом в целом функцию «третьего лица» (Аммон), расширяя более узкую терапевтическую ситуацию в терапевтическое поле. Задачей персонала является представить пациенту реальность ситуации и конфронтировать его во всех сферах его жизненной ситуации в клинике там, где его патологические ожидания, определяемые бессознательной динамикой переноса, не совпадают с реальностью, и при этом в каждом случае избегать бессознательного совместного поведенческого отреагирования. Сотрудники обращаются с пациентом с самого начала как с лицом, несущим за себя полную ответственность, инфантильная сторона его личности игнорируется или не принимается, обращаются к здоровому Я. Пациент ни в коем случае дополнительно не инфантилизируется.

Постоянная конфронтация с больными компонентами Я, воспринимаемая больным в дружеском, но ориентированном на реальность поведении персонала, расшатывает патологические компоненты его личности, которые могут постепенно начать переживаться как чуждые Я и становиться проблемой, которая затем может прорабатываться психотерапевтически.

Терапевтическая среда в ее различных гранях, которые служат или конфронтации больного, или дают ему преходящую идентификацию с конструктивными факторами в рамках терапии средой, является в целом лишь непременной предпосылкой для аналитического освещения и проработки ставших бессознательными конфликтов пациента.

Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг, который перенес психоаналитическую теорию «связи с объектом» на психиатрический стационар. Динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая система. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная терапия средой устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе.

3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель терапевтической среды строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) «экономической» стимуляцией. Отдельные, социально одобряемые поступки этих больных вознаграждались пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменялись на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон, Ферветер описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом сориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. В Институте им. В. М. Бехтерева в отделении внебольничной психиатрии, где разрабатывались принципы терапии средой, Воловик применял видоизмененную «жетонную» систему для оценки деятельности функциональных групп психотерапевтического сообщества, что способствовало повышению заинтересованности больных в достижении оптимальных результатов.

В последующем были определены принципы построения модели терапевтической среды, исходя из теории социального научения. Эти принципы формулировались как «законы»: закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения применяются тем чаще, чем они эффективнее) и др. Программа социального научения реализуется в двух основных направлениях: путем подражания поведению других людей, учитывая, что на разных этапах индивидуального развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты различные психологические механизмы, и путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде «внутренней модели внешнего мира». Помимо этого, модель терапевтической среды, основанная на социальном научении, содержит также и другие приемы модификации поведения.

4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались взгляды, хотя и поддерживающие принципиальные позиции терапии средой, но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Тот или иной тип среды («контроль», «поддержка», «структурирование», «активное участие») может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (ободряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы терапевтических сред позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).

Таким образом, в подходе к организации терапевтической среды в настоящее время существуют две основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса. Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных видов лечения.

Эффективность терапевтической среды обеспечивается различными факторами: 1) демократической выработкой решений и распределением ответственности; 2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства; 3) высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами; 4) малым размером отделений; 5) позитивными ожиданиями персонала; б) высоким моральным уровнем персонала; 7) практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.