Психотерапия

Борис Дмитриевич Карвасарский.

Психотерапия.

Учебник для студентов медицинских ВУЗов

Оглавление

Список авторов. 2

Предисловие ко второму, переработанному изданию. 3

Предисловие к первому изданию. 3

Глава 1. Общая психотерапия. 5

Определение психотерапии и содержание основных понятий. 5

Краткий исторический очерк. 16

Интердисциплинарный характер психотерапии и ее основы. 27

Научные основы психотерапии. 28

Клинические основы психотерапии. 31

Физиологические основы психотерапии. 36

Психологические основы психотерапии. 40

Механизмы лечебного действия психотерапии. 63

Взаимоотношения врача и больного в психотерапии. 68

Оценка эффективности психотерапии. 81

Альтернативная психотерапия. 85

Глава 2. Основные направления и методы психотерапии. 89

Основные направления в психотерапии. 89

Динамическое направление в психотерапии. 89

Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии. 120

Экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии. 150

Основные формы психотерапии. 164

Индивидуальная психотерапия. 164

Семейная психотерапия. 168

Групповая психотерапия. 188

Психотерапевтическая среда и психотерапевтическое сообщество. 207

Другие направления в психотерапии. 212

Суггестивная психотерапия. 212

Арттерапия. 231

Телесно-ориентированная психотерапия. 238

Трансактный анализ. 242

Кризисная психотерапия. 244

Терминальная психотерапия. 251

Краткосрочная психотерапия. 253

Интегративные тенденции в психотерапии. 260

Глава 3. Специальная психотерапия. 264

Психотерапия в различных областях медицины. 264

Психотерапия в психиатрии. 264

Психотерапия в наркологии. 275

Психотерапия в неврологии. 284

Психотерапия в соматической медицине. 289

Психотерапия в хирургии. 293

Возрастные аспекты психотерапии. 298

Психотерапия у детей и подростков. 298

Психотерапия в геронтологии. 316

Психотерапия и фармакотерапия. 319

Психотерапия, психопрофилактика и реабилитация. 323

Транскультурный подход в психотерапии. 326

Глава 4. Организация психотерапевтической помощи. 335

Особенности и различные формы организации психотерапевтической помощи. 335

Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи. 342

Обучение в области психотерапии. 349

Шифры заболеваний по международной классификации болезней (10-й пересмотр), упоминаемых в учебнике. 353

Именной указатель. 356

Список рекомендуемой литературы. 364

В учебнике, подготовленном известными учеными и организаторами психотерапевтической службы, изложены современные представления о психотерапии: ее интердисциплинарные основы, механизмы лечебного действия и оценка его эффективности, основные направления и методы психотерапии, ее возрастной и транскультурный аспекты, особенности применения в различных областях медицины, организация психотерапевтической помощи. Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей общей практики.

Владимиру Николаевичу Мясищеву посвящаем

Авторы

Список авторов.

Исурина Галина Львовна Казаковцев Борис Алексеевич Карвасарский Борис Дмитриевич

Предисловие ко второму, переработанному изданию.

Сегодня, когда читателям предлагается второе издание учебника, коллектив авторов имеет все основания считать, что трудная задача подготовки первого учебника по психотерапии для студентов медицинских вузов, в целом, была решена. В сравнительно небольшой по объему книге, при наличии многообразных и противоречивых концепций, с неодинаковым уровнем научно-методологической разработанности, а порой просто мистико-сотериологического характера, нужно было не потерять за сотнями психотерапевтических методов то общее, что составляет предмет психотерапии как общемедицинской специальности.

Авторы отнюдь не ставили своей задачей добиться практического освоения студентами психотерапии; это невозможно, когда речь идет о быстро развивающейся на наших глазах области медицинской науки и психотерапевтической помощи, требующей для приобретения практического опыта ряда дополнительных условий, специфичных именно для этой специальности (личный тренинг, супервизия и др.).

В целом положительные оценки читателей и рецензентов содержали и некоторые замечания и рекомендации, которые авторы учли в новом издании книги. Это относится как к общим вопросам (научные основы психотерапии; современные аспекты медицинской и тесно связанной с ней психотерапевтической этики; уточнение ряда неоднозначно освещаемых в литературе понятий психотерапии и смежных дисциплин), так и к психотерапевтическим методам (новая более современная редакция эриксоновского гипноза; телесно-ориентированная психотерапия; интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман — получившие весьма положительные оценки специалистов). Частично переработаны и другие статьи в связи с возрастающим значением для психотерапевтической практики ряда проблем (индивидуальная, групповая и семейная психотерапия аддиктивных расстройств в детско-подростковом возрасте; некоторые новые подходы психотерапии в системе лечения и реабилитации психически больных с учетом клинического патоморфоза в психиатрии и перераспределением контингентов психиатрического обслуживания и др.).

Авторский коллектив надеется, что с каждым новым изданием учебника мы будем приближаться к решению чрезвычайно трудной задачи, сформулированной в первой книге, пытаться создать у студентов медицинских вузов — врачей XXI в. — более адекватные представления о роли современной психотерапии в лечении, реабилитации, профилактике и сохранении здоровья нации, в возвращении нашим пациентам мотивов жизни и надежды, в чем они так нуждаются в столь непростое для страны время.

Все пожелания и критические замечания будут учтены при последующих изданиях книги.

Предисловие к первому изданию.

Перед Вами книга, которая может стать первым путеводителем по чрезвычайно интересной и сложной медицинской специальности — психотерапии. Ее истоки связаны с именами Брэда (первое научное описание гипноза), Дюбуа (разработка рациональной психотерапии), Фрейда (основоположника психоанализа), Павлова и Скиннера (обоснование бихевиористской психотерапии). История психотерапии восходит к классическим экспериментам с гипнотизацией пациентов и установлением необычного для того времени факта существования заболеваний, не связанных напрямую с соматической патологией. Постепенно были установлены и психологические факторы заболеваний — внушение, вытесненные ранние детские переживания, ошибочные убеждения и неправильный процесс научения — и психотерапия начала свой трудный и тернистый путь в медицине и обществе.

Появление этой книги в России во многом имеет символическое значение. В 1998 г. исполнилось 100 лет со времени признания психотерапии в качестве медицинской и научной дисциплины. Российская психотерапия прошла свой путь от ее научных истоков, представленных в трудах Бехтерева, Павлова (конец XIX — начало XX века) до официального признания в качестве врачебной специальности в 1985 г., выделения в виде самостоятельной службы в структуре психиатрии, оформления в качестве отдельного вида медицинской помощи (а не медицинской услуги), определения общих требований к образовательному стандарту в 1995 г.

В последнее время мы наблюдаем значительные изменения в содержании деятельности врача-психотерапевта в России. Минули те времена, когда под психотерапией обычно у нас понимался гипноз, а интерес к другим ее методам пресекался из-за идеологических соображений или даже из-за психологической неграмотности. Прошло время и безоглядного «импорта» психотерапевтических технологий — увлечения отдельными зарубежными методами и приемами. Освоив достижения современной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период — творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной философии и психологии, обращения к своим историческим корням.

Оказалось, что успехи мировой психотерапии в сочетании с традициями собственных научных школ способствуют дальнейшему развитию психотерапии как практической и научной специальности с интегративной направленностью в построении психотерапевтического процесса. Отставание отечественной психотерапии в скрупулезном применении отдельных методов оказалось неожиданно полезным для интеграции различных непротиворечащих друг другу психотерапевтических подходов в рамках общего клинического видения терапевтической перспективы конкретного пациента. Не пациент для метода, а индивидуальная психотерапевтическая программа, разрабатываемая для конкретного пациента. Эти представления не только начинают овладевать творчески работающими профессионалами и учеными (за последние годы опубликованы сотни работ по психотерапии, защищены десятки кандидатских и докторских диссертаций), но и нашли свое отражение в нескольких важных нормативных документах последнего времени, трех последовательных приказах Министерства здравоохранения России. В приказе от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» помимо концепции обучения содержатся положения о враче-психотерапевте и психотерапевтическом кабинете. В приказе от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь», определено место медицинского психолога в психотерапии, утверждается партнерство врача-психотерапевта и медицинского психолога. В приказе от 28.07.97 г. № 224 «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи», указывается на их роль в психотерапии. Выход в свет этих приказов — попытка преодолеть известную конфронтацию основных участников психотерапевтического процесса. Таким образом методически закреплено концептуальное представление о психотерапии, ориентированной на конкретного пациента с индивидуальной программой, включающей в себя все необходимое для диагностики, лечения и профилактики.

Определенным символом этих значимых процессов развития российской психотерапии является выход уникального для отечественной и мировой практики труда ведущих специалистов страны «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б. Д. Карвасарского (СПб.: Питер, 1998), которая в дополнение к этому учебнику даст возможность будущему психотерапевту разобраться в ключевых вопросах специальности, получить информацию о большинстве известных направлений и методов психотерапии. Настоящий же учебник — это попытка систематического описания основных аспектов современной психотерапии, логики ее развития и в определенной мере дополнения естественно-научного, с биологической ориентацией мировоззрения, свойственного современной медицине, гуманистическим видением пациента и его проблем, с учетом психологических и социальных факторов лечебного процесса.

Учебник позволит более качественно проводить обучение по психотерапии в медицинских институтах и отражает насущные потребности здравоохранения в психотерапии, включение последней в число медицинских дисциплин, входящих в структуру высшего медицинского образования.

В нем в доступной, но не упрощенной, форме приведены материалы, отражающие современные представления о теоретических основах психотерапии, этой интегративной междисциплинарной области, новой формирующейся науки на основе современных представлений о биопсихосоциальной сущности болезней, необходимости учета при проведении лечения всего многообразия клинико-биологических и психосоциальных факторов. В книге описаны известные психотерапевтические методы, даны практические элементы, отражающие специфику их применения в реальной клинической практике, исходя из современной концепции «терапевтического поля».

Предваряя Ваше знакомство с психотерапией, хочется подчеркнуть также следующее. Предлагаемый учебник действительно поможет Вам рассмотреть основные теоретические проблемы психотерапии и близких к ней областей пограничной психиатрии, медицинской, общей и социальной психологии, даст возможность соприкоснуться с практическими вопросами. Это позволит будущим врачам различных специальностей познакомиться с психотерапией, узнать ее роль в лечении самых разных заболеваний.

Однако в подготовке психотерапевта-профессионала теоретическое обучение является только основой, базой образования. В дальнейшем, в случае выбора психотерапии в качестве основной профессии, Вам предстоит не только пройти углубленную практическую подготовку, но и самому на какое-то время стать пациентом в рамках различных форм тренинга. Это поможет освободиться от собственных психологических проблем (присущих каждому человеку), представить себе процесс психотерапии «изнутри», и дойти в конце концов до принципиального понимания того, что главным инструментом в психотерапии являются не технические приемы и даже не методы, а сама личность врача-психотерапевта, подготовленная для столкновения с трудностями пациентов и способная противопоставить им гуманистическое понимание, а также силу примера, имеющую решающее значение для выздоровления. Но и это не все. Общепризнанным условием качественной работы врача-психотерапевта уже на этапе самостоятельной профессиональной деятельности является супервизия — специфическая форма постоянного совершенствования врачей-психотерапевтов, которая заключается в том, что психотерапевт представляет для обсуждения с супервизором материалы проводимой психотерапии с целью повышения качества своей работы и устранения психологических трудностей, которые могут накапливаться и в некоторых случаях препятствовать эффективной психотерапии (например, явления контрпереноса, проекции и пр.).

Работа с этим учебником — лишь первое знакомство с психотерапией; для будущих психотерапевтов — возможность оценить, как говорил Карлос Кастанеда, готовы ли Вы к Знанию, способны ли сделать своей профессией глубокий личностный контакт во имя выздоровления пациента и самоотверженного служения одной из самых интересных и сложных медицинских дисциплин?

В настоящее время, когда психотерапия из интердисциплинарной области все более превращается в самостоятельную медицинскую дисциплину, трудно отделить знания, необходимые студенту медицинского вуза, от того, что должен знать о психотерапии каждый врач, участвующий в лечебном процессе. Поэтому авторы полагают, что учебник для студентов медицинских учебных заведений окажется полезным и врачам, а ряд его разделов — тем из них, кто специализируется в области психотерапии.

Глава 1. Общая психотерапия.

Определение психотерапии и содержание основных понятий.

Психотерапия как научная дисциплина должна иметь свою теорию и методологию, собственный категориальный аппарат и терминологию и т. д., одним словом, все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако разнообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на различных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. Отечественная традиция состоит в том, что психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть входит в компетенцию медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии, можно привести следующие ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как лечебные воздействия, больной, здоровье или болезнь.

Психотерапия —

— «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм человека»;

— «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

— «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

В качестве определений, в большей степени фиксирующих психологические подходы и включающих такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, можно указать следующие:

психотерапия —

— «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера» ;

— «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

— «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался на коррекции человеческих взаимоотношений»;

— «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека, и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Хотя и является довольно общим, но при этом в какой-то мере объединяет эти два подхода определение Кратохвила: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

Обращает на себя внимание, что в определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику — на организм), то есть подчеркивается объект воздействия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия. И одна, и другая позиции являются объяснимыми. С одной стороны, психотерапия дословно означает лечение души (от греч. psyche — душа, therapeia — лечение), то есть указывает на объект воздействия. С другой стороны, сходные по образованию термины — физиотерапия, фармакотерапия, иглотерапия и пр. — указывают не на объект, а на средства воздействия: физиотерапия — воздействие, лечение физикальными средствами, фармакотерапия — лечение медикаментозными средствами и т. д. Что является более адекватным и правильным, сказать трудно. Можно надеяться, что процесс развития психотерапии как научной дисциплины внесет когда-нибудь большую определенность и в сам этот термин. Однако следует обратить внимание на то, что понятие «воздействие» (вмешательство, интервенция) входит в самые различные определения психотерапии.

Психотерапевтическое вмешательство.Психотерапевтическое вмешательство, или психотерапевтическая интервенция — это вид (тип, форма) психотерапевтического воздействия, который характеризуется определенными целями и соответствующим этим целям выбором средств воздействия, то есть методов. Термин психотерапевтическое вмешательство может обозначать конкретный психотерапевтический прием, например, разъяснение, уточнение, стимуляция, вербализация, интерпретация, конфронтация, научение, тренинг, советы и пр., а также общую стратегию поведения психотерапевта, непосредственно связанную с теоретической ориентацией. На основании этого выделяют три основных типа психотерапевтического вмешательства, соответствующих трем основным направлениям в психотерапии: психоаналитический, поведенческий и опытный (гуманистический), каждый из которых характеризуется собственной концепцией здоровья и болезни, терапевтическими целями, плоскостью вмешательства и соответствующими приемами и средствами.

Психология и медицина применяют различные виды вмешательств (интервенций). Перре и Бауманн подразделяют все виды интервенций, используемые в медицине, на четыре группы: медикаментозные (фармакотерапия), хирургические, физикальные (физиотерапия) и психологические (психотерапия). Психологические интервенции в медицине, или клинико-психологические интервенции и составляют сущность психотерапевтического вмешательства.

Клинико-психологические вмешательства.Для более четкого понимания соотношения понятии психотерапевтические и клинико-психологические вмешательства следует рассмотреть основные характеристики последних. С точки зрения Перре и Бауманна клинико-психологические интервенции характеризуются: 1) выбором средств (методов); 2) функциями (развитие, профилактика, лечение, реабилитация); 3) целевой ориентацией процесса на достижение изменений; 4) теоретической базой (теоретическая психология); 5) эмпирической проверкой; 6) профессиональными действиями. Рассмотрим основные характеристики клинико-психологических интервенций в связи с психотерапией.

Методы клинико-психологических интервенций — это психологические средства, который выбирает психотерапевт. Они могут быть вербальными или невербальными, ориентированными в большей степени либо на когнитивные, либо на эмоциональные, либо на поведенческие аспекты и реализуются в контексте взаимоотношений и взаимодействий между пациентом или пациентами (теми, кто нуждается в помощи) и психотерапевтом (тем, кто эту помощь оказывает). Однако психологические средства воздействия могут быть направлены не только на изменение психологических характеристик, психических процессов и состояний, но и, опосредованно, на изменение состояния организма. Типичными психологическими средствами являются беседа, тренировка (упражнения) или межличностные взаимоотношения как фактор влияния и воздействия. Функции клинико-психологических интервенций состоят в профилактике, лечении, реабилитации и развитии. Подробнее функции клинико-психологических интервенций будут рассмотрены ниже, так как это имеет значение для понимания соотношения таких понятий, как психотерапия, психологическое консультирование, психологическая коррекция и др. Цели клинико-психологических интервенций отражают целевую ориентацию на достижение определенных изменений. Они определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Клинико-психологические интервенции могут быть направлены как на более общие, отдаленные цели (например, восстановление полноценного личностного функционирования, гармонизация личности, развитие личностных ресурсов и т. д.), так и на конкретные, более близкие цели (например, преодоление страха выступления перед аудиторией, тренировку памяти или внимания, развитие определенных коммуникативных навыков и т. д.). Однако всегда психологические средства воздействия должны четко соответствовать целям воздействия, которые, кроме выбора средств, определяют общую стратегию воздействий и тесно связаны с теоретической ориентацией. Теоретическая обоснованность клинико-психологических интервенций состоит в ее взаимосвязи с определенными психологическими теориями научной психологии. Эмпирическая проверка клинико-психологических интервенций связана прежде всего с изучением их эффективности.

Научная оценка эффективности психотерапевтических воздействий является чрезвычайно важной проблемой. Ответить на вопрос об эффективности того или иного метода психотерапии или психотерапевтического подхода могут не самоотчеты отдельных пациентов, а научные исследования, проведенные на репрезентативной выборке и соответствующие определенным требованиям (четкое определение метода психотерапии, гомогенность материала, случайная выборка, наличие независимых экспертов, разделений функций психотерапевта и исследователя, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов лечения, репрезентативная выборка в катамнезе, наличие контрольных групп и пр.). Профессиональные действия — важная характеристика клинико-психологических интервенций. Это означает, что они должны осуществляться в профессиональных рамках, то есть профессионалами (подготовленными в области клинической психологии и психотерапии врачами, психологами и социальными работниками).

Перре и Бауманн подчеркивают, что три последние характеристики (теоретическая обоснованность, эмпирическая проверка и профессиональные действия) являются существенными для разграничения клинико-психологических интервенций и иных существующих в настоящее время воздействий, которые либо базируются на обыденной психологии, либо не имеют в своей основе никаких теорий, а также не подвергаются эмпирической проверке.

Сходных взглядов придерживаются Шмидхен и Бастин. Они выделяют три основных цели клинико-психологической интервенции в соответствии с различными фазами развития психических расстройств: профилактика, терапия и реабилитация. Клинико-психологическая интервенция, осуществляемая в целях терапии и реабилитации, является психотерапевтической интервенцией и соответствует термину психотерапия.

Таким образом, понятие «клинико-психологическая интервенция» является более общим по отношению к понятию «психотерапия» («психотерапевтическая интервенция») и охватывает сферы профилактики, лечения, реабилитации и развития.

Роль клинико-психологических вмешательств в профилактических целях состоит в выявлении контингентов риска и разработке соответствующих профилактических мероприятий, работе с лицами, имеющими разнообразные трудности и проблемы психологического характера, кризисными личностными и травматическими стрессовыми ситуациями, характеризующимися прогностически неблагоприятными личностными особенностями, повышающими риск возникновения нервно-психических и психосоматических расстройств. Клинико-психологические вмешательства в целях реабилитации, прежде всего, направлены на восстановление (сохранение) личностного и социального статуса больного. При нервно-психических заболеваниях, которые характеризуются достаточно выраженными личностными изменениями, нарушениями в системе отношений пациента, в сфере межличностного функционирования, клинико-психологические вмешательства играют чрезвычайно важную роль, выполняя функцию психотерапии (лечения). Клинико-психологические воздействия в целях реабилитации направлены на изменение реакции личности на болезнь, психологические и социально-психологические последствия хронических заболеваний и пр. Следует также указать, что кроме «личностного блока» клинико-психологические вмешательства играют важную роль (возможно, более важную, чем какие-либо другие, например, фармакологические) в реабилитации пациентов с нарушениями психических функций (памяти, внимания, речи, моторики).

Развитие рассматривается как одна из самостоятельных функций клинико-психологических вмешательств далеко не всеми авторами и понимается по-разному. Это связано с тем, что психотерапия, психопрофилактика, реабилитация, наряду с собственными прямыми функциями (лечебной, профилактической, реабилитационной), способствуют также развитию и гармонизации личности за счет совершенствования самопонимания и самосознания, переработки и преодоления внутри- и межличностных конфликтов, развитию новых более адекватных способов эмоционального и поведенческого реагирования, более точного понимания других людей и взаимодействия между ними в целом. В ряде психотерапевтических систем (например, в клиент-центрированной психотерапии Роджерса) личностный рост является одной из важнейших задач. Следовательно, с одной стороны, функция развития для клинико-психологических интервенций (психологических интервенций в клинике) является вторичной, дополнительной. С другой стороны, психологическое консультирование в клинике (например, консультирование пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтическое лечение, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием) способствует новому видению человеком самого себя и своих конфликтов, эмоциональных проблем и особенностей поведения, что в дальнейшем может приводить к определенным изменениям в когнитивной, эмоциональной и поведенческих сферах и, таким образом, способствовать развитию личности.

Психологическая коррекция.Термины «психологическое (клинико-психологическое) вмешательство», широко распространенные в зарубежной литературе, у нас используются еще редко. Более употребительным является термин «психологическая коррекция». Психологическая коррекция представляет собой направленное психологическое воздействие для полноценного развития и функционирования индивида. Термин получил распространение в начале 70-х годов. В этот период психологи стали активно работать в области психотерапии, главным образом, групповой. Длительные дискуссии о том, может ли психолог заниматься лечебной (психотерапевтической) работой, носили, преимущественно, теоретический характер, потому что на практике психологи не только хотели, могли и успешно реализовывали эту возможность, но и были в то время за счет базового психологического образования более подготовлены к такого рода деятельности, во всяком случае, к работе в качестве групповых психотерапевтов. Но поскольку психотерапия является лечебной практикой, а ею по закону может заниматься только врач, имеющий высшее медицинское образование, то распространение термина «психологическая коррекция» в определенной мере было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а психолог — психологической коррекцией. Однако вопрос о соотношении понятия «психотерапия» и «психологическая коррекция» остается открытым и сегодня, причем здесь можно указать две основные точки зрения.

Одна из них заключается в признании полной идентичности понятий «психологическая коррекция» и «психотерапия». Однако при этом не учитывается, что психологическая коррекция, как направленное психологическое воздействие, реализуется не только в медицине (можно указать две основные области ее применения: психопрофилактика и собственно лечение — психотерапия), но и в других сферах человеческой практики, например, в педагогике. Даже обычное, обыденное человеческое общение может содержать в большей или в меньшей степени целенаправленно используемую психологическую коррекцию.

Другая точка зрения основана на том, что психологическая коррекция преимущественно призвана решать задачи психопрофилактики на всех ее этапах, в том числе при осуществлении вторичной и третичной профилактики.

Однако такое жесткое ограничение сферы применения в медицине психологической коррекции представляется в определенной степени искусственным. Во-первых, если подобные представления кажутся вполне убедительными в отношении соматических заболеваний, то в области неврозов, например, полностью развести понятия «психологическая коррекция» и «психотерапия», «лечение» и «профилактика» не удается, так как невроз — это заболевание динамическое, при котором не всегда можно отделить состояние предболезни от собственно болезни, а сам процесс лечения в значительной степени включает в себя и вторичную профилактику. Во-вторых, в настоящее время в системе восстановительного лечения различных заболеваний все шире реализуется комплексный подход, учитывающий наличие в этиопатогенезе биологического, психологического и социального факторов, каждый из которых нуждается в лечебных или корригирующих воздействиях, соответствующих его природе. Если психологический фактор при том или ином заболевании выступает как один из этиологических, то его коррекция в значительной степени совпадает с содержанием психотерапии (одного из компонентов лечебного процесса). Определить общую схему соотношения психологической коррекции и психотерапии вне конкретной нозологии практически невозможно. Значение психологического фактора в этиопатогенезе того или иного заболевания обусловливает направленность методов психологической коррекции на решение собственно лечебных (психотерапевтических) задач и позволяет рассматривать методы психологической коррекции как методы психотерапии. Таким образом, задачи психологической коррекции могут существенно варьировать от направленности на вторичную и третичную профилактику основного заболевания и первичную профилактику возникающих последствий вторичных невротических расстройств при соматической патологии до практически полной идентичности задачам психотерапии при неврозах (во всяком случае, в рамках различных психотерапевтических систем, направленных на личностные изменения). Следует также подчеркнуть, что как психотерапия, так и психопрофилактика не ограничивают свою практику лишь методами психологической коррекции, что еще раз указывает на разноуровневый, динамический характер соотношения задач и методов психологической коррекции и психотерапии, которые взаимопересекаются, но полностью не исчерпывают друг друга.

Об обоснованности использования понятия «психологическая коррекция» наряду с понятием «психологическое вмешательство» ответить однозначно довольно трудно. Их сопоставление обнаруживает очевидное сходство. Психологическая коррекция, так же как и психологическое вмешательство, понимается как целенаправленное психологическое воздействие. Психологическая коррекция, как и психологическое вмешательство, реализуются в различных областях человеческой практики и осуществляются психологическими средствами. Психологическая коррекция в медицине может быть направлена на решение задач профилактики, лечения (психотерапия) и реабилитации. Психологические вмешательства в медицине (клинико-психологические вмешательства) также выполняют функции профилактики, лечения и реабилитации. И психологическая коррекция, и психологическое вмешательство, используемые с целью лечения, выполняют психотерапевтическую функцию. Очевидно, что по существу эти понятия совпадают. Возможно, наиболее точным и адекватным был бы термин «психологическое вмешательство с целью психологической коррекции», однако это слишком громоздко. В заключение можно лишь указать, что в отечественной литературе более распространенным является понятие «психологическая коррекция», а в зарубежной — «психологическое вмешательство».

Психологическое консультирование.Психологическое консультирование традиционно рассматривается как процесс, направленный на помощь человеку в разрешении (поиске путей разрешения) возникающих у него проблем и затруднений психологического характера, Можно выделить три основных подхода к психологическому консультированию: а) проблемно-ориентированное консультирование, фокусирующееся на анализ сущности и внешних причин проблемы, поиск путей разрешения; б) личностно-ориентированное консультирование, направленное на анализ индивидуальных, личностных причин возникновения проблемных и конфликтных ситуаций и путей предотвращения подобных проблем в будущем; в) консультирование, ориентированное на выявление ресурсов для решения проблемы.

Личностно-ориентированное консультирование по своей направленности близко к психотерапии и провести четкую границу между этими понятиями трудно. Определение психотерапии как работы с больными, а консультирования — со здоровыми, удовлетворяет не полностью даже формальному критерию. Психологическое консультирование используется и в медицине (например, психологическое консультирование беременных или пациентов с соматическими и нервно-органическими заболеваниями, не проходящими собственно психотерапевтического лечения, а обратившимися за помощью в связи с личными проблемами, прямо не связанными с их заболеванием). Психологическая работа с лицами, имеющими серьезные личностные проблемы, содержательно ничем не отличается от психотерапии.

Соотношение понятий «психотерапия» и «психологическое консультирование» обсуждается и в литературе. Так, известный специалист в этой области Нельсон-Джоунс рассматривает психологическое консультирование как психологический процесс, ориентированный на профилактику и развитие. Он выделяет в консультировании цели, связанные с коррекцией (например, преодоление тревоги или страха) и с развитием (например, развитие коммуникативных навыков). С его точки зрения, консультирование преимущественно является коррекционным, это обеспечивает выполнение профилактических функций. Развитие связано с решением задач индивида на различных этапах жизни (профессиональное самоопределение, отделение от родителей, начало самостоятельной жизни, создание семьи, реализация собственных возможностей, раскрытие ресурсов и пр.). Большое значение придается повышению личной ответственности за собственную жизнь, Конечная цель консультирования — научить клиентов оказывать помощь самим себе, стать для самих себя консультантами. Нельсон-Джоунс видит различия между психотерапией и психологическим консультированием в том, что психотерапия делает акцент на личностном изменении, а консультирование — на помощи человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни. В отличие от психотерапии большая часть информации, полученной при консультировании, проявляется в сознании пациента в интервалах между занятиями, а также в периоды, когда клиенты пытаются помочь себе сами после окончания консультирования.

Существует точка зрения, согласно которой основное отличие психологического консультирования от психотерапии состоит в том, что клиент (здоровый или больной человек, предъявляющий проблемы экзистенциального кризиса, межличностных конфликтов, семейных затруднений или профессионального выбора) воспринимается консультантом как дееспособный субъект, ответственный за решение своей проблемы. Такая позиция представляется не слишком оправданной. В психотерапии пациент или клиент в подавляющем большинстве случаев также является дееспособным субъектом, а проблеме личной ответственности отводится чрезвычайно важная роль и в процессе психотерапии.

Перре и Бауманн, рассматривая соотношение психологического консультирования и психотерапии, в качестве различий указывают следующее: а) в психологическом консультировании среди средств воздействия на первом месте стоит информирование (передача информации человеку, обратившемуся за помощью); 6) психологическое консультирование в медицине выполняет в основном функцию гигиены и профилактики; в) в рамках консультирования анализируются варианты решений конкретной проблемы, но их осуществляет сам человек и не в рамках консультирования, а самостоятельно; г) в практике консультирования изменения происходят по окончании самого консультирования без сопровождения специалистом, в психотерапии — сущностью является сам процесс изменений, сопровождаемый специалистом.

Представляется целесообразным рассмотреть сходства и различия между психотерапией и психологическим консультированием, как видами психологического вмешательства, с точки зрения их основных и дополнительных характеристик.

Основные характеристики:

1. Средства воздействия (методы): психотерапия и психологическое консультирование используют психологические средства воздействия, однако в психологическом консультировании информирование является ведущим приемом.

2. Цели: психотерапия и психологическое консультирование имеют своей целью достижение более выраженных позитивных изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах в сторону увеличения их эффективности, психотерапия при этом направлена на достижение значительных личностных изменений, а консультирование — на помощь человеку в лучшем использовании собственных ресурсов и улучшении качества жизни.

3. Функции: психотерапия выполняет функцию лечения и частично реабилитации, а психологическое консультирование — профилактики и развития (естественно, что речь идет о преимущественной направленности психотерапии и психологического консультирования, так как в ряде случаев эти функции могут пересекаться).

4. Теоретическая обоснованность: психотерапия и психологическое консультирование имеют в качестве своей научной основы психологические теории.

5. Эмпирическая проверка: психотерапия и психологическое консультирование нуждаются в изучении эффективности воздействий.

6. Профессиональные действия: психотерапия и психологическое консультирование осуществляются специалистами в профессиональных рамках. Дополнительные характеристики:

7. Продолжительность воздействий: психотерапия предполагает продолжительность не менее 15-20 сеансов, психологическое консультирование может ограничиваться 1-5 сеансами.

8. Место изменений: в психотерапии изменения происходят непосредственно в ходе терапии и являются сущностью психотерапевтического процесса, в психологическом консультировании анализируются варианты решений конкретной проблемы, но решение и изменения осуществляются человеком не в рамках консультирования, а по его окончании.

9. Степень самостоятельности клиента: в психотерапии процесс изменений сопровождается психотерапевтом, в психологическом консультировании изменения осуществляются человеком самостоятельно без сопровождения консультанта.

Теория психотерапии.В современной психотерапии теоретические проблемы приобретают особое значение. С одной стороны, значимость теории обусловлена распространением в последний период множества самых разнообразных методов психотерапии, достаточно широко использующихся в практике, но при этом далеко не всегда имеющих соответствующую теоретическую базу. С другой стороны, даже при обоснованности метода определенной теоретической концепцией, последняя не всегда в полной мере осознается даже профессиональными психотерапевтами. Однако именно теоретические представления, раскрывающие содержание понятий «норма» и «отклонение» («дефект», «патология»), и определяют характер и специфику психотерапевтических воздействий и позволяют осознанно их осуществлять. Обусловленность характера и направленности воздействий при устранении любого «дефекта», например, технического, ни у кого не вызывает сомнения. Нужно иметь представление об общих принципах работы любого механизма, чтобы определить, в чем состоит дефект, и, тем более, для того, чтобы устранить «поломку». В медицине в целом существует четкое соответствие между представлениями о норме, патологии и системе воздействий (лечении), в психотерапевтической практике такое соответствие просматривается далеко не всегда. Если речь идет не просто о симптоматическом лечении, а о психотерапии, направленной на личностные изменения, то здесь в качестве теории психотерапии выступает теоретическая психология, в частности, психология личности. При всем разнообразии психотерапевтических подходов существует три основных направления в психотерапии, иными словами, три психотерапевтические теории (психодинамическая, поведенческая и гуманистическая, «опытная») соответственно трем основным направлениям психологии, и каждое из них характеризуется своим собственным подходом к пониманию личности и личностных нарушений и логически связанной с этим собственной системой психотерапевтических воздействий.

Если в рамках психодинамического подхода в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения рассматриваются бессознательные психические процессы, а невроз (и нарушения личности) понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлено на достижение осознания этого конфликта и бессознательного. Этой задаче подчинен и собственно психоаналитический метод. Осознание достигается за счет анализа (включающего определенные процедуры) свободных ассоциаций, символических проявлений бессознательного, а также сопротивления и переноса. Сама психоаналитическая процедура строится таким образом, чтобы способствовать проявлению бессознательного. Именно этим определяется содержание процесса психотерапии, степень его структурированности, стратегия и тактика психотерапевта, его роль и позиция, уровень активности, интенсивность и частота сеансов и пр. Можно принимать или не принимать, разделять или не разделять основные положения психоаналитической теории, но невозможно не видеть обоснованности каждого шага психоаналитика определенными теоретическими взглядами.

Представители поведенческого направления фокусируют свое внимание на поведении как единственной психологической реальности, доступной непосредственному наблюдению. Норма — это адаптивное поведение, а невротический симптом или личностные расстройства рассматриваются как неадаптивное поведение, сформировавшееся в результате неправильного научения. Таким образом, целью психологического вмешательства является научение, то есть замена неадаптивных форм поведения на адаптивные (эталонные, нормативные, правильные). Методически научение осуществляется на основании базовых теорий или моделей научения, существующих в бихевиоризме (классическое и оперантное обусловливание, научение по моделям, социальное научение). Не имея четких представлений о научно-психологических основах того или иного конкретного метода поведенческой психотерапии, невозможно применять его эффективно. Поведение психотерапевта в рамках этого подхода также строго обусловлено теоретической концепцией.

Гуманистическое, или «опытное», направление исходит из признания уникальности человеческой личности и в качестве основной потребности рассматривает потребность в самореализации и самоактуализации. В самом общем виде невроз является следствием невозможности самоактуализации, следствием блокирования этой потребности, что связано с недостаточным самопониманием и принятием себя, недостаточной целостностью Я. В этом случае целью психологического вмешательства будет создание условий, в которых человек сможет пережить новый эмоциональный опыт, способствующий осознанию и принятию себя, а также интеграции. Необходимость создания условий, в рамках которых человек получает наилучшие возможности для приобретения нового эмоционального опыта, определяет специфические особенности поведения психотерапевта, его роль, позицию, ориентацию и стиль.

В рамках каждого из трех основных направлений существует разнообразие школ, но основные теоретические подходы являются общими. Можно вспомнить слова Хорни, которая, в значительной степени отойдя от ортодоксального психоанализа, тем не менее, писала: «Если рассматривать психоанализ как определенную систему взглядов на роль бессознательного и способов его выражения, а также как форму терапии, с помощью которой бессознательные процессы доводятся до сознания, то и моя система взглядов есть психоанализ».

Только четкие представления о теоретической основе, на базе которой осуществляется психотерапевтическое вмешательство, может помочь в овладении основными методами и навыками практической работы.

Методы психотерапии.Понятие метода в психотерапии крайне размыто. Прежде всего, это проявляется в их классификациях. Вот несколько примеров различных подходов к классификации психотерапевтических методов.

Таблица. Классификации методов психотерапии

№ Классификации	Методы психотерапии
	Гипнотерапия. Внушение и самовнушение. Аутогенная тренировка. Рациональная психотерапия. Коллективная и групповая психотерапия. Наркопсихотерапия.
	Поддерживающая психотерапия. Переучивающая психотерапия. Реконструктивная психотерапия.
	Личностно-ориентированная психотерапия. Суггестивная психотерапия. Поведенческая психотерапия.
	Симптомо-центрированные методы. Личностно-центрированные методы. Социо-центрированные методы.
	Методы, направленные на понимание и преодоление проблем. Методы, направленные на понимание себя, своих мотивов, ценностей, целей, стремлений и пр.
	Методы, направленные на подавление эмоций. Методы, направленные на выражение эмоций.
	Механистические методы. Гуманистические методы.
	Методы, связанные с индентификацией. Методы, связанные с созданием условий. Методы, связанные с проникновением в сущность.
	Динамическая психотерапия. Поведенческая психотерапия. Опытная психотерапия.

Этот перечень может быть продолжен. Совершенно очевидно, что существующие подходы к классификации методов психотерапии значительно различаются и отражают различные основания или критерии классификации. В одних речь идет о конкретных психотерапевтических методах, в других — о самостоятельных психотерапевтических направлениях. В качестве оснований для классификации в одних случаях рассматривается цель психотерапевтического воздействия, в других — психологические структуры, к которым это воздействие обращено, в третьих — инструменты воздействия и пр. Разноуровневый характер этих оснований обнаруживается не только при сопоставлении различных классификаций, но даже внутри некоторых из них.

Например, в первой из приведенных классификаций выделяется рациональная психотерапия (то есть в качестве основания для классификации избираются психологические, психические феномены, к которым обращена психотерапия). При этом более частные методы суггестивной психотерапии включаются как самостоятельные (речь идет о конкретных приемах и техниках), или, там же, выделяется коллективная и групповая психотерапия (то есть основа — инструменты воздействия). В этом случае такая классификация должна включать и индивидуальную психотерапию, но ее в данной классификации нет, и пр. Из этого следует, что сам термин «метод» в психотерапии понимается неоднозначно.

На многообразие значений понятия «психотерапевтический метод» обращают внимание многие авторы. Александрович сделал попытку проанализировать те значения, в которых используется понятие «метод» в психотерапии. Он выделил 4 уровня или 4 плоскости использования этого термина:

1-й уровень — методы психотерапии как конкретные методические приемы или техники (гипноз, релаксация, беседа, дискуссия, психогимнастика и пр.);

2-й уровень — методы психотерапии, определяющие условия, в которых протекает психотерапия и которые должны способствовать оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия, стационарная и амбулаторная психотерапия);

3-й уровень — методы психотерапии в значении основного инструмента психотерапевтического воздействия (индивидуальная и групповая психотерапия, в первом случае инструментом лечебного воздействия выступает психотерапевт, во втором — психотерапевтическая группа);

4-й уровень — методы психотерапии в значении терапевтических интервенций (вмешательств), которые рассматриваются либо в параметрах стиля (директивный и недирективный), либо в параметрах теоретического подхода, который и определяет характер этих вмешательств (интерпретация, научение, межличностное взаимодействие).

Понятию «метод» соответствует 1-й уровень — это собственно методы как конкретные техники и приемы, 2-й уровень отражает виды психотерапии (на основании условий, в которых она протекает), 3-й уровень — формы психотерапии (на основании инструментов психотерапевтических воздействий), 4-й уровень — теоретические направления.

Представляет интерес замечание известного психотерапевта Граве относительно возможной группировки методов психотерапии. Он отмечает, что поскольку психотерапия направлена на преодоление проблем пациента, то естественно, с помощью одних методов психотерапевт стремится понять проблемы пациента и активно их преодолевать. При этом он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иного значения, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи не может преодолеть. При использовании другой группы методов психотерапевт не помогает преодолевать проблемы (например, при клиент-центрированной психотерапии), а способствует лучшему пониманию пациентом себя, своих мотивов, ценностей, цели своего поведения и стремлений. Если в первом случае психотерапия является помощью в преодолении проблем, то во втором — помощью в лучшем понимании себя. Граве, основываясь на метаанализе существующих данных по эффективности психотерапии, полагает, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов.

Учитывая, что в настоящее время возрастает значение искусства в жизни современного человека — более высокий уровень образования, культуры, повышение престижности искусства в обществе, — существуют многочисленные методы, в которых искусство и природа выступают как терапевтический фактор. Это методы психотерапии, основанные на лечебном влиянии: а) общения с искусством (музыкотерапия, библиотерапия и др.), б) творческой деятельности (имаготерапия и др.) и в) природы (натурпсихотерапия и др.).

В рамках каждого из указанных психотерапевтических направлений возникают новые течения, подходы, формы, виды, методы, методики, технические приемы, названия которых нередко призваны отразить уникальность каждого из них (Карасу), замаскировать производный их характер по отношению к основным направлениям в психотерапии и уже существующим в них методам. Это во многом объясняется тем, как замечает Шкода, что мечтой каждого честолюбивого психотерапевта является создание нового, необычного приема, внесение своего оригинального вклада в историю психотерапии.

Увеличение числа психотерапевтических методов в последнее время, приведшее к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту — человеческой личности, сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

Личностный подход в психотерапии.Это понятие отражает важнейший методологический принцип медицины и медицинской психологии, традиционно подчеркиваемый в отечественной литературе. Личностный подход — это подход к больному человеку как к целостной личности с учетом ее многогранности и всех индивидуальных особенностей.

Иногда различают личностный и индивидуальный подход. Последний принимает во внимание конкретные особенности, присущие данному человеку. Индивидуальный подход может включать и личностный (если при этом учитываются и личностные, и соматические характеристики), а может быть и более ограниченным (в том случае, когда учитываются только какие-либо отдельные личностные или отдельные соматические особенности). В целом личностный подход в психотерапии реализуется в трех основных направлениях: 1) изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий; 2) учет личностных особенностей при использовании любых психотерапевтических методов; 3) ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения. Первые два аспекта касаются использования практически всех психотерапевтических методов. Третий относится к психотерапевтическим направлениям, целью которых является достижение личностных изменений. Рассмотрим каждый из этих аспектов.

Изучение личности больного, закономерностей ее развития и специфики нарушений в целях оптимизации психотерапевтических воздействий. Очевидно, что в психотерапии личностный подход реализуется в полной мере. По сути психотерапия является инструментом реализации личностного подхода. Поэтому психотерапевтическое воздействие предполагает знание врачом основ медицинской психологии, объект изучения которой — личность больного. Развитие психотерапии тесно связано с разработкой учения о личности, ее механизмах, закономерностях и расстройствах ее функционирования. Реализация личностного подхода в психотерапии предполагает детальное изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, поведения и их трансформации в процессе заболевания. Такая информация необходима для решения задач патогенетической и дифференциальной диагностики, лечебно-восстановительной, психотерапевтической и психокоррекционной практики. Она необходима также для лечебно-профилактической работы в соматической клинике с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия. Одной из узловых проблем здесь является разграничение преморбидных особенностей личности и характеристик, привнесенных заболеванием и его развитием. Другая важная задача исследования личности больного состоит в определении участия психологического компонента в генезе различных заболеваний: от большого круга болезней, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит решающая (неврозы) или существенная роль (другие пограничные расстройства, психосоматические заболевания), или в которых психический фактор проявляется как реакция личности на болезнь, приводящая к изменению психологического функционирования индивида в связи с соматическим расстройством.

Понятие «личностный подход» является широким и распространяется на все психотерапевтические методы, в том числе и на симптомоориентированные, решающие тактические задачи. Это означает, что любое психотерапевтическое воздействие (а также сам выбор методов) должно учитывать личностные особенности пациента и специфику личностных нарушений, анамнез жизни и болезни, установки и отношения, особенности поведения и эмоционального реагирования, симптоматику и ситуации, в которых она проявляется и усиливается, и т. п. Так, например, в суггестивной психотерапии выбор применяемых методов и их направленность (внушение в состоянии бодрствования, косвенное внушение) зависят от особенностей личности больного, его внушаемости и податливости гипнозу, степени личностных изменений, связанных с болезнью, отношения больного к своему заболеванию и т. п.

Ориентация психотерапевтического процесса на личностные изменения — это аспект личностного подхода в психотерапии и отражает направленность психотерапевтической системы на достижение личностных изменений, а не только на редукцию симптоматики. Такие психотерапевтические школы часто называют личностно-ориентированными. Само название указывает, что здесь понятие личности является центральным. В личностно-ориентированной психотерапии наиболее наглядно реализуется личностный подход, а ее многочисленные методы и приемы базируются на различных теориях и концепциях личности (например, психоаналитической, гуманистической и т. д.). Следует различать личностный подход в психотерапии и личностно-ориентированную психотерапию в целом от конкретной психотерапевтической школы — личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, — которая представляет собой не общий подход или общую ориентацию на личностные изменения, а самостоятельную психотерапевтическую систему с собственной концепцией личности и личностных нарушений.

Общие факторы психотерапии.Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиска более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Время покажет, насколько возможно создание такой интегративной модели. Однако одной из существенных предпосылок ее развития является изучение общих факторов психотерапии, характерных для ее различных направлений, форм и методов.

Актуальность определения и исследования общих факторов психотерапии признается большинством исследователей и практиков в области психотерапии. Этому способствовал, во-первых, поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии; во-вторых, все большее признание того, что различные методы психотерапии могут иметь больше сходств, чем различий; в-третьих, констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты лечения могут иметь значительные расхождения) независимо от формы психотерапии; в-четвертых, представления об особой значимости взаимоотношений «психотерапевт —пациент» в рамках практически всех психотерапевтических подходов.

Изучение и анализ процесса психотерапии предполагает рассмотрение взаимосвязей между характеристиками пациента, психотерапевта и лечебного метода. Поэтому и поиск общих факторов психотерапии тоже связан с анализом того, что происходит с пациентом при использовании самых разнообразных психотерапевтических подходов, что объединяет поведение психотерапевтов вне зависимости от их теоретической ориентации, какие общие этапы характерны для психотерапевтического процесса.

В качестве общих факторов психотерапии, с точки зрения того, что происходит с пациентом, обычно указывают:

1) обращение к сфере эмоциональных отношений;

2) самопонимание, принимаемое пациентом и психотерапевтом;

3) предоставление и получение информации;

4) укрепление веры больного в выздоровление;

5) накопление положительного опыта;

6) облегчение выхода эмоций.

Перечисленные факторы по сути совпадают с механизмами лечебного действия психотерапии и отражают когнитивные (2, 3), эмоциональные (1, 4, 5, 6) и поведенческие (5) процессы, способствующие успешности психотерапии и в большей или меньшей степени представленные практически во всех психотерапевтических системах.

В качестве общих элементов стиля и стратегии поведения психотерапевта, вне зависимости от их теоретической ориентации, выделяют:

1) целевую ориентацию на достижение позитивных изменений;

2) внимание к взаимоотношениям «пациент — психотерапевт»;

3) сочетание принципов «там и тогда» и «здесь и сейчас» (то есть использование в ходе психотерапии как материала, связанного с историей жизни пациента, так и с актуальным поведением и межличностным взаимодействием пациента в процессе психотерапии).

Общие факторы психотерапии могут также рассматриваться с точки зрения ее этапов. Общий поэтапный характер или последовательность процесса психотерапии (по существу речь идет о последовательном изменении конкретных задач) наиболее отчетливо просматривается в рамках психотерапевтических направлений, ориентированных на личностные изменения, и может быть представлен следующим образом:

1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии;

2) прояснение (понимание психотерапевтом и, в определенной степени, пациентом) причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений;

3) определение «психотерапевтических мишеней»;

4) применение конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики;

5) закрепление достигнутых результатов;

6) окончание курса психотерапии (в частности, решение проблем, связанных с возможной зависимостью от психотерапевта).

Показания к психотерапии.Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корригирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания.

Наиболее существенным показанием к психотерапевтической работе с конкретным пациентом является роль психологического фактора в возникновении и течении болезни. Чем больше удельный вес психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Иными словами, чем более выражена психогенная природа заболевания (то есть, чем более понятна связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем более адекватным и необходимым становится применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии также обусловлены возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они могут быть связаны с клиническими, психологическими и социально-психологическими проблемами. Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание. Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая и т. д.) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами. В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, может приводить к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; изменениям в семейной и профессиональной сферах; сужению круга контактов и интересов; снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; неуверенности в себе и снижению самооценки; формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр. В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть формирование в ходе повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. Безусловно, что в каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Контрольные вопросы

1. В рамках какой теоретической ориентации дано следующее определение психотерапии: «Психотерапия — это процесс взаимодействия между двумя или более людьми, один из которых специализировался в области коррекции человеческих отношений»?

1) Динамической.

2) Гуманистической.

3) Когнитивной.

4) Поведенческой.

2. В наименьшей степени сущность психотерапии раскрывает следующее понятие:

1) клинико-психологическое вмешательство;

2) психологическая коррекция;

3) внушение;

4) психологическая интервенция.

3. Если невроз понимается как следствие конфликта между бессознательным и сознанием, то психотерапия будет направлена на:

1) переучивание;

2) осознание;

3) приобретение нового опыта;

4) переработку иррациональных установок.

4. Укажите психотерапевтический метод, который не соответствует принципу данной классификации:

1) симптомо-ориентированная психотерапия;

2) проблемно-ориентированная психотерапия;

3) социо-ориентированная психотерапия;

4) личностно-ориентированная психотерапия.

Краткий исторический очерк.

Развитие науки, в том числе и психотерапии, — не линейный, а сложный, многогранный процесс развития с зигзагами, возвратами к уже пройденным этапам.… При рассмотрении накопления психотерапевтических знаний в хронологической… В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и…

Контрольные вопросы

1. Термин «гипноз» ввел в медицинскую практику:

1) Льебо;

2) Месмер;

3) Брэд;

4) Шарко.

2. Методику самовнушения впервые предложил:

1) Тарханов;

2) Бернгейм;

3) Бехтерев;

4) Куэ.

3. Автором «патогенетической психотерапии» является:

1) Консторум;

2) Бирман;

3) Мясищев;

4) Рожнов.

4. Основоположником гуманистического направления в психологии является:

1) Айзенк;

2) Маслоу;

3) Лазарус;

4) Адлер.

Интердисциплинарный характер психотерапии и ее основы.

Несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, она, конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее… Интердисциплинарный характер психотерапии определяется широким использованием… Интердисциплинарный характер психотерапии проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе при широком круге…

Научные основы психотерапии.

Любые представления о мире связаны с идеологией и мифологией, бытовыми или научными знаниями. Основные различия между ними представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнение различных представлений о мире

Методологический процесс	Идеология и мифология	Бытовые знания	Научные знания
Развитие и использование концепций	Зависят от представлений их создателей	Зависят от психологических законов	Зависят от методологических норм
Гипотезы	Нечувствительны к бытовому или научному опыту	Связаны с бытовым опытом	Связаны с научным экспериментом
Проверка гипотез	Связаны с верой и собственными убеждениями	Следуют психологическим законам наивного восприятия и процессов информации	Следуют методологическим нормам и логике эксперимента
Методические нормы	Нечувствительны к оценке	Связаны с бытовой оценкой	Связаны с научной оценкой
Оценка методических норм	Посредством убеждений и внушений	Посредством бытового опыта	Посредством научной оценки, связанной с методологическими нормами

Вопрос о том, в какой степени метод психотерапии является научным или ненаучным, часто остается открытым, поскольку, несмотря на получение новых, более точных результатов, еще многие задачи в одном из наиболее сложных подходов к человеку — психотерапии — остаются нерешенными. Не следует также упрощать проблему научности в психотерапии до положения, что занятия дипломированного специалиста врача или психолога являются научно обоснованными, а других лиц — ненаучными. В качестве общей предпосылки научного и ненаучного обоснования психотерапии может выступать следующее: у ненаучно работающего психотерапевта познавательные структуры опираются на личный опыт, тогда как применение научно обоснованной психотерапии базируется на использовании современных теоретико-методологических научных знаний. Известно, что многие психотерапевтические методы возникли без влияния психологических теорий, а явились производными от личной интуиции и опыта. Во многих подобных случаях научное обоснование отсутствует.

В обосновании научных основ психотерапии определяющую роль играет методология. Методология — это система принципов, способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет ряд уровней: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Система методологии предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно психотерапии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя или психотерапевта (например, ориентированной на биологическое, динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое и др. понимание личности, поведения, психопатологии).

Конкретно-научный уровень методологии включает приемы исследования: наблюдение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Являясь преимущественно психологической и медицинской дисциплиной, психотерапия опирается на методологию и методы общей психологии и биологии.

Под психотерапией обычно понимают или ряд методов, которые включают психологические средства для лечения психических расстройств, или практическую работу тех, кто использует эти методы. Такая дифференциация соответствует различиям между методологическими нормами и психотерапевтической практикой. Психотерапевтические методы могут интерпретироваться как методологические нормы, если их описание содержит информацию об инициирующей ситуации и содержании проблемы, терапевтических целях, предлагаемых психотерапевтических действиях. Различные личностные характеристики, условия окружения, которые важны для данного типа лечения, также могут быть частью первичной ситуации или понимания проблемы. Психотерапевтические методы представлены простыми или сложными вмешательствами в виде психотерапевтических техник, таких, например, как фокусирование, интерпретация или конфронтация. Необходимо знать о действиях, которые могут быть реализованы и при каких условиях (в пределах психотерапевтического процесса), а также — с какой целью. Определение показаний к применению тех или иных методов является общим правилом, указывающим, какие меры являются оптимальными в данных условиях, и включает прогноз успеха в отношении конкретного случая психотерапии.

Методы научно не обоснованной психотерапии обычно не имеют точных показаний, их цели недостаточно ясны (поэтому вопрос об эффективности не может ставиться), часто бывает трудно понять терапевтическую стратегию действий и предположить их результат. Это означает, что такая психотерапия не может быть реконструирована в виде методологически обоснованного воздействия.

При лечении психических расстройств психотерапевт может иметь дело не с точно определенными феноменами и методами психотерапевтического вмешательства, которые являются методологическими нормами, а лишь с мерами, имеющими эвристичный характер. Но эвристичность может быть и системой методологически обоснованных норм. Она, например, включает направления действий при определенных начальных условиях для достижения определенных целей. Одной из особенностей начальных условий может быть то, что проблема не вполне ясна. В этом случае направление действий должно начинаться не с психотерапии, а с анализа проблемы.

Согласно Перре, искусство применения норм научно обоснованной психотерапевтической практики проявляется в способности творчески настроенного психотерапевта сознательно и планомерно применять доказанные, узаконенные знания, оцененные нормы и эвристичность.

Активный психотерапевт заполняет разрыв между имеющейся научно обоснованной базой знаний и той, которая необходима в действительности, с помощью собственного знания, сформированного на основе личного опыта. Такие лично созданные представления и эвристичность, использующиеся для объяснения эффектов действия, могут быть ложными. Но часто психотерапевт оказывается терапевтически успешным лишь на основе личных знаний.

Способность к решению проблем у психотерапевта увеличивается при условии усвоения им новых научных знаний. Однако это может не проходить в том случае, если психотерапевт приобрел опыт в принятии ложных объяснений причинности и остается успешным в индивидуальных случаях психотерапии. Такие «природные таланты», сформированные личным опытом, представляют опасность создания психотерапевтических школ, базирующихся на их ложных представлениях, особенно, если они обладают определенной харизмой и их «особые методы» отвечают интересам и потребностям текущей моды. Привлекательность таких концепций, созданных одним человеком, обычно является результатом их теоретической простоты, прямой вероятности и универсальности применения, то есть соответствует человеческой потребности в ясности и простоте, неоспоримости утверждений. В противовес этому основа поведения психотерапевта, применяющего научный подход, — это комплексность, открытость для пересмотра и дальнейшего развития.

Для практической психотерапевтической деятельности недостаточно теоретико-методологических и методических знаний. Эффективное решение поведенческих, психологических проблем пациента основывается не только на знаниях, но также на понимании условий их формирования и динамики.

Понимание степени научной обоснованности психотерапии зависит и от социально-исторических условий. До настоящего времени мы встречаемся с представлениями о происхождении и лечении психических расстройств, которые связаны с определенными культурными особенностями, уходящими корнями в далекое прошлое. Причины отличия научного знания от бытового находятся вне личного опыта. Научность зависит, в частности, от обоснованности опытом, полученным в соответствии с нормами научной методологии своего времени. То, что научное сообщество определенной эпохи выделяет как достойное включения в структуру науки, определяется не только социологическими феноменами, но и точными, доступными исследованию результатами, достигнутыми при прогрессе знания. Так, после работ Павлова по условным рефлексам в науке иначе рассматривается ряд психологических феноменов. Таким образом, обоснование «технологий» в психотерапии зависит от прогресса знаний. В этом смысле степень научного обоснования психотерапии является отражением своего времени.

На основании представлений Бунге и Перре в качестве общих критериев научной обоснованности психотерапии Абабков предложил:

1. Доказательства эффективности психотерапии. Эффективность психотерапии не может оцениваться субъективно, на мнении психотерапевта или пациента. Требуются сложные, многофакторные научные исследования.

2. Теоретико-методологическое обоснование психотерапии, которое не противоречит современным научным данным. Этот критерий предполагает использование научных знаний не только в области психотерапии, но также в теориях личности и психопатологии.

3. Применение теорий психотерапии, научно объясняющих эффективность психотерапевтического метода. Такое объяснение касается, прежде всего, методологии психотерапии.

4. Законность психотерапевтических целей, с помощью которых предполагается достижение успеха. Определение цели психотерапии зависит от возможностей психотерапевта, особенностей пациента и условий проведения психотерапии. Выбор наиболее этичной, может быть более сложной или менее финансируемой, цели психотерапии, определяется признанием психотерапевтом данного критерия. Следует учитывать возможность использования психотерапии с политическими или идеологическими целями.

5. Приемлемость психотерапевтического метода. Важность соблюдения этого критерия особенно актуальна в настоящее время в условиях систематической рекламы и применения разнообразных нетрадиционных экстрасенсорных, магических и пр. (по сути психологических) «лечебных» методов воздействия на человека. Экзотические и малоэффективные виды психотерапии остаются в арсенале и дипломированных специалистов.

6. Затраты на метод, необходимые для достижения успеха. В настоящее время здравоохранение даже экономически наиболее развитых стран не может полностью оплачивать порой необходимую долговременную психотерапию. Проблемой является выбор длительности психотерапии в зависимости от ее эффективности, что часто связано с экономическими возможностями. Финансовая сторона психотерапии может рассматриваться и с этических позиций.

7. Вероятность и характер ожидаемых побочных эффектов. Данный критерий особенно важен для клинической психотерапии. Научно обоснованная психотерапия, ясно представляющая механизмы влияния, его цели, задачи и возможности, должна учитывать результаты воздействия и избегать нежелательных или вредных последствий, которые еще не являются редкостью в психотерапевтической практике.

В последний период уточнялись и активно апробировались теоретико-методологические позиции психотерапии как научной дисциплины. Развитие смежных с психотерапией научных областей позволило усовершенствовать и ускорить компьютерные и математико-статистические способы обработки теоретического и практического материала. Это привело к созданию научных работ обобщающего характера, которые ранее были невозможны. К ним относится исследование Ламберта и Бергина, в котором среди общих научных достижений современной психотерапии указаны следующие:

1. Превышение общего эффекта психотерапии над эффектом спонтанных ремиссий.

2. Позитивный характер общего эффекта психотерапии.

3. Превышение эффекта психотерапии над эффектом плацебо-контроля.

4. Определенный разброс результатов даже при гомогенных исследованиях, что рассматривается как следствие влияния факторов, связанных с психотерапевтом, а не с психотерапевтической техникой.

5. Относительная эквивалентность результатов при большом числе использованных методов психотерапии, терапевтических переменных и временных условий.

6. Уникальная эффективность немногих форм психотерапии при специфических нарушениях.

7. Интерактивная и синергическая роль медикаментов при проведении психотерапии.

8. Особая важность взаимоотношений психотерапевт — пациент для предсказания результата и достижения возможных позитивных личностных изменений пациента.

9. Учет негативных эффектов при психотерапии и изучение процессов, которые приводят к ухудшению состояния пациентов.

Бесспорные научные достижения современной психотерапии, дальнейшее ее развитие на основе прогресса в смежных областях являются условием превращения психотерапии в подлинно научную дисциплину.

Контрольные вопросы

1. Для научных знаний (и, следовательно, для научной психотерапии) характерно все указанное, кроме:

1) связи с научным экспериментом;

2) зависимости от методологических норм;

3) оценки посредством бытового знания;

4) следования логике эксперимента.

2. Для научно не обоснованной психотерапии характерно следующее, кроме:

1) недостаточной ясности цели психотерапии;

2) опоры на личный опыт;

3) учета современных теоретико-методологических знаний;

4) отсутствие точных показаний к психотерапии.

Клинические основы психотерапии.

Что же касается целей, задач, выбора методов психотерапии, то они определяются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни: — личностными особенностями пациента и реакциями его на болезнь; — психологическими факторами этиопатогенеза заболевания;

Контрольные вопросы

1. Терапия творческим самовыражением Бурно особенно показана при:

1) неврозах;

2) органических заболеваниях головного мозга;

3) психопатиях с дефензивными проявлениями;

4) психосоматических заболеваниях.

Физиологические основы психотерапии.

С помощью контролируемых лабораторных экспериментов и полевых обследований можно определить, как человеческое переживание и поведение сказываются на… Психофизиологические измеряемые величины, как правило, регистрируются… Основы формирования отечественного психофизиологического направления, в том числе в изучении невротических…

Контрольные вопросы

1. Психофизиологический эксперимент особенно адекватен для изучения следующих патогенетических механизмов:

1) социальных;

2) психологических;

3) психосоматических;

4) физиологических.

Психологические основы психотерапии.

Любая область медицинских вмешательств основывается на определенных знаниях о норме и патологии (например, нормальная анатомия и патоанатомия,… Таким образом, в качестве теоретической основы психотерапии выступает научная… Ниже будут рассмотрены основные направления психотерапии с точки зрения психологических теорий, лежащих в их основе. …

Таблица 2. Характеристика трех основных направлений в психотерапии

	Динамическое	Поведенческое	Опытное
Основные жалобы	Вытеснение, первичные потребности и влечения, вытесненные в бессознательное (сексуальные репрессии)	Беспокойство, тревога, страх	Раздражение, отчуждение
Концепция патологии	Конфликт между бессознательным и сознанием, между первичными потребностями и влечениями, вытесненными в бессознательное, и моральными нормами, правилами, ценностями, запретами (инстинктивные конфликты, ранние сексуальные побуждения и желания, которые остались неосознанными)	Неадаптивное поведение, которое возникло в результате неправильного научения (приобретенные привычки, подавление или излишнее проявление форм поведения, вынуждаемые окружающими)	Невозможность самореализации, нарушение личностной целостности (отчаяние в существовании, потеря веры в человеческие возможности, фрагментарность личности, потеря соотношения с опытом)
Концепция здоровья	Осознание внутренних конфликтов (выявление внутренних конфликтов, победа Эго над Ид, сила Эго)	Отсутствие симптома (борьба с симптомом, исчезновение симптома, отсутствие специфических симптомов, редукция беспокойства)	Актуализация потенциального: самораскрытие, самореализация, осознание собственной личности, спонтанность
Вид изменений	Глубокое, внутреннее: понимание близкого прошлого, то есть интеллектуально-эмоциональное знание	Прямое изучение: поведение в настоящем, сегодняшнем, то есть действие или представление	Немедленный опыт: ощущения и чувства данного момента, то есть спонтанное выражение опыта
Временной подход и фокусировка	Исторический: относящийся к прошлому	Неисторический: объективное настоящее	Антиисторический: момент явления
Вид лечения	Долгое и интенсивное	Короткое и неинтенсивное	Короткое, но интенсивное
Задача психотерапевта	Осознание бессознательного (понять содержание подсознательных операций разума, их историческое и скрытое значение)	Выработать специфические поведенческие ответы на стимулы, вызывающие беспокойство (запрограммировать, дать ответ, запретить, выработать специфические поведенческие ответы)	Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия с целью вызвать самовыражение (от соматического к спиритуальному)
Основные приемы	Интерпретация: свободные ассоциации, символические проявления бессознательного (сновидения, мечтания, фантазии, ошибочные действия), анализ сопротивления и переноса	Научение: классическое и оперантное обусловливание, моделирование, социальное научение	Столкновение, встреча (энкаунтер), диалоги, опыты, драматизация или проигрывание «вслух» чувств
Модель лечения	Медицинская: врач-пациент, или родитель (взрослый)-ребенок, то есть терапевтический союз	Образовательная (воспитательная): учитель-ученик, или родитель-маленький ребенок, то есть обучающий союз	Экзистенциальная: человек-человек, или взрослый-взрослый, то есть союз людей
Природа отношений при лечении	Трансферентные (отношения переноса) и основные для лечения: нереальные отношения	Реальные, но второстепенные для лечения: нет отношений	Реальные и первостепенные для лечения: реальные отношения
Роль и позиция психотерапевта	Интерпретатор-отображатель: непрямая, бесстрастная, ничего не решающая, часто фрустрирующая	Советчик: прямой, решающий проблемы, практический	Руководитель, Инициатор взаимодействия (фасилитатор): взаимно решающий и вознаграждающий

Контрольные вопросы

1. Клиент-центрированная психотерапия предполагает:

1) использование свободных ассоциаций;

2) директивное отношение психотерапевта к пациенту;

3) работу с иррациональными установками личности;

4) изменение системы отношений пациента.

2. Термин «опыт» имеет наибольшее значение для:

1) психотерапии, основанной на теориях научения;

2) динамически-ориентированной психотерапии;

3) гуманистической психотерапии;

4) психотерапии, основанной на когнитивных подходах.

3. Термин «научение» имеет наибольшее значение для:

1) психоанализа;

2) гештальт-терапии;

3) психодрамы;

4) когнитивной психотерапии.

4. Метод систематической десенсибилизации основан на:

1) оперантном обусловливании;

2) классическом обусловливании;

3) научении по моделям;

4) внушении.

Механизмы лечебного действия психотерапии.

В процессе индивидуальной психотерапии преимущественно с эмоциональной сферой связаны также безусловное принятие, толерантность, интерес, симпатия,… В этой же плоскости, но с ориентированностью в будущее, находятся вера и… Преимущественно к когнитивной сфере относятся получение новой информации, советы и рекомендации, интеллектуализация,…

Контрольные вопросы

1. Специфическим механизмом лечебного действия индивидуальной психотерапии является:

1) универсальность страданий;

2) интерперсональное влияние;

3) самоэксплорация;

4) эмоциональное сплочение и поддержка.

2. Специфическим механизмом лечебного действия групповой психотерапии является:

1) забота;

2) внушение;

3) десенсибилизация;

4) конфронтация.

3. Специфическим механизмом лечебного действия семейной психотерапии является:

1) альтруизм;

2) косвенное внушение;

3) имитационное поведение;

4) установление конструктивной дистанции.

Взаимоотношения врача и больного в психотерапии.

В многочисленных, в том числе монографических, исследованиях отечественных и зарубежных авторов подчеркивается зависимость основных принципов и… Особое значение взаимоотношения врача и больного приобретают в области… Из-за специфики психотерапии врач-психотерапевт в той или иной мере привносит во взаимоотношение с пациентом…

Контрольные вопросы

1. Понятия «перенос» и «контрперенос» относятся к следующим направлениям психотерапии:

1) когнитивной;

2) позитивной;

3) психодинамической;

4) гуманистической.

2. В «триаду Роджерса» входят все элементы, кроме:

1) аутентичности;

2) директивности;

3) безусловной положительной оценки (принятия) пациента;

4) эмпатии.

3. Вид эмпатии, являющийся возможной причиной быстрого развития «синдрома эмоционального сгорания»:

1) предикативный;

2) эмоциональный;

3) когнитивный;

4) все перечисленные.

Оценка эффективности психотерапии.

Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов,… Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные… 1. Для оценки эффективности психотерапии требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она…

Контрольные вопросы

1. Оценка эффективности психотерапии осуществляется с учетом следующих плоскостей терапевтической динамики:

1) социальной;

2) соматической;

3) психологической;

4) всех указанных выше.

2. Наименьшее значение в качестве надежной оценки эффективности и устойчивости личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах имеет:

1) степень восстановления полноценности социального функционирования больного;

2) осознание психологических механизмов невроза;

3) перестройка нарушенных отношений личности, послуживших причиной невротического расстройства;

4) симптоматическое улучшение.

Альтернативная психотерапия.

Понятие альтернативной медицины охватывает широкий спектр методов и практикующих целителей; чаще других к ней относят гомеопатию, акупунктуру,… Альтернативной психотерапией, как и альтернативной медициной в целом,… За рубежом, особенно в развитых странах, альтернативная психотерапия, как правило, не носит широкого характера, так…

Контрольные вопросы

1. Для альтернативного целителя характерны следующие особенности поведения и деятельности, кроме:

1) высокой степени принятия пациента, что последний чувствует;

2) формирования у пациента сильной веры в результаты лечения;

3) проверки своих методов в научной медицине с приглашением независимых экспертов;

4) энтузиазма к собственной терапии.

2. Терапевтическая эффективность работы экстрасенсов определяется рядом факторов, кроме:

1) различных видов суггестивных воздействий (прямое и косвенное внушение и др.);

2) веры пациента в неизвестный метод, формируемой с участием средств массовой информации;

3) различного рода излучений от рук экстрасенса;

4) плацебо-эффекта.

Глава 2. Основные направления и методы психотерапии.

Основные направления в психотерапии.

Динамическое направление в психотерапии.

Динамическая психотерапия берет начало от классического психоанализа Фрейда. Согласно динамической психотерапии, определяющим в понимании природы… Терапевтические изменения и лечебный процесс в динамической психотерапии своей… Динамический подход реализуется преимущественно средствами вербализации, включающей свободные ассоциации пациента и…

Контрольные вопросы

1. В теории личности Фрейда значимым аспектом является:

1) стремление к превосходству;

2) чувство неполноценности;

3) бессознательное;

4) самоактуализация.

2. Ассоциативный эксперимент как методика психотерапии и диагностики личности разработана:

1) Фрейдом;

2) Юнгом;

3) Брейером;

4) Бернгеймом.

3. Представителем «культурного психоанализа» не является:

1) Салливан;

2) Хорни;

3) Фромм;

4) Райх.

4. Какую позицию занимает ортодоксальный психоаналитик по отношению к своему пациенту?

1) директивную и принимающую;

2) недирективную и принимающую;

3) принимающую и поддерживающую;

4) директивную и дистанцированную.

5. На приеме у динамического психотерапевта пациентка намеками демонстрирует симпатию к психотерапевту; последнему следует выбрать конструктивную тактику:

1) не замечать такого поведения, поскольку переживания пациентки — это ее личное дело;

2) во время занятия не обращать внимания на такое поведение пациентки, а после окончания занятия вне основного времени обсудить с ней ее поведение;

3) напрямую поговорить о поведении пациентки в начале занятия, чтобы можно было без помех продолжать работу;

4) сделать обнаружившийся факт симпатии пациентки к себе содержанием занятия.

6. Архетипы по Юнгу представляют собой «изначальные первообразы», имеющиеся в каждом человеке, и составляют содержание:

1) низшего бессознательного;

2) индивидуального бессознательного;

3) коллективного бессознательного;

4) личного бессознательного.

7. Согласно Адлеру, существенной характеристикой личности является:

1) чувство общности;

2) ориентация интересов на внешний (экстраверт) или внутренний (интроверт) мир;

3) организмический процесс оценки;

4) защитный панцирь.

8. Основной задачей личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии на начальном этапе является:

1) выработка и закрепление желаемых форм поведения;

2) установление контакта и определение дезадаптивных стереотипов в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности;

3) устранение симптома;

4) бессознательные психические процессы должны быть как можно более глубоко раскрыты и представлены сознанию;

9. К приемам личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии при неврозах относятся:

1) диалог между частями собственной личности;

2) моделирование;

3) советы относительно способов решения трудной жизненной ситуации;

4) осознание психологических механизмов невроза (причинно-следственных связей между конфликтами, дезадаптивными стереотипами системы отношений и симптоматикой).

Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии.

Павлов Иван Петрович родился в 1849 г. в селе Кривополье Рязанской губернии в семье священника. Окончив в 1864 г. духовное училище, поступил в… И. П. Павлов

Таблица 3. Методы редукции поведения

Название метода	Описание
Угашение	Отказ в подкреплении, следующий за несоответствующим поведением
Смена стимула	Изменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего поведение предшествующего стимула)
Наказание	Предоставление мягкого аверсивного стимула (aversio — отвращение), следующего после неадекватного поведения
Выключение позитивного подкрепления (тайм-аут)	Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного поведения
Сверхкоррекция	Пациент восполняет потерю и вносит дополнительную плату
Дифференцированное положительное подкрепление	Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемым
Постепенная подготовка к аверсивному стимулу (десенсибилизация)	Постепенное погружение в психотравмирующую ситуацию в состоянии безопасности и релаксации
Скрытое моделирование, реципрокная ингибиция	Представление в воображении избегаемого объекта и противоположного по вызываемой эмоции
Моделирование	Демонстрация поведения для копирования
Ролевая игра	Проигрывание соответствующего поведения, ситуации, конфликта с альтернативными вариантами

Таблица 4. Методы, усиливающие поведение

Название метода	Описание
Позитивное подкрепление	Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением
Негативное подкрепление	Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением
Планируемое игнорирование	Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения
Жетонная система	Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штрафуется
Моделирование	Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли in vivo
Тренинг уверенного поведения	Уверенность обладает противообусловливающим характером пассивному поведению
Когнитивные методы	Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем

Остановимся подробнее на наиболее широко распространенных поведенческих и когнитивных приемах.

«Постановка цели». Вначале необходимо переформулировать проблему в цель. Например, «я раздражителен» — проблема, хочу быть «спокойным, контролировать себя» — цель; «я очень внушаемый» — проблема, «хочу быть критичным, иметь свою точку зрения» — цель.

Модель «целеполагания» предназначена для более точной и четкой проработки цели и последовательности шагов для ее достижения. Перед каждым человеком, подростком особенно, встают конкретные жизненные задачи, которые необходимо разрешать самому. Выполнение решения возможно лишь при правильно сформулированной цели. Критериями этого могут быть следующие характеристики:

— формулирование цели только в положительных (позитивных) терминах (чего я хочу, а не чего я не хочу);

— точное знание достигнутного результата на уровне сенсорных ощущений (как я узнаю, что достиг цели? Что увижу, услышу, почувствую в этот момент?);

— ориентация на свои возможности (не ставится цель для окружающих, только для себя);

— улучшение или сохранение положительного опыта нынешнего состояния (достижение цели не должно ухудшать сегодняшнее состояние);

— обусловленность цели настоящим контекстом (в каких условиях цель желанна, а в каких — нет);

— экологическая чистота (реализация цели не должна наносить вред окружающим или самому человеку).

Кроме того, цель должна быть: возможной (достижимой) для субъекта; практичной (глобальные цели следует разбивать на конкретно выполнимые шаги); стоящей, то есть необходимой субъекту как таковая и в ее последствиях.

Следующие вопросы помогают идентифицировать цель:

Чего я хочу добиться? — Результат.

Как я узнаю, что достиг цели? Свидетельства достижения на сенсорном уровне (что увижу, услышу, почувствую?) — Признаки.

Когда мне это необходимо (нежелательно)? — Условия.

Чего мне недостает, чтобы достичь цели? — Средства.

Что мешало мне достичь цели раньше? — Ограничения.

Что произойдет, если я достигну (не достигну) цели? — Последствия.

Стоит ли цель моих усилий? — Ценность.

Кибернетическая модель ТОТЕ (от англ. test-operate-test-exit — пробую-действую-пробую-выхожу) состоит из четырех конкретных шагов.

Первый шаг: проработка цели — необходимо ясно, четко представить себе результат во всех трех модальностях (вижу, слышу, чувствую).

Второй шаг: четко и ясно осознать свидетельства достижения, признаки того, что цель достигнута. Признаки могут быть внешними или внутренними.

Третий шаг: отслеживание движения к цели (признаки, указывающие, двигаюсь ли я к цели или сбился с пути?).

Четвертый шаг: коррекция (если сбился с пути к достижению к цели, необходимо скорректировать действия).

Техника «Шаги прогресса». Каждый участник рисует лестницу, под ступенями подписывают определенные периоды времени, первая ступень — «завтра», вторая ступень — «через неделю», далее — «через месяц», следующая — «через год», наконец, «через три года».

Работая с лестницей прогресса, необходимо ответить на следующие вопросы:

Как Вы узнаете завтра, что уже достигаете цели? Какой будет знак завтра, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос повторяется по всем периодам, через неделю и т. д.).

Как узнают другие завтра, что Вы достигаете цели? Какой будет знак завтра для других, что Вы достигаете прогресса? (Этот вопрос также повторяется по всем периодам и т. д.).

Запланированные поощрения: Как я награжу себя за то, что достиг определенного прогресса?

Когда кто-либо готов к выполнению изменений, тренер должен оказать конкретную помощь в планировании успеха, как выполнить желаемые изменения.

Четкий план действий — очень полезен для человека, выполняющего изменения, потому что:

— возможные проблемы и трудности могут быть определены заранее и могут быть нейтрализованы;

— четкий план поможет обеспечить должную мотивацию, мобилизовать усилия для изменений.

Хороший план действий имеет следующие характеристики.

1. Четкость задач.

План должен быть четким — например, сокращение сигарет до определенного количества, или изменение привычек в еде строго определенным образом.

2. Измеримость результатов.

Результаты должны быть таковыми, чтобы их можно было проконтролировать и измерить. Это поможет осознать прогресс и значительно повысить мотивацию, обеспечив ощутимое поощрение.

3. Соглашение между людьми, которые работают над этими изменениями.

Только сам человек может заставить свой план работать. Однако есть помощники, которые могут оказывать реальную поддержку человеку в его изменениях. Важно, чтобы план самого человека направлял его к целям тем путем, который подходит его образу жизни, культуре, привычкам и устремлениям.

4. Реализм.

Человек должен чувствовать, что он запланировал реально осуществимое. Вера в то, что это возможно, — необходимая преамбула серьезной попытки достичь цели. Задачи должны быть небольшими, чтобы можно было их достичь в обозримом будущем, и одновременно достаточно большими, чтобы над ними стоило трудиться, и они дали ощутимый результат.

5. Временная шкала.

Четкая шкала для подготовки к изменениям, на каждой ступени изменений отслеживание прогресса, — все это необходимо и самому человеку, и специалисту, помогающему ему реально оценивать процесс и знать происходит ли он.

Реципрокная ингибиция. Ее механизм заключается в том, что ответ ослабляется в присутствии сильного, несовместимого сигнала. Например, пациент не может быть тревожен и расслаблен одновременно. Два ответа несовместимы, они не могут возникать одновременно и один уступит дорогу другому. К такому методу относится систематическая десенсибилизация Вольпе, а также другие приемы, использующие последовательное применение двух несовместимых сигналов.

Исторически метод десенсибилизации, предложенный Вольпе, был вторым методом, с которого началось широкое распространение поведенческой психотерапии. Автор исходил из следующих положений. Невротическое поведение чаще всего определяется тревогой. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям человека в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если в одно и тоже время действуют противоположные стимулы, например гнев или релаксация. Происходит противообусловливание, угасает патологический рефлекс.

Эмоционально-стрессовыми методами работы с фобиями являются следующие поведенческие техники: наводнение, имплозия, парадоксальная интенция, методика вызванного гнева. В настоящее время они употребляются редко, в основном в практике детских психотерапевтов. При использовании этих приемов имеются отработанные алгоритмы. Так, например, при использовании техники наводнения существует следующая последовательность шагов: установление контакта и цели терапии, обоснование ее принципов, ознакомление со скрытыми уходами при тренинге, погружение в реальную ситуацию, повторные погружения в реальную ситуацию в соответствии с программой, закрепление позитивных стереотипов поведения.

Метод «Стоп-кран», или триада самоконтроля (применяется как средство неотложной психотерапевтической помощи), заключающийся в остановке мысли, релаксации, скрытом подкреплении. Основан на концепции скрытого моделирования.

Пациента просят закрыть глаза и представить картину, вызывающую отрицательные эмоции, одновременно сфокусировавшись на негативной мысли. Когда появляется такая мысль, его просят поднять палец. На этот сигнал психотерапевт произносит «Стоп!». Пациент обычно отмечает, что мысль исчезает. Затем его просят самому себе сказать «стоп», воображая красный сигнал светофора. После этого рекомендуется глубоко подышать и добиться релаксации. Третьим компонентом скрытого подкрепления служит представление приятной сцены, выбранной заранее из репертуара пациента. Когда пациент способен «видеть» и «чувствовать» положительные эмоции от последовательности картин, вся триада воспроизводится еще раз: 1) пациент представляет мысль, которую нужно «удалить», субвокально кричит «Стоп», представляя красный сигнал светофора; 2) проводит релаксацию; 3) представляет приятную картину. Дома рекомендуются тренировки дважды в день.

Методы аутогенной тренировки и релаксации (например, прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону) самостоятельного значения в настоящее время не имеют и используются в основном как условие для проведения поведенческой психотерапии.

Прогрессирующая мышечная релаксация по Джекобсону (короткий вариант). Вводная инструкция. Эмоциональные переживания сопровождаются различной степенью напряжения мышц. При страхе, тревоге, гневе мышцы сильно напряжены. При положительных эмоциях мышцы расслаблены.

Занятие проводится сидя. Голова прислонена к стене, руки лежат на подлокотниках.

Вначале пациент вызывает у себя напряжение последовательно во всех группах мышц, при этом упражнения выполняются на вдохе. Пациент внушает себе ощущение тепла.

Расслабление сопровождается быстрым и резким выдохом. Время максимального напряжения мышц 5-7 с, расслабления 30-45 с. Расслабление иррадиирует по всему телу.

Каждое упражнение выполняется 2 раза.

1) Кисти. Максимально сжать кулаки. Представьте себе, что Вы выдавливаете из сжимаемой сосульки воду.

2) Мышцы рук. Руки вытянуты вперёд, пальцы растопырены. Необходимо как бы дотянуться пальцами до противоположной стены.

3) Плечи. Дотянуться плечами до мочек ушей.

4) Грудь-спина. Свести вместе лопатки.

5) Стопы. Дотянуться пальцами ног до середины голени.

6) Голени, бёдра. Пальцы ног фиксированы, пятки поднимаются.

7) Верхняя треть лица. Удивлённое лицо, наморщить лоб.

8) Средняя треть лица. Скосить глаза, наморщить нос.

9) Нижняя треть лица. «Буратино» — отвести уголки рта «до ушей».

10) Нижняя треть лица. «Поцелуй» — губы хоботком, звук «у-тю-тю».

Первые три занятия проводятся со всеми десятью группами. Потом объединяются 1-2, 3-4, 5-6, 7-10 группы.

Применение метода редукции поведения (систематической десенсибилизации) в рамках когнитивно-поведенческой психотерапии иллюстрирует следующее наблюдение.

Миша К., 13 лет. Обратилась мать с жалобами на перепады настроения у сына, страх посещения школы, «пачкание штанишек».

Наследственность отягощена алкоголизмом по линии матери, психопатическими чертами характера по линии отца (дедушка умер от пневмонии, когда мальчику было 11 лет); бабушка и отец мальчика заикались, отец до 22 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере в связи с эпилепсией; требовательный, аккуратный, тревожный, контролирующий; работает часовщиком.

Родители с обеих сторон были против брака. Сначала молодожены жили со свекровью, которая работала воспитателем в детском саду. Хотела только внука («если не мальчик — выгоню из дома»).

Беременность 1-я, масса тела при рождении 4100 г, до 1 мес ребенка кормили из рожка, мать лечилась в больнице по поводу сепсиса. По возвращении матери сразу взял грудь. Рос спокойным. Свекровь следила, чтобы мать не давала ему плакать. В 11 мес показывал, что необходим горшок. Освоил навыки туалета к 3 годам. Речь с запозданием, на 2-м году — слова. В 1 год 7 мес возник стеноз гортани, существовала угроза смерти. После выписки из больницы сразу заговорил и повторял стихи. В 2 года возникла трещина заднего прохода, из-за чего стал бояться горшка. С 3 лет в течение нескольких месяцев молчал, заикался. Заикание прошло к 5 годам после занятий аутогенной тренировкой. Мать работала, с ребенком сидела свекровь, которая опекала его от столкновений с реальной обстановкой — «не ходи, упадешь, разобьешься». Гулял отдельно от детей, Основное слово у бабушки — «должен». Был послушным. В течение 1 мес перед школой посещал группу общего развития, свекровь считала мальчика «недоразвитым» и боялась, что он попадет в спецшколу. К 6 годам мальчик знал много стихов, читал, считал. В школу пошел вовремя и несколько последующих дней плакал, затем «долженствование» победило. Трудности возникали в общении с детьми, особенно на переменах. До 6-го класса учился хорошо. В это время семья переехала в квартиру родителей матери.

С 6-7-го класса стал больше уставать, не хотел идти в школу, впервые появились «испачканные штаны». Любил быть один, вырезал из журналов картинки, танцевал в одиночестве под старые пластинки, собирал их на помойке, искал их в других местах. В классе — одиночка, но его не обижали, Не любил мыть лицо. В ванной мылся только сам. Протестовал против новых вещей, новых мест и новых людей. В классе некоторые считали его умным, но он старался избегать деятельности, связанной с коллективной работой (например, совместный доклад). В этом был схож с отцом, с ним проводил воскресенья.

Характеристика из школы. «Мальчик очень тихий, самостоятельно инициативу не проявляет. Постоянно находится в состоянии тихой паники, что его могут вызвать, спросить, дать какое-либо задание. Год-два назад мог дойти до истерики, если ему не удавался ответ на заданный вопрос. Не смотрит собеседнику прямо в глаза, слегка отвернувшись смотрит вбок, плечи приподняты, голова втянута. Общается с немногими одноклассниками, на переменах стоит около класса. На уроках физкультуры часто бывают сложности при выполнении упражнений. В этом году значительно снизилась успеваемость. По словам учителей-предметников, Миша успевает за счет системности имеющихся знаний, но запас сейчас почти не пополняется, учиться стало труднее».

Объективно. В контакт вступает настороженно. Очень тревожен, зажат. Боится неизвестности, неопределенности. Пугается мысли, что его отрицательно оценят. Исполнительный. Педантичный. Интеллект соответствует возрасту, образованию.

Результаты психологического обследования. Мальчик во время исследования собственной инициативы не проявляет, неуверен в себе, чувствителен к реакции взрослого: реагирует повышением интеллектуальной продуктивности на элементарную поддержку, поощрение. При обследовании на первый план выступает значительное снижение функциональной активности внимания: время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, выявляются выраженные трудности концентрации внимания (в корректурной пробе 95 ошибок при норме — до 20), обнаруживается истощаемость психических процессов гипостенического типа. Отмечается также ослабление памяти (кривая запоминания — 5, 7, 7, 8, 9 слов из 10; отсроченное воспроизведение — 5 слов через 1 час).

Общий уровень интеллектуальных функций соответствует средней норме (109). Мальчику легче даются практические действия (невербальная оценка — 112), в то время как при выполнении вербальных заданий испытуемый менее успешен, структура интеллекта неравномерна. Причина этого кроется в суженном словарном запасе, заниженном объеме внимания и памяти.

Цветовой тест отношений. Имеет место блокировка потребности в активных действиях и агрессии (отвержение красного цвета в раскладке), отношение к себе — 12 баллов, мать — И баллов, дедушка — 26 баллов, бабушка — 6 баллов, отец — 7 баллов, школа — 22 балла, друг — 10 баллов, семья — 7 баллов. При исследовании самооценки методом рангов себя в восьмицветной раскладке поставил на 6-е место.

Данные ЭЭГ. Регистрируются общие изменения электрической активности головного мозга, указывающие на снижение функционального состояния коры и подкорково-стволовых структур. Локальные изменения по типу ослабления функции в подкорковых отделах правого полушария. Раздражение ствола мозга с преимущественным вовлечением центрально-теменных и височных отведений обоих полушарий. Под действием гипервентиляции эти изменения приближаются к пароксизмальным (с большей выраженностью компонентов раздражения слева). Характер выявленных изменений не исключает их органическую природу (с более давним и глубоким захватом правого полушария).

Проведена когнитивно-поведенческая психотерапия. На первом занятии начато овладение методикой мышечной релаксации, упражнения рекомендовано закрепить дома. На втором занятии пациент составил иерархию своих страхов.

1. Подходить к телефону, когда он звонит.

2. Разговаривать с незнакомыми людьми по телефону.

3. Звонить малознакомым людям по телефону, даже многим одноклассникам.

4. Спрашивать у продавца ту или иную вещь.

5. Играть с одноклассниками, кроме Павлика.

6. Разговаривать с незнакомыми людьми.

7. Поехать куда-нибудь одному на транспорте.

8. Встречаться с хулиганами, задирами.

9. Купаться в канале, плавать в бассейне.

Каждое занятие содержало в себя проработку одного из страхов в рамках систематической десенсибилизации по Вольпе с проверкой in vivo, рассмотрение домашних заданий и работу с ними, стимуляцию совместной деятельности отца и сына, самостоятельную стирку трусов и носков, производился поиск ресурсов и присоединение к будущему.

Домашние задания включали в себя следующие темы: «Как распознать, что я хочу», «Что такое удовольствие», «Моя семья». Давались совместные задания сыну и матери, например, «Как я узнаю о своих чувствах, что происходит в моем теле» — через ведение дневника и взаимные беседы с матерью. Предлагалось завести дома грушу или поролоновую подушку для отреагирования агрессивных эмоций, которые мальчик не умел выражать.

Приводим пример домашнего сочинения мальчика.

«Живем мы в Санкт-Петербурге все вместе: я, папа, мама и бабушка с дедушкой. Мама с папой живут в одной комнате, я тоже в одной, и бабушка с дедушкой в одной. Когда я ухожу в школу, а папа с мамой на работу, бабушка закрывает за нами дверь. А потом опять идет спать. Когда я рад, у нас в семье все тоже радуются, когда все радуются, я тоже радуюсь. Вечером я прихожу к маме с папой в комнату, и мы втроем смотрим телевизор. Один раз по телевизору показывали интересное кино, оно мне очень понравилось. У нас дедушка курит в туалете, и нам никому это не нравится, приходится устранять освежителем. Когда я не справляюсь с уроками, то зову маму, чтобы мне помогла. Папа приходит домой поздно вечером, усталый, раздражительный. И постоянно на всех злится, а потом идет смотреть телевизор допоздна. Бабушка, когда ее обидят, промолчит, а когда дедушка на нее начинает кричать, то она тоже кричит, и это превращается в скандал. Один раз бабушка забыла у себя на столе свои очки, а потом спрашивает, где мои очки, а дедушка говорит: не знаю, а бабушка говорит, нет знаешь, а он говорит, нет, не знаю, и они начинают кричать друг на друга, а потом они ссорятся. Кричат и кричат, пока кто-нибудь их не успокоит. Делает это обычно мама, или они сами успокаиваются. Один раз это хотел сделать я, а они говорят — отстань от нас — мы сами справимся без тебя. В конце концов они успокаиваются до новой ссоры, а ссоры у них бывают частые и продолжительные. Мне это не нравится. И поэтому я ухожу от них. Вот такая наша семья, неспокойная, но и не буйная, а средняя. Но я хотел бы жить вместе с мамой, папой, но не с бабушкой и дедушкой. Лучше, если бы они уехали от нас в однокомнатную квартиру, а мы остались в этой квартире втроем».

В результате занятий энкопрез прекратился. Мальчик стал общительнее в школе, с удовольствием ходит в магазин, повысилась самостоятельность. Всего проведено 12 занятий с периодичностью 2-3 раза в месяц.

Тренинг уверенного поведения. Наиболее трудными областями общения и источником отрицательных эмоций у пациентов с пограничными психическими расстройствами служат следующие моменты: умение за себя постоять, публичные выступления, вступление в контакт, страх неудачи или отвержения, страх отрицательной оценки, адекватное поведение в незнакомой или неформальной обстановке, принятие ответственности за свое поведение.

Тренинг уверенного поведения разрешает эти проблемы и представляет собой сплав следующих когнитивно-поведенческих методов: дискриминационного тренинга, состоящего в обучении пациентов распознавать агрессию, уверенность и пассивное поведение (табл. 5); моделирования различных сложных ситуаций; положительного подкрепления уверенного поведения и реакций; десенсибилизации страха и гнева, ингибиторами которых является уверенное поведение; расширения признаков уверенного поведения в реальных жизненных обстоятельствах; знания собственных прав и прав другого.

Таблица 5. Различие неуверенного, агрессивного и уверенного поведения

Поведение	Действие	Невербальное поведение
Неуверенное	Не показывать другим, в чем состоят Ваши права. Выглядеть нервным. Выполнять желания каждого. Позволить другим делать вещи, которые Вам не нравятся	Демонстрация неуверенной позы, отсутствие контакта глазами
Агрессивное	Игнорировать права других. Заставлять других чувствовать себя напряженно. Перекладывать на других ответственность. Громко говорить	Демонстрировать напряженную позу. Выдвигаться вперед. Таращить глаза. Трясти кулаками или топать ногами. Интонации голоса злые или саркастические
Уверенное	Заявлять свои права. Говорить четко, голос уверенный и спокойный. Уважать права других. Не позволять другим заставлять Вас делать то, чего Вы не хотите	Поза прямая. Хороший контакт глазами. Свободно выражаются все эмоции, их невербальное сопровождение свободно

Выбор пациентов на тренинг уверенного поведения учитывает специфические ситуации, где оно затруднено; особые обстоятельства, препятствующие уверенному поведению; ситуационные, а не общие проблемы неуверенности; мотивацию к изменениям; согласие на работу в группе и желание самораскрытия; реальные ожидания и постановку конкретных целей. Прежний негативный опыт работы в группе требует больше времени для предварительной подготовки. Примерная программа такого тренинга состоит из 6-9 занятий, проводимых 1-2 раза в неделю по 1,5 ч.

1-е занятие включает короткую (не более 10 мин) лекцию, содержанием которой служит краткий обзор 9 занятий, описывающий смысл игр и упражнений в общей системе когнитивной реконструкции и поведенческого моделирования, затем участники группы высказывают свои опасения и ожидания, формулируют основную цель (поведение-мишень) пребывания в группе. Проводятся игры и упражнения, направленные на сплочение группы, различение уверенных, агрессивных и пассивных действий, вербального и невербального поведения.

2-е занятие посвящается способам уметь говорить «нет».

3-е и 4-е — ситуациям обвинения, несогласия; повышению фрустрационной толерантности.

5-е — обучению способам совладания со стрессом.

6-е — умению разрешать проблемы, обучению рациональному и позитивному мышлению.

7-е — принципам ведения спора, дискуссии.

8-9-е — решению индивидуальных проблем.

Считается необходимым поиск альтернатив для агрессивного и пассивного поведения: спрашивать разрешения, делиться с другими, помогать другим, вести переговоры, развивать самоконтроль, отстаивать свои права, отказывать; обучать различным способам реакции на шутки, умению выйти из конфликта и т. д.

Приобретение уверенности взамен агрессивного и неуверенного поведения, которое желательно увидеть у пациентов (положительная динамика), доступно наблюдению. В процессе тренинга ведущий занятия добивается, чтобы проблемное поведение встречалось реже, а «поведение-мишень», ради которого пациент пришел на занятия, увеличилось. Этому способствует применение приемов шкалирования, пространственной и графической социометрии, анализ самоотчетов участников группы.

На последнем занятии рекомендуется делать повторные замеры показателей, способных отразить изменения, а также опрашивать пациентов, что удалось им приобрести в результате тренинга, а что не удалось достигнуть. Сигнал к продолжению психотерапевтической работы давали те пациенты, которые не выполнили своих задач. Тогда тренинг уверенности в себе служит лишь этапом комплексной психотерапевтической программы.

Методы самоконтроля. Методы самоконтроля базируются на оперантном обусловливании с использованием некоторых когнитивно-поведенческих приемов. Если психотерапевту удается использовать принципы теории научения для изменения поведения пациента, то можно полагать, что и сам пациент в состоянии это сделать. Таким образом, тренинг состоит из различных видов поведенческой модификации, который планируется и проводится пациентом под руководством психотерапевта. Изменения поведения пациента возникают при условии его активного вовлечения в процесс лечения и принятии ответственности за результат. Пациент развивает новые стратегии совладания с трудностями, ранее отсутствовавшие в его поведенческом репертуаре. Методы самоконтроля помогают уменьшать страх и тревогу, контролировать агрессивное поведение, улучшать учебу, повышать уверенность в себе, и в конечном итоге — регулировать самооценку. Методы самоконтроля условно можно разделить на методы самонаблюдения, самооценки (самоописания), самоподкрепления.

Самонаблюдение предоставляет психотерапевту возможность исследовать основную линию проблемного поведения. Пациента просят написать, что произошло перед возникновением, например, скандала. Такая запись позволяет оценить, что запускает агрессивное поведение. Кроме того, само по себе самонаблюдение нередко уменьшает проблемное поведение. Самонаблюдение позволяет также пациенту научиться распознавать собственные мысли (когниции), чувства и действия в проблемных ситуациях. Например, мужчина, который часто агрессивен по отношению к своим близким, может научиться распознавать, что заставляет его злиться и поддерживать один и тот же стереотип поведения, о чем он в этот момент думает, осознать мотивы своего поведения. Постепенно вместо физической агрессии у него есть шанс использовать более безопасный вербальный ее компонент (не бить жену, а кричать на нее). В дальнейшем вместе с психотерапевтом у пациента появляется возможность научиться более адаптивным способам поведения. Самооценочный аспект тренинга способствует развитию понимания пациентом его поведения, поиску альтернативных способов решения проблемы (например, действовать уверенно, а не агрессивно), выяснить, что другие могли чувствовать по поводу его поведения, осуществлять постановку других целей. Заключительный этап тренинга самоконтроля состоит в установлении системы самоподкрепления, например, награждать себя каждый раз, когда у пациента что-то получилось хорошо.

Прием «шкалирования» позволяет сделать замеры проблемы: больше или меньше, сколько процентов, градусов, на каком месте по тяжести и т. д. При ответе на подобные вопросы у пациента иногда спонтанно возникает снижение тревоги. Для тех пациентов, которые воспринимают вещи как «все или ничего», этот прием также весьма эффективен. Шкалирование чувств позволяет увеличить у пациентов дистанцию или расширить перспективу. Пациенты замеряют чувства или установки, используя десятичную (1-10) или стобалльную (1-100) систему измерения. Пациентам предлагается оценить любое стрессовое событие в жизни по этой же системе. Техника шкалирования дает возможность определить установки в их жизненном контексте. Так как пациенты нередко находятся на крайних позициях, любое движение к средней точке имеет лечебный эффект. В когнитивной психотерапии она нашла применение в комплексной работе с дисфункциональными мыслями, иррациональными установками (табл. 6). Проработка когнитивной цепочки таким образом снижает степень выраженности отрицательных эмоций и дает возможность поиска альтернатив. Запись дисфункциональных мыслей может осуществляться как на занятии с психотерапевтом, так и в виде домашнего задания. С помощью приемов шкалирования оценивается также эффективность разных методов социально-психологического тренинга (например, на каком месте по уверенности Вы себя поставите), проведя замеры в начале и в конце цикла занятий.

Таблица 6. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей

Дата	Описание	Эмоции	Автоматические мысли	Рациональный ответ	Исход
	1. Актуальное событие, приводящее к отрицательным эмоциям 2. Поток мыслей, фантазий	1. Печаль, гнев, тревога и др. 2. Степень проявления эмоции в баллах (1— 100)	1. Записать автоматическую мысль, предшествующую эмоции 2. Убежденность в автоматической мысли (0-100)	1. Записать рациональный ответ на автоматическую мысль 2. Шкалирование ответа (0-100)	1. Пересчитать убежденность в автоматической мысли (0-100) 2. Определить и подсчитать последующую эмоцию (0-100)

Исследование угрожающих последствий («декатастрофизация»). Этот прием, также называемый «что если», включает помощь пациентам в оценке преувеличения ими природы катастрофической ситуации и расширении ограничения мышления. Используются вопросы и воображение. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?», «А если произойдет, что будет ужасно?». Если ими опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Пациент должен увидеть последствия жизненных событий не через призму «все или ничего», а более оптимистично. Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы пациент не чувствовал себя высмеянным психотерапевтом. Одновременно его стимулируют к поиску альтернатив.

Баланс решения. Клиенту предлагается обдумать ту часть поведения, которую он собирается изменить (проблемное поведение). После чего написать баланс решения, выделив все «за» и «против» нынешнего поведения для него.

«За» — причины для продолжения нынешнего образа жизни.

«Против» — причины для изменения нынешнего образа жизни.

Как известно, процесс принятия решения изменить поведение — это взвешивание всех «за» и «против». Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют «за» и «против» нынешнего образа жизни и «за» и «против» его изменения. Они могут меняться или принимать на себя приоритеты с течением времени. Увеличение количества, удельного веса «против» — ключевой фактор в продвижении к стадии действий и выполнения изменений.

Баланс решения действителен только в том виде, как его видит сам человек. Это субъективный процесс. Другие могут иметь свою, отличную точку зрения на «за» и «против» образа этого человека. Психологу необходимо использовать метод активного слушания, чтобы убедиться, что он не навязывает свой баланс решения.

Ресурсные приемы. Техника «Прошлые успехи». Для выполнения этого шага необходимо нарисовать солнышко с множеством лучей (7 и более). На каждом луче солнца необходимо написать событие, связанное с прошлым успехом. (Закономерность: чем больше лучей, тем больше прошлых успехов). Карта прошлых успехов заполняется в два этапа. Сначала человек ищет успехи в прошлой жизни в решении подобной проблемы, проблема может быть по структуре схожей. Например, есть проблема взаимоотношения с взрослыми. Были ли в прошлом сходные проблемы, решались ли они тогда? Если «да», то именно эти события вписываются в солнышко в первую очередь. Во вторую очередь вписываются просто успехи, которые человек испытывал в прошлом. Вспоминание этих успехов пробуждает ресурсы, укрепляет самооценку.

Техника «Ресурсы для достижения». Карта ресурсов выполняется по тому же шаблону. Необходимо снова нарисовать солнышко и на лучах его прописать ресурсы для достижения своей цели. Ресурсы — это запас энергии, необходимый для осуществления цели. Ресурсом может быть источник, наполняющий силой, энергией, дающий уверенность, убежденность. Это могут быть определенные люди: мама, друзья и др., могут быть увлечения, хобби, природа. К ресурсам могут относится личные качества человека, например, упорство, настойчивость и др.

Техника «День независимости». «Праздник независимости» — это не метафора, праздник независимости наступает тогда, когда человек избавился от проблемы, освободился от ее тягот и стал независимым от нее. Снова используется рисунок солнца, на лучах которого необходимо написать тех людей, кто, как Вы предполагаете, оказывает Вам помощь в решении проблем. Здесь используется прием: как если бы... Как если бы Вы уже решили проблему, кого бы Вы пригласили за праздничный стол? Именно этих людей необходимо отметить на лучах солнца.

Домашнее задание: «Если в лесу упало дерево, но никто об этом не знает — упало ли оно?».

Дома необходимо отправить открытки всем тем, кого прописали на лучах солнышка. Открытка должна быть анонимной, содержать только благодарственную надпись : «Я благодарю Вас за то, что Вы оказали мне помощь в решении моей проблемы!».

Психотерапевтическая работа с когнитивной схемой. Превращению планов в действия отчетливо препятствуют зафиксированные правила, иррациональные установки, ошибки в когнитивных выводах, а также отсутствие правил или когнитивный дефицит (незнание своих прав, последствий своего поведения, неумение использовать альтернативы). Предложенная когнитивными психотерапевтами базовая формула (ABC) проста. Гораздо сложнее побудить пациентов приложить ее к своей жизни. Самым затруднительным для них является правильно определить В.

А = активирующее событие, или стимулы.

Вп = когниции и убеждения разных видов.

Сe = эмоциональная реакция — то, что мы чувствуем.

Cb = поведенческая реакция — то, что мы делаем.

Чтобы правильно определить В, для начала пациентам важно осознать, что В обозначает множество видов внутренних процессов. Перечислим некоторые из них.

Внутренний разговор с собой.

Самоэффективность.

Восприятие.

Избирательное внимание.

Избирательное невнимание.

Атрибуции.

Ярлыки (слова и фразы).

Объяснения.

Иррациональные установки.

Когнитивные карты.

Требования к себе.

Жизненные ориентиры.

Мысленные ассоциации.

Я-концепция.

Образы.

Избирательная память.

Гештальт-паттерны.

Темы и рассказы.

Предрассудки, воображение, оценки.

Умозаключения и выводы.

Самоинструкции.

Предположения.

Внутренние сценарии.

Идеализированные когнитивные модели.

Персонализированные мифы.

Обработка информации.

Когнитивные схемы.

Гештальты.

Ведущий образ действий.

Психотерапевт может помочь пациентам понять этот длинный список терминов, пояснив, что все эти В происходят в разное время. Как в домино, каждый из этих умственных процессов запускает последующий, пока они все вместе не образуют силу, достаточную для того, чтобы вызвать определенную эмоцию или действие.

Когнитивные искажения проявляются чаще всего в виде:

— когнитивных пробелов: «Этого я еще не пробовал!»;

— абстрактности, глобальности, сверхраспространенности: «Мир или черный, или белый», «Все, что я делаю — плохо»;

— правил долженствования (интроектов): «Мать должна меня содержать до 18 лет», «Я должен получить высшее образование, чтобы достигнуть положения»;

— правил избегания и уклонения, указывающих на скрытые мотивы поведения: «В группе я не буду раскрываться»;

— правил, связанных с эмоционально-аффективным опытом: «Уже при воспоминании об экзамене у меня возникает дрожь».

Иррациональные установки нередко выполняют роль психологической защиты и препятствуют изменениям. В беседе с пациентом необходимо вникнуть в систему правил проблемного поведения, придерживаясь принципов позитивной трактовки симптома и поведения. Нарушения поведения (симптомы) возникают в результате собственных гипотез, нередко не имеющих аргументов для их подтверждения. На одном из занятий необходимо выяснить, кто и для чего это правило создал и нет ли конфликта между правилами.

Самоинструкции. Мы все говорим что-либо себе. Мы даем себе приказы, указания, инструкции или информацию для решения проблем. Мейхенбаум разработал экстенсивную модель для тренировки механизмов совладания («прививка против стресса»). Согласно этой модели, человек движется от открытой вербализации инструкций к субвокализации и далее — к внутреннему диалогу.

Пациент может начать с прямой вербализации, которая со временем станет частью поведенческого репертуара. Пациентов обучают прямым инструкциям, которые в ряде случаев переходят в «контр-инструкции» (страх, агрессия и другие нарушения поведения). Самоинструкции применяются с примерными формулами по следующим этапам.

1. Подготовка к столкновению со стрессором.

«Я смогу разработать план, чтобы справиться с этим».

«Это легко сделать. Помни о чувстве юмора».

2. Реагирование во время провокации.

«Пока я сохраняю спокойствие, я контролирую ситуацию».

«Беспокойство не поможет мне в этой ситуации. Я спокоен».

3. Отражение опыта.

а) Когда конфликт неразрешим: «Забудь о трудностях. Думать об этом — только разрушать себя».

б) Когда конфликт разрешен или удалось справиться с ситуацией: «Это оказалось не так страшно, как я думал».

Использование воображения, скрытого моделирования, тренинга самоинструкций, методов релаксации одновременно. В этом интегрированном варианте пациенту предлагается на фоне релаксации в безопасной обстановке психотерапевтического кабинета использовать воображение и перенестись в ситуацию, вызывающую проблемы и сопровождающие их неприятные ощущения. В отличие от методики систематической десенсибилизации пациент самостоятельно последовательно преодолевает барьеры, используя релаксацию, тренинг самоинструкций, положительное подкрепление, анализируя дисфункциональные мысли. В прямой вербализации отрицательных эмоций пациенты часто обнаруживали иррациональность собственных идей. Если фантастические последствия подтверждаются аргументами, психотерапевт работает по реалистичной оценке опасности, а пациент приобретает навыки совладания. Этот метод используется и у пациентов, имеющих негативное отношение к гипнозу.

Проиллюстрируем вышесказанное следующим наблюдением.

Максим, 20 лет, основная проблема — страх публичного выступления. Третье занятие индивидуальной психотерапии. На предыдущих встречах освоил прогрессивную мышечную релаксацию и тренинг самоинструкций. Приводим фрагмент записи диалога с психотерапевтом. Занятие проводится в состоянии релаксации с закрытыми глазами.

Психотерапевт: «Теперь представь себе, что ты идешь в аудиторию и хочешь сделать сообщение».

Максим: «Я это сделаю. Я еще совершенно спокоен. Нет, это не совсем верно».

Психотерапевт: «Опиши же это...»

Максим: «Я замечаю, что у меня начинает выступать пот... Но я хочу это выдержать. Немного страха я ведь могу выдержать».

Психотерапевт : «Хм...»

Максим: «Собственно говоря, это же ерунда так волноваться, когда я еще не вошел в институт!»

Психотерапевт: «Да, соберись спокойно с духом! Скажи же громко: важно не отступать при любом легком страхе!»

Максим: «Да...»

Психотерапевт: «Скажи это спокойно!»

Максим откашливается ...

Психотерапевт: «Ну...?!»

Максим: «Важно не увиливать сразу же. Я так или иначе должен это выдержать. Я же хочу этого. Я ведь хочу снова говорить перед группой!». (Максим открывает глаза и смотрит на психотерапевта).

Максим: «Знаете, я уже часто так говорил себе. Но всегда я оказывался слишком трусливым. В большинстве случаев я только предполагал это сделать...»

Психотерапевт: «Теперь ты хочешь, наконец, выдержать ?!»

Максим: «Да.» (Он снова закрывает глаза. Пауза).

Максим: «Итак, я встаю с места и просто иду к доске... Странно, что я это могу сделать?!»

(Максим повторил тренировку дома, а на следующий день сделал сообщение на семинаре. Страх публичного выступления значительно уменьшился).

Когнитивные искажения у пациента являются ключами в работе со схемой.

Цель психотерапии — помочь пациенту выявить различные дисфункциональные правила, по которым он живет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них — это замена схемы. Если сравнить со сломанным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление — сложная задача для пациентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную работу. Проиллюстрируем это следующим клиническим случаем.

Иван Г., 18 лет, обратился с жалобами на неуверенность в себе, страх отрицательной оценки, трудности установления контактов с ровесниками, тремор рук при волнении. Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Старший ребенок в семье. Ранний анамнез неизвестен из-за отсутствия родителей на приеме и нежелания юноши информировать их о своем обращении к специалистам. Воспитывался в полной семье. Мать по характеру властная, ревнивая, старалась всех членов семьи подчинять своей воле. Отец мягкий, самоутверждается на работе, дома следует директивам супруги. В детстве уделял внимание мальчику, затем от воспитания устранился. Младшая сестра конкурирует с братом за внимание родителей.

Пациент пошел в школу с 7 лет, учился удовлетворительно. В 5-м классе подвергался насмешкам, пытался установить «границы Я», дрался с одноклассниками. Замечал, что на высоте эмоционального напряжения появлялось онемение дистальных отделов верхних конечностей («не чувствовал удара кулака»). К 9-му классу нарастала неуверенность в своих силах, страх оценки, в 10-м классе появилось дрожание рук при волнении.

Впервые обратился к психотерапевту по поводу вышеописанных жалоб в 17 лет. Получил 10 сеансов гипнотерапии без существенного улучшения. Хотел поступить в медицинский институт, но из-за мнения репетитора («Слабо знаешь химию — не поступишь!») отказался от этой идеи и выдержал конкурс в технологический институт. В связи с ухудшением состояния вновь обратился к психотерапевту.

Неврологический статус: определяется легкий мелкоразмашистый тремор верхних конечностей, стойкий красный дермографизм.

Психический статус: сразу же согласился на встречу с клиническими ординаторами. Подробно и с удовольствием отвечает на вопросы, детализированно излагает факты анамнеза. Фон настроения не снижен. Несмотря на небольшое смущение, внимание к себе ценит. Мышление по темпу не изменено, застревает на деталях. Предъявляет множество усвоенных без критики правил, норм жизни, обижен на родителей. Самооценка неустойчивая. Втайне мечтает о власти над людьми, критика к своему состоянию имеется. Мотивирован на проведение групповой психотерапии. Уровень мотивации высокий. Свою цель сформулировал как желание разобраться в себе.

С помощью методики IBT (тест иррациональных установок) выявлены следующие искажения в когнитивной сфере: высокий уровень ожиданий от себя, тревожная сверхозабоченность в отношении будущих событий, долженствование. Вырисовывается невротический конфликт типа «хочу и не имею права», который поддерживает симптом. Пациенту было предложено пройти групповую психотерапию.

Динамическое наблюдение в процессе групповой психотерапии. Страх отрицательной оценки в основном со стороны старших по возрасту. Играет роль жертвы, при этом испытывает удовольствие («могу перетерпеть боль, унижение»), помогающая ему утвердиться в роли стоика. Застревает на выводах, которые сам делает в отношении себя («Наверное, меня в группе не поймут»). На одном занятии был растерян, затем активно включился в работу группы, уменьшилась фиксация только на своих проблемах, стал помогать другим участникам. В процессе психотерапии была подвергнута критике старая система установок («разрушили мою крепость»), начато построение новой схемы в последующей индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии. Процесс психотерапии занял в общей сложности 36 часов.

Катамнез через 1 год. Тремор рук отсутствует, фон настроения ровный. Забрал документы из технологического института и поступил в университет.

Другая возможность — модификация схемы. Она включает небольшие изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заменить подшипники, затем ось и т. д. В этом случае необходим достаточный контакт с микросоциальным окружением, поддерживающим дисфункциональную схему.

И, наконец, третье направление — реинтерпретация схемы. Она включает помощь пациенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с пациентом ищет новые пути взаимодействия с окружающим миром, в том числе помогает в выборе профессии. Например, если у пациента имеется потребность в ограничении контактов с людьми, а предшествующая психотерапевтическая работа дала незначительные результаты, можно посоветовать ему выбор профессии, где его потребность будет удовлетворена. В реинтерпретации схемы могут оказать помощь многие описанные выше когнитивные приемы, включая парадоксальные методы.

В процессе психотерапевтической работы старые (иррациональные) правила вычеркиваются и заменяются другими — позитивными (рациональными).

Суммируя все вышеуказанное, необходимо еще раз отметить, что современная поведенческая психотерапия, подчеркивая значимость принципов классического и оперантного научения, не ограничивается ими, обогащается приемами других направлений, таких как экспериментальная, социальная и возрастная психология. Важность «случайных событий», промежуточных переменных, расположенных между стимулом и реакцией, когнитивной составляющей поведения признается всеми исследователями. В последние годы это направление психотерапии абсорбирует также положения теории переработки информации, коммуникации и даже больших систем, вследствие чего модифицируются и интегрируются методики и техники поведенческой психотерапии и сегодня точнее было бы говорить о когнитивно-поведенческой психотерапии.

Когнитивная психотерапия.Основные положения когнитивной психотерапии были сформулированы Беком независимо от Эллиса, который в 50-е годы разработал метод рационально-эмоциональной психотерапии. Как самостоятельный метод когнитивная психотерапия сформировалась уже позднее — в 60-е годы. Этот метод представляет собой развитие поведенческой психотерапии, в которой эмоциональные реакции и психические расстройства рассматриваются как опосредованные когнитивными структурами и актуальными когнитивными навыками, приобретенными в прошлом, иными словами, в которой в качестве промежуточных переменных выступает мысль (когниция).

Подобно рационально-эмоциональной психотерапии, когнитивная психотерапия исходит из того, что восприятие объекта или события опосредуется мышлением и, только осознав это опосредующее звено, можно понять реакцию человека, прежде всего ее эмоциональные и поведенческие аспекты. Схема взаимодействия окружения и индивида представляется в виде S — О — R (стимул — реакция с промежуточной переменной О, включающей прежде всего когнитивную переработку воспринятого). Когнитивная психотерапия исходит из положения, что психологические нарушения, предшествующие этапу нейрофизиологических расстройств, связаны с аберрацией мышления. Под аберрацией мышления Бек понимал нарушения на когнитивной стадии переработки информации (обозначение, селекция, интеграция, интерпретация), которые искажают видение объекта или ситуации. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому целью метода является исправление неадекватных когниций. Считается весьма желательным максимальное использование опыта пациента в позитивном решении жизненных задач и генерализации правил их решения на проблемные сферы. Бек сравнивал работу, которую проводит когнитивный психотерапевт, с коррекцией двигательного стереотипа при игре на музыкальном инструменте. Осознание правил неадекватной обработки информации и замена их правильными — таковы главные задачи.

Когнитивная психотерапия наиболее показана людям со способностью к самонаблюдению и анализу своих мыслей. Она предполагает взаимное сотрудничество психотерапевта и пациента при отношениях между ними, близких к партнерским. Пациент и психотерапевт должны в самом начале достичь согласия в отношении цели психотерапии (центральной проблемы, подлежащей коррекции), средств ее достижения, возможной продолжительности лечения. Чтобы психотерапия была успешной, пациент должен в общем принять базисное положение метода о зависимости эмоций от мышления: «Если мы хотим изменять чувства, надо изменять вызвавшие их идеи». Установление контакта может начаться с принятия психотерапевтом некоторых представлений пациента о болезни с постепенным переводом его на позиции когнитивной психотерапии. Слепое следование за психотерапевтом и повышенный скептицизм — два полюса негативного отношения к предстоящему лечению. Поэтому приведение подобных позиций к центру — залог успешности психотерапии.

Важная задача начального этапа — сведение проблем (идентификация проблем, имеющих в основе одни и те же причины, и их группировка). Эта задача относится как к симптомам (соматическим, психопатологическим), так и к эмоциональным проблемам. При этом достигается укрупнение мишеней психотерапевтического воздействия. Другим вариантом сведения проблем является идентификация первого звена в цепи симптомов, которое и запускает всю цепь, что иногда приводит к выходу на перцептивный уровень.

Следующий этап — осознание, вербализация неадаптивных когниций, искажающих восприятие реальности. Для этого может быть использовано несколько приемов, например экспериментальный метод. В этом случае пациент получает подробные представления о некоторых положениях когнитивной психотерапии с обращением особого внимания на необходимость проведения различий между объективной (сенсорный уровень обработки информации) и воспринятой реальностью. Уровень субъективного восприятия зависит от когнитивных процессов и связан с интерпретацией — обработкой сигналов первого уровня. На этом уровне могут быть значительные искажения из-за сбоев, ошибок когнитивных процессов, из-за автоматически включающихся оценочных когниций — неадаптивных правил. Экспериментальный метод предполагает погружение пациента в значимые ситуации, в том числе по принципу «здесь и теперь», в присутствии психотерапевта. Обращение внимания пациента на параллельно текущий поток мыслей в такой ситуации, вербализация этих мыслей обучают пациента методике последовательного анализа своего восприятия объекта или события. Распознавание неадаптивных когниций может быть облегчено с помощью приема коллекционирования автоматических мыслей. Термин «неадаптивная когниция» применяется к любой мысли, вызывающей неадекватные или болезненные эмоции и затрудняющей решение какой-либо проблемы. Пациенту предлагается сосредоточиваться на мыслях или образах, вызывающих дискомфорт в проблемной ситуации или сходных с ней. Неадаптивные когниции, как правило, носят характер «автоматических мыслей». Они возникают без какого-либо предварительного рассуждения, рефлекторно, и для пациента всегда имеют характер правдоподобных, вполне обоснованных, не подвергаемых сомнению. Они непроизвольны, не привлекают его внимания, хотя и направляют его поступки. Сфокусировавшись на них, пациент может распознать их и зафиксировать. Обычно в значимой, проблемной ситуации эти мысли осознаются с трудом, например у лиц, страдающих фобиями. Опознание их облегчается при реальном приближении к такой ситуации. Неоднократное приближение или погружение в ситуацию позволяет сначала осознать, осуществить «коллекционирование» их, а впоследствии вместо сокращенного, как в телеграмме, варианта, представить его в более развернутом виде.

Метод «заполнения пустот» используется, когда уровень испытываемых эмоций или симптомов носит умеренный характер и когниции, сопровождающие их, недостаточно оформлены, нечетки. В этом случае используется схема анализа, предложенная Эллисом, и названная им схемой А, В, С. Пациент обучается наблюдать за последовательностью внешних событий (А) и реакцией на них (С). Последовательность становится ясной, если пациент заполняет пустоту в своем сознании, которая явится связующим звеном между А и С, то есть обозначит В. Это мысли или образы, возникавшие в этот промежуток и делающие понятной связь между А и С. Следует вновь подчеркнуть, что в когнитивной психотерапии признается существование неадаптивных когниции как в образной, так и в вербальной форме.

После этапа обучения пациента умению идентифицировать свои неадаптивные когниции нужно научить его рассматривать их объективно. Процесс объективного рассмотрения мыслей называется отдалением.

Больной рассматривает свои неадаптивные когниции, как обособленные от реальности психологические явления. Отдаление повышает способность пациента проводить разграничение между мнением, которое надо обосновать («я считаю»), и неопровержимым фактом («я знаю»), развивает умение осуществлять дифференциацию между внешним миром и своим отношением к нему. Прием обоснования, доказательства реальности своих автоматических мыслей больным психотерапевту облегчает дистанцирование от них пациента, формирует у него навык видеть в них гипотезы, а не факты. В процессе отдаления пациенту становится более ясным путь искажения восприятия события.

Следующий этап условно получил название этапа изменения правил регуляции поведения. Согласно когнитивной психотерапии люди для регуляции своей жизни и поведения других используют правила (предписания, формулы). Эта система правил в значительной степени предопределяет обозначение, истолкование и оценку событий. Правила регуляции поведения, которые носят абсолютный характер, влекут за собой регуляцию поведения, не учитывающую реальной ситуации и поэтому создающую проблемы для индивида. Для того чтобы у пациента не было таких проблем, ему необходимо модифицировать их, сделать их менее генерализованными, менее персонифицированными, более гибкими, больше учитывающими реальность. Содержание правил регуляции поведения центрируется вокруг двух основных параметров: опасности — безопасности и боли — удовольствия. Ось опасности — безопасности включает события, связанные с физическим, психологическим или психосоциальным риском. Хорошо адаптированный человек обладает достаточно гибким набором точных правил, позволяющим соотносить их с ситуацией, интерпретировать и оценивать имеющуюся степень риска. В ситуациях физического риска показатели последнего могут быть достаточно верифицированы по одному или нескольким характеристикам. В ситуациях психологической или психосоциальной угрозы верификация таких показателей затруднена. Например, человек, руководствующийся правилом «Будет ужасно, если я окажусь не на высоте», испытывает трудности в общении из-за неясного определения понятия «быть на высоте», и с этой же неопределенностью связана его оценка эффективности своих взаимодействий с партнером. Свои предположения о неудаче пациент проецирует на восприятие его другими. Все приемы изменения правил, имеющих отношение к оси опасности — безопасности, сводятся к восстановлению у пациента контакта с избегаемой ситуацией. Такой контакт может быть восстановлен при погружении в ситуацию в воображении, на уровне реального действия с четкой вербализацией новых правил регуляции, позволяющих испытывать умеренный уровень эмоций.

Правила, центрированные вокруг оси боли — удовольствия, приводят к гипертрофированному преследованию определенных целей в ущерб другим. Например, человек, следующий правилу «Я никогда не стану счастливым, если не буду знаменитым», обрекает себя на игнорирование других сфер своих отношений в угоду рабскому следованию этому правилу. После выявления таких позиций врач-психотерапевт помогает пациенту осознать ущербность подобных правил, их саморазрушающий характер, объясняет, что больной был бы счастливее и меньше страдал, если бы руководствовался более реалистическими правилами. Задача психотерапевта — помочь пациенту самому их найти. С ними тесно связаны правила, относящиеся к долженствованию (имеющие характер «тирании необходимости», по Хорни). Понимание общей стратегии помогает избежать ненужных шагов при работе с пациентом. Этап самонаблюдения больного должен носить достаточный, но не избыточный характер и иметь своей целью обнаружение искажений, самозапретов, самопорицаний, установление всего диапазона правил, объясняющих появление соответствующей симптоматики, вызвавшей обращение пациента.

Перемена отношения к правилам саморегуляции, обучение видеть в мыслях гипотезы, а не факты, проверка их истинности, замена их новыми, более гибкими правилами — следующие этапы когнитивной психотерапии. Вначале желательно использовать навыки продуктивного решения проблем пациентом в других сферах, а затем уже генерализовать эти навыки в проблемную сферу. Выделение этапов работы с пациентом допускает применение нескольких приемов, в том числе из других систем психотерапии, если они направлены на достижение той же цели.

Бек Аарон родился в 1921 г. в Провиденсе, штат Родайленд, США, в семье украинских эмигрантов. В школе проявлял незаурядные способности к академическим наукам. Окончил университет Брауна и Йельскую медицинскую школу. Изначально его привлекала неврология, но во время резидентуры он перешел в психиатрию. Исследуя психоаналитическую теорию депрессий и будучи неудовлетворенным теорией Фрейда, начал разработку собственного подхода к депрессиям и их лечению. Вместо поиска бессознательной мотивации объяснял возникновение потока мыслей и снов исходя из концепции самости. При депрессии когниции (мысли и образы) имеют склонность становиться негативными. Индивид видит себя неудачником, мир карающим, а будущее бледным и даже безнадежным. Так зародилась когнитивная модель депрессии, а терапия, сфокусированная на этих когнитивных процессах, зарекомендовала себя как высокоэффективный психотерапевтический метод.

Основные труды: «Депрессия: клинические, экспериментальные и теоретические аспекты» (1967), «Краткосрочная психотерапия» (1974), «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976), «Когнитивная терапия депрессий» (с соавт.) (1981), «Когнитивная терапия и личностные расстройства» (1990).

Рационально-эмоциональная психотерапия.Один из двух основных методов когнитивной психотерапии, разработанных Эллисом в 50-е годы. В этом методе выделяется 3 ведущих психологических аспекта психического функционирования человека: мысли (когниции), чувства и поведение. Эллис подчеркивал необходимость дифференцировать 2 типа когниции. Дескриптивные когниции содержат информацию о реальности, о том, что человек воспринял в мире; их можно было бы назвать чистой информацией о реальности. Оценочные когниции отражают отношение к этой реальности; для их обозначения Эллис использовал термин belief — убеждение, вера (В). Предполагается, что дескриптивные когниции соединены с оценочными когнициями связями разной степени жесткости. Не объективные события сами по себе вызывают позитивные или негативные эмоции, а оценка, наше внутреннее восприятие их. Мы чувствуем то, что думаем по поводу воспринятого. Расстройства в эмоциональной сфере, ряд психопатологических симптомов являются результатом нарушений в когнитивной сфере (таких как сверхгенерализации, ложные выводы и жесткие установки). Эти нарушения в когнитивной сфере Эллис назвал иррациональными установками (IB). С точки зрения Эллиса, это жесткие связи между дескриптивными и оценочными когнициями типа предписания, требования, обязательного приказа, не имеющего исключений; они носят абсолютистский характер. Поэтому обычно иррациональные установки не соответствуют реальности как по силе, так и по качеству этого предписания. Если иррациональные установки не реализуются, они приводят к длительным, неадекватным ситуации эмоциям, затрудняют деятельность индивида, мешают достижению его целей. У нормально функционирующего человека имеется рациональная система оценочных когниции (RB), которую можно определить как систему гибких связей между дескриптивными и оценочными когнициями. Эта система носит вероятностный характер, выражает скорее пожелание, предпочтение определенного развития события, поэтому приводит к умеренным эмоциям. Хотя иногда они и могут носить интенсивный характер, однако не захватывают человека надолго и поэтому не блокируют его деятельность, не препятствуют достижению целей.

Возникновение психологических проблем у пациента связано с функционированием иррациональных установок. Однако рационально-эмоциональная психотерапия сфокусирована не на генезе иррациональных установок, а на том, что поддерживает и укрепляет их в настоящем.

Работа психотерапевта, придерживающегося этого метода, сводится сначала к опознанию иррациональных установок, затем к конфронтации с ними и пересмотру их, закреплению функционирования рациональных (гибких) установок. Человек, пересмотревший иррациональные установки, характеризуется адекватностью эмоционального реагирования в плане частоты, интенсивности и длительности негативных его проявлений.

Данный метод показан прежде всего пациентам, способным к интроспекции, анализу своих мыслей. Предполагается активное участие пациента на всех этапах психотерапии, установление с ним отношений, близких к партнерским. Этому помогает совместное обсуждение возможных целей психотерапии, проблем, которые хотел бы разрешить пациент (обычно это симптомы соматического плана или хронического эмоционального дискомфорта).

Начало работы включает информирование пациента о «философии» метода (эмоциональные проблемы вызывают не сами события, а их оценка), о последовательных этапах восприятия события человеком: ао — Ас — В (включающая как RB, так и IB) — С, где ао — объективное событие (описанное группой наблюдателей), Ас — субъективно воспринятое событие (описанное пациентом), В — система оценки пациента, предопределяющая, какие параметры объективного события будут восприняты и будут значимы, С — эмоциональные и поведенческие последствия воспринятого события, в том числе и симптоматика.

Цель этого метода — перевод пациента в проблемной ситуации с иррациональных установок на рациональные. Работа строится с учетом схемы А, В, С. Первый этап — кларификация, прояснение параметров события (А), в том числе параметров, наиболее эмоционально затронувших пациента, вызвавших у него неадекватные реакции. Фактически на этом этапе происходит личностная оценка события. Кларификация позволяет пациенту дифференцировать события, которые могут и не могут быть изменены. При этом цель психотерапии — не поощрение больного к уходу от столкновения с событием, не изменение его самого (например, переход на новую работу при наличии неразрешимого конфликта с начальником), а осознание системы оценочных когниций, затрудняющих разрешение этого конфликта, перестройка ее и только после этого — принятие решения об изменении ситуации. В противном случае пациент сохраняет потенциальную уязвимость в сходных ситуациях.

Следующий этап — идентификация следствий (С), прежде всего аффективных воздействий события. Цель этого этапа — выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Это необходимо, поскольку не все эмоции легко дифференцируются человеком, некоторые подавляются и поэтому не осознаются из-за включения рационализации, проекции, отрицания и некоторых других механизмов защиты. У одних пациентов осознание и вербализация испытываемых эмоций затруднены из-за словарного дефицита, у других — из-за поведенческого дефицита (отсутствие в его арсенале поведенческих стереотипов, обычно связанных с умеренным проявлением эмоций; такие пациенты реагируют полярными эмоциями, например или сильной любовью, или полным отвержением). Вторичный выигрыш от болезни также может исказить осознание испытываемых эмоций. Для достижения цели этого этапа используется ряд приемов.

Наблюдение за экспрессивно-моторными проявлениями при рассказе пациента о событии и предоставление обратной связи психотерапевтом, говорящим о своем восприятии характера эмоциональной реакции у пациента; высказывание предположений о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации (обычно такое высказывание помогает пациенту осознать неосознаваемые эмоции). В некоторых случаях можно использовать приемы усиления из арсенала гештальт-терапии (усиление отдельных экспрессивно-моторных проявлений с осознанием языка тела и др.). Выявление системы оценочных когниций (как иррациональных, так и рациональных установок) облегчается, если два предшествующих этапа реализованы полноценно; вербализации же их помогает ряд технических приемов: фокусировка на тех мыслях, которые приходили пациенту на ум в момент столкновения с событием; высказывание психотерапевтом гипотетических предположений типа «У меня в такой ситуации возникли бы следующие мысли»; вопросы с проекцией в будущее время, например: «Предположим, что произойдет самое худшее, что же это будет?» и др.

Выявлению иррациональных установок помогает анализ используемых пациентом слов. Обычно с иррациональными установками связаны слова, отражающие крайнюю степень эмоциональной вовлеченности пациента (ужасно, потрясающе, невыносимо и др.), имеющие характер обязательного предписания (необходимо, надо, должен, обязан и др.), а также глобальных оценок лица, объекта или события. Эллис выделил 4 наиболее распространенные группы иррациональных установок, создающих проблемы: 1) катастрофические установки, 2) установки обязательного долженствования, 3) установки обязательной реализации своих потребностей, 4) глобальные оценочные установки. Цель этапа реализована, когда в проблемной области выявлены иррациональные (а их может быть несколько) установки, показан характер связи между ними (параллельные, артикуляционные, иерархической зависимости), делающей понятной многокомпонентную реакцию индивида в проблемной ситуации. Выявление рациональных установок также необходимо, поскольку они составляют ту позитивную часть отношения, которая в последующем может быть расширена.

Следующий этап — реконструкция иррациональных установок. К нему следует приступать, если пациент легко идентифицирует иррациональные установки в проблемной ситуации. Реконструкция установок может протекать на когнитивном уровне, на уровне воображения, а также на уровне поведения — прямого действия. Реконструкция на когнитивном уровне включает доказательство пациентом истинности установки, необходимости сохранения ее в данной ситуации. Обычно в процессе такого рода доказательств пациент еще более отчетливо видит негативные последствия сохранения данной установки. Использование приемов вспомогательного моделирования (как бы другие решали эту проблему, какие установки они имели бы при этом) позволяет сформировать на когнитивном уровне новые рациональные установки. При работе на уровне воображения пациент вновь мысленно погружается в психотравмирующую ситуацию. При негативном воображении он должен максимально полно испытать прежнюю эмоцию, а затем попытаться уменьшить ее уровень, осознать, за счет каких новых установок ему удалось достигнуть этого. Погружение в психотравмирующую ситуацию повторяется неоднократно. Тренировка может считаться эффективно проведенной, если пациент уменьшил интенсивность испытываемых эмоций с помощью нескольких вариантов установок. При позитивном воображении пациент сразу представляет проблемную ситуацию с позитивно окрашенной эмоцией. Реконструкция с помощью прямого действия является подтверждением успешности модификаций установок, проведенных на когнитивном уровне и в воображении. Иногда можно начинать реконструкцию сразу на уровне поведения, при этом работа с пациентом напоминает систематическую десенсибилизацию (постепенное приближение к реальной ситуации опасности с осознанием включения иррациональной установки, торможение ее реализации в поведении, использование для описания ситуации других рациональных установок).

Важным элементом данного варианта психотерапии являются домашние задания, способствующие закреплению адаптивного поведения.

Нейролингвистическое программирование.Модель человеческих коммуникаций и поведения, которая может быть эффективно использована для организации или описания взаимодействий в психотерапии, педагогике, менеджменте с целью их оптимизации. В психотерапии считается современным направлением постэриксоновской психотерапии (эриксоновский гипноз, позитивная психотерапия), разрабатываемой с начала 70-х годов американцами Гриндером и Бендлером (лингвистом и математиком по базисному образованию) и их последователями.

Нейролингвистическое программирование (НЛП) базируется на ряде источников: 1) на изучении и анализе практики М. Эриксона, Сатир, Перлса и других представителей американской психотерапии; 2) на современных данных о межполушарной асимметрии — различиях в переработке информации правым и левым полушариями; работах Бейтсона, посвященных одному из вариантов эпистемологии — «экологии разума»; 3) на трансформационной грамматике Хомского, выделяющей глубинные структуры языка, правила организации и трансформации сообщения; 4) на исследованиях кибернетики 50—60-х годов, стирающих границы между искусственным и естественным интеллектом; на теории логических типов Рассела. Таким образом, НЛП является психотерапевтической концепцией необихевиористской ориентации.

Базисные постулаты НЛП можно сформулировать следующим образом.

1. Человеческий организм, мозг подобны компьютеру, использующему для управления поведением специфические программы — закономерности в описании и воспроизводстве опыта. Помимо генетического программирования, формирование «программ» — стереотипов поведения и жизнедеятельности в целом осуществляется путем закрепления опыта проживания различных жизненных ситуаций, взаимодействия с другими людьми, самопрограммирования и преодоления стрессовых ситуаций и переживаний. В формировании программ большое значение имеют трансовые состояния сознания, которые понимаются просто как другие состояния сознания по сравнению с обычными.

2. Усвоение опыта и самопрограммирование осуществляется специальным способом с помощью различных по модальности образов (модальности связаны с различными органами и системами чувств и в соответствии с этим опыт может быть записан и воспроизведен в виде визуальных средств — визуальные образы, аудиальных — образы звуков, кинестетических — различные телесные чувства и ощущения).

3. Большая часть «программы» не осознается, но предъявляется в речи, поскольку отражена в глубинных речевых структурах, а также в невербальных проявлениях — в невербальном языке. Важную информацию «программы» подготовленный наблюдатель может считывать, задавая целенаправленно сформулированные вопросы и ориентируясь на специфические (формальные) языковые структуры и индивидуальные невербальные проявления в ответе человека.

4. Все поведенческие стереотипы (симптомы) имели в прошлом и, вероятно, имеют и в настоящем адаптивные функции. В этом смысле все человеческие проявления рассматриваются с позиции «утилизации», то есть все они отражают успешность каких-либо действий. Для устранения симптомов возможно «перепрограммирование» (точнее — самоперепрограммирование) человека на новые, более адаптивные, в смысле более желательные для него стереотипы на основе учета особенностей переработки информации и трансовых состояний пациента.

5. НЛП акцентирует внимание на «подстройке» к пациенту и эффективных технологиях взаимодействия с ним (а не на концептуальных основаниях или эмпатических взаимоотношениях с пациентом, что характерно для психодинамического или гуманистического направления). Такая «технологическая» ориентация сочетается с бережным вниманием к самоценности человека и соблюдением принципов внутренней (все изменения не должны вступать в противоречия с другим внутренним опытом) и внешней (все изменения не должны вредить человеку при взаимодействии с другими людьми) экологии.

В НЛП разработаны специфические методы диагностики и коррекции. При диагностике выявляются речевые искажения метамодели, ведущие репрезентативные системы переработки информации, проводится калибровка индивидуальных невербальных ответов «да — нет», «конгруэнтность — инконгруэнтность», «проблема — ресурс» и поверхностных коррелятов глубинных речевых структур.

Диагностика ведущей репрезентативной системы, позволяющая выбрать оптимальную форму присоединения к пациенту, проводится посредством анализа речевой продукции и калибровки поведенческих стереотипов, в том числе глазодвигательных сигналов.

При калибровке невербальных проявлений особое значение уделяется индивидуальному языку конкретного человека. Психотерапевт, руководствуясь общими правилами наблюдения (учитываются типичные незначительные мимические реакции, ритмы дыхания, речи, пантомимика, цвет кожных покровов) составляет представление о том, как, например, в невербальном языке проявляются воспоминания о проблемной ситуации.

При анализе глазодвигательных сигналов считается важным направление движения глаз во время коммуникации и считается, что у большинства людей (правое направление — будущее, левое — прошлое) направление глаз вверх означает генерирование визуальных образов, среднее положение — аудиальных, а нижнее — кинестетических образов. У каждого человека значение глазодвигательных реакций уточняется специально.

Представленная схема отражает пространственную проекцию репрезентативных систем на поле зрения человека. Так, быстрые нистагмоидные движения глазных яблок влево — вверх указывают на репрезентацию визуальных воспоминаний. Можно предположить, что подобная проекция глазодвигательных сигналов отражает и мозговую архитектонику. Помимо приведенной типичной пространственной структуры, могут встречаться и индивидуальные отличия. В любом случае в работе с пациентом рекомендуется калибровка индивидуальных проекций репрезентативных систем и стратегий переработки информации посредством целенаправленных команд-вопросов с последующим отслеживанием поведенческих и глазодвигательных реакций. Тест-вопрос, адресованный визуальной памяти, может быть сформулирован так: «Какого цвета были...?»; при уточнении аудиальной модальности вопрос формулируется так: «Как звучал ...?»; на выявление проекции внутреннего диалога: «Что вы себе обычно говорите, когда довольны собой?»; при уточнении кинестетических явлений: «Какие ощущения были, когда...?» и т. п.

Калибровка индивидуальных невербальных ответов используется в приеме «разговор с подсознанием» и проводится с помощью тестовых вопросов с фиксацией микромимических, пантомимических и вегетативных реакций. При калибровке ответов «да — нет» сначала задаются вопросы, предполагающие однозначные утвердительные ответы, затем — отрицательные. Пациент может говорить или молчать, в любом случае внимание исследователя направлено на невербальные компоненты, стереотипно повторяющиеся при ответах «да» и «нет». Квалифицированный психотерапевт, владеющий НЛП (НЛП-программист, НЛП-коммуникатор), вставляет тестовые вопросы в обычное интервью и считывает до 3 десятков стандартных телесных ответов «да» и «нет» (расширение зрачков, учащение дыхания, подергивание щеки или стопы и др.). Аналогичным образом калиброваться могут многие семантические структуры, преимущественно дихотомического характера («мужчина — женщина», «толстый — тонкий»), что позволяет целенаправленно вмешиваться в переживания пациента, ориентируясь на выявленные невербальные сигналы. Привлечение в диагностику невербальных компонентов семантики позволяет с помощью НЛП в некоторых случаях проводить вмешательство, не интересуясь содержанием переживаний.

Коррекционные техники НЛП преимущественно базируются на следующем алгоритме: 1. Присоединение и создание особого взаимодействия между пациентом и психотерапевтом — «раппорта». 2. Выявление («идентификация») проблемного состояния, то есть такого опыта, который повторяется и воспринимается пациентом как проблема. 3. Выявление («идентификация») ресурса — такого опыта самого пациента, который желателен в этой ситуации или этой группе ситуаций. 4. «Интеграция» проблема-ресурс, смысл которого не замена одного опыта другим, а создание дополнительного выбора поведения в проблемной ситуации и возможности пациента при желании поступать, вести и проявлять себя по-иному. В терапии часто используются трансовые техники.

При планировании терапевтических изменений обязательно учитывается «уровень нарушений» — «уровень проблемы». Выделяется несколько уровней от более простого — типичная проблема в типичной ситуации, до наиболее сложного — нарушение «самости». Каждому уровню нарушений соответствует уровень сложности терапевтических техник.

Применяются и описаны простые методики способа интеграции ресурса и проблемы, якорные техники, методики «взмаха»; более сложными являются различные виды рефреминга, сложные техники, перестраивающие поведенческие паттерны с использованием аудиально-кинестетической и визуально-кинестетической диссоциации, изменения личной истории, изменения критерия значимости, работа с линиями времени и др.

Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман.Этот метод представляет собой краткосрочный вариант психотерапии (10-12 занятий 1-2 раза в неделю), был разработан Клерманом и Вейссман в конце 60-х годов для лечения больных депрессией и с самого начала ориентирован на решение проблем, возникающих именно у этой категории пациентов. Целью авторов было не создание той или иной теоретической концепции лечения, а разработка максимально эффективного практического метода психотерапии депрессивных больных.

Отправной точкой создания и совершенствования интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман явилась констатация того факта, что депрессии чаще всего возникают вследствие неблагоприятных изменений в межличностной сфере и ближайшем окружении пациентов, например при утрате близкого родственника или в результате конфликта с окружающими. Психотерапия направлена главным образом на изменение межличностного контекста депрессивной симптоматики. Авторы признают важную роль личности больного в возникновении депрессии, однако считают улучшение социального статуса пациента и опосредованное влияние на клинику заболевания более перспективным, чем изменение достаточно устойчивых и малоподдающихся трансформации личностных характеристик больного. Особое внимание к межличностному окружению больного депрессией появилось после создания А. Майером в 1957 г. психобиологической концепции психических расстройств, согласно которой межличностное окружение является весьма значимой стороной жизни любого человека, а психическое расстройство рассматривается как патологический способ приспособления индивида к требованиям конкретных окружающих. Эта концепция перекликается с идеей Салливана об исключительном значении межличностных отношений как важнейшей составной части психотерапии. Но прямой связи с учением Салливана интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман не имеет и принципиально отличается от психодинамической психотерапии.

В интерперсональной психотерапии исследуется не прошлое пациента, а его актуальные межличностные контакты, связи и их характер. Прошлое также изучается и учитывается, но лишь постольку, поскольку оно помогает понять актуальные образцы взаимоотношений больного с другими людьми. Психотерапия направлена не на осознание своих ошибок в прошлом, а на их преодоление в настоящем, не на исследование интрапсихических явлений (природа конфликтов, защитные механизмы), а на анализ конкретного межличностного настоящего больного, характер протекания межличностных отношений в период проявления депрессивной симптоматики. Взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом не фокусируются на переносе. Психотерапевт выступает не в роли нейтрального наблюдателя, а в роли защитника и адвоката больного. Он активно ведет пациента, руководит им, ободряет и поддерживает его. Отношения «психотерапевт—пациент» учитывают реальную ситуацию и служат решению конкретных проблем. При этом больной не должен слишком зависеть от психотерапевта или заметно уступать ему в интеллектуальном и волевом аспектах. Только в тех случаях, когда поведение пациента по отношению к психотерапевту начинает отрицательно влиять на ход лечения, об этом следует поговорить с ним.

Психотерапия с помощью данного метода ограничена известным периодом времени и четко структурирована по своему содержанию. На начальной стадии проводится точная диагностика и выясняется природа депрессивной симптоматики в связи с нарушением межличностных отношений пациента. На этом этапе больной получает подробные сведения о симптоматике, клиническом течении и прогнозе депрессий. Психотерапевт разъясняет ему смысл понятий, относящихся к обсуждаемой проблематике, формулирует цели и определяет сроки лечения, частоту курсов и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Эта стадия носит ярко выраженный обучающий характер. Основная, вторая, стадия концентрируется на одном или нескольких направлениях, относящихся к 4 наиболее важным проблемам, стоящим перед больным:

1) «реакция утраты» (пациенты с реакциями на потерю близких, родных, любимых людей);

2) «межличностные конфликты» (разногласия между супругами, с любимым человеком, детьми, родителями, членами семьи близкого человека, друзьями, сотрудниками и т. д.);

3) «смена социальной роли» (новая работа, развод, уход из семьи, смена школы, поступление в институт, переезд в новый дом, экономические или другие перемены в семье и другие варианты смены социальной роли);

4) «межличностный дефицит» — проблемная зона одиноких и социально изолированных людей («социальное одиночество»).

Эти проблемные зоны могут существовать и часто существуют одновременно. На этой стадии, за счет длительного изучения психологических особенностей каждой проблемной зоны, разрабатывается структурированный план психотерапевтических мероприятий. В третьей, заключительной фазе лечения обсуждается завершение терапевтических отношений с признанием того, что завершение — это «время огорчения», ценности и убеждения генерализуются на поведенческий опыт пациента, на уровень его взаимодействия с внешним окружением.

Психотерапия направлена на гармонизацию межличностных отношений пациента с окружающими его людьми, для чего психотерапевт пользуется всеми подходящими для этого способами. К ним относятся: построение (вместе с больным) лучшей, скорректированной с учетом требований окружающих модели коммуникативного поведения; разработка новых стратегий решения проблем, возникающих у больного, и выработка умений более успешно преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении; преодоление устаревших схем и стереотипов во взаимоотношениях, не соответствующих изменившимся требованиям окружающих и возможностям пациента; активный отказ от этих устаревших схем в пользу новых и усвоение более адаптивных способов взаимоотношений с окружающими и т. п.

В последнее время отмечаются попытки применения данного метода психотерапии (после соответствующей модификации) при лечении других заболеваний, помимо депрессии. Метод уже используется при расстройствах личности и анорексии. Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман применяется также в межличностной программе консультаций пациентов в общемедицинской практике и в оказании консультативной психотерапевтической помощи пациентам, жалующимся на симптомы страха и тревоги либо обращающимся к психотерапевту по поводу обычных жизненных ситуаций и неурядиц. Речь идет об очень непродолжительном вмешательстве (не более 6 получасовых консультаций), которое задумано так, что эти консультации могут проводить врачи общей практики после соответствующей подготовки.

Прагматическая направленность интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман проявляется также в непривычном для психотерапевтов непредвзятом отношении к медикаментозной терапии. При ее проведении стало скорее правилом, чем исключением, применение антидепрессантов наряду и параллельно с психотерапией. Эта комбинированная терапия базируется на результатах исследований, определивших условия, при которых показано и даже необходимо проводить параллельное медикаментозное лечение.

В то же время, несмотря на то, что традиционно приоритет в лечении пограничных заболеваний отдается психотерапевтическим методам и подчеркивается второстепенное значение медикаментозной коррекции психогенных расстройств, проблема адекватной и краткосрочной психотерапии применительно к отдельным категориям психически больных остается актуальной. Соответственно, важным является вопрос внедрения в нашей стране новых методов, хорошо зарекомендовавших себя в мировой психотерапевтической практике.

Ниже в качестве иллюстрации приведена техника работы с больными с пролонгированной депрессивной реакцией вследствие потери близкого человека (реакция утраты, по Маковенко).

После диагностики главная задача психотерапии — помочь пациенту понять и принять то, что произошло, оценить реалистично значимость и важность потери с целью освобождения от зависимости и «преданности» к потерянному человеку.

Только после этого пациент может стать свободным и развивать новые отношения в реальной жизни. С момента начала рассказа о значимой потере начинает действовать принцип «настоящего времени» — все описывается в настоящем времени и от себя лично, что помогает пациенту осуществить воспоминания о потере и проявить эмоции, которые относятся к отношениям пациента с потерянным человеком. Неадекватные реакции печали часто связаны с утратой социальной поддержки как в момент потери, так и в последующие месяцы. Пациент либо просто был «лишен» возможности выразить свои чувства по поводу потери искренне, либо степень его близости с окружением «не позволяла» ему это сделать в момент потери и после неё, что в значительной степени замедлило естественный ход реакции печали. Во время психотерапии пациент еще раз «проживает» то время, но пользуется социальной поддержкой, принятием, пониманием психотерапевта.

Ухудшение состояния на этой стадии связано с отреагированием и осознанием смешанных, неприятных и нередко агрессивных чувств, сама мысль о которых очень часто вызывает протест и даже гнев. Кроме того, осознание сопровождается ослаблением психологической защиты, которая «скрывает» болезненные переживания.

Типична структура переживаний, которые наблюдаются у пациентов:

1) страх перед повторением событий даже в мыслях;

2) стыд за свою беспомощность отложить или предотвратить событие;

3) ярость, гнев, направленные на человека, который является «причиной» события (на потерянного человека);

4) чувство вины или стыда за агрессивные побуждения или пагубные фантазии;

5) чувство вины «за то, что остался жив; умер близкий человек, а ты нет»;

6) чувство отождествления и соединения с жертвой;

7) печаль в отношении потери.

Часто пациенты демонстрируют желание выразить злость или враждебность по отношению к умершему, которые возникают благодаря чувству «брошенности». В этих случаях психотерапевт «подталкивает» больных к выражению своих чувств, поощряя их. С другой стороны, слишком быстрое проявление этих чувств усиливает ощущение вины. Поэтому выражение их возможно при устойчивом психотерапевтическом союзе в срединной фазе лечения, иначе у больного может возникнуть желание не продолжать психотерапию.

В связи с тем, что заполнению «пустого места», оставшегося после потери значимого человека, в концепции интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман придается большое значение, усилия врачей после прохождения вышеописанных этапов сосредоточиваются на поведении человека. Пациенты, у которых круг общения до потери значимого человека был достаточно велик, как правило, активно включаются в социальную жизнь — в работу, начинают посещать старых друзей и заводить новые знакомства. В отношении других психотерапевт должен занимать активную позицию, помогая найти наиболее приемлемые альтернативные пути (свидания, клубы по интересам, курсы, работа), которые «втягивают» человека в среду общения с другими людьми. Тщательно оговаривается время завершения лечения (уже с 5-7-й встречи), подчеркивается достигнутое.

Особенности взаимодействия пациент — психотерапевт при пролонгированных депрессивных реакциях в интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман. Ряд трудностей, которые возникают в ходе работы с пациентами основной группы, объясняются влиянием социальных, культурных, семейных паттернов межличностного взаимодействия, особенностями личности пациента и психотерапевта, их представлениями о характере этих отношений. Часто от успешного преодоления этих трудностей зависит результат лечебного взаимодействия и сам факт продолжения психотерапии.

1. Попытки пациента сделать фигуру психотерапевта более близкой, чем друзья, члены семьи. Подобная ситуация наиболее часто возникает у пациентов с плохой социальной поддержкой семьи, друзей, коллег по работе и др. Прояснение того факта, что жизнь пациента находится за пределами психотерапевтических отношений, зачастую болезненно, но необходимо. Нахождение способов открытого, близкого и доверительного общения с людьми из ближайшего окружения пациента, преодоление страхов перед таким общением становится одной из задач лечения.

2. Пациент рассматривает лечение как поражение, как признак своей несостоятельности. Влияние менталитета, культурных и социальных стереотипов достаточно сильно — самыми значимыми страхами являются боязнь огласки, мнимый факт ущербности. Без преодоления этих убеждений спектр трудностей психотерапии простирается от идей вины до «соревновательного доказательства своей нормальности», что часто выражается в усугублении попыток нормализовать свое состояние привычными способами — алкоголь, еда, развлечения, избегание ситуаций в форме «отдыха» в другом месте и т. д. Осознание этого, наряду с представлением о том, что поиск лечения — самое мудрое решение в таких обстоятельствах, направленное на взятие проблемы «под контроль», поиск активного решения, а не бегства, как было до сих пор, являются важными вехами в преодолении этих трудностей.

3. Трудности, возникающие во взаимодействии с пациентами, у которых стрессовый фактор носит хронический характер. У части пациентов имеются объективные трудности по преодолению дезадаптирующей, стрессовой ситуации — реальные проблемы со сменой социальной роли (поиск новой работы, получение образования, нерешенность жилищного вопроса, низкий уровень финансовых и социальных возможностей). Это приводит к хронизации стрессовых влияний и к трудностям их преодоления. Необходимость принятия ответственности за решение этих вопросов с последующей переработкой имеющихся трудностей, урегулирование внутренних конфликтов — таковы этапы работы с этими трудностями.

4. Пациент рассматривает текущее состояние как неизлечимое. Уменьшение социальной продуктивности, плохое самочувствие, отсутствие улучшения после первых встреч иногда рассматривается как признак неизлечимости. Подробное объяснение закономерностей состояния, синдромов и симптомов болезни, тревоги, их влияния на социальную продуктивность наряду с предоставлением «роли больного», объяснение психодинамики этих состояний с коррекцией стереотипа «мгновенного, чудесного избавления» способствуют разрешению данных трудностей.

5. Пациент боится оставаться один. В случае усиления симптомов, когда пациент остается один, полезно исследовать вместе с ним «чрезвычайные» меры и длительные стратегии для сокращения социальной изоляции.

6. Пациент боится потерять контроль. У некоторой части пациентов, преимущественно с тревожным компонентом состояния, возникают страхи и опасения потерять контроль над собственным состоянием. Только для этой группы пациентов полезны более частые встречи в начальной фазе лечения, возможность в любое время позвонить психотерапевту. Это позволяет создать необходимый «запас прочности» для успешного продолжения психотерапии.

7. Пациент недостаточно адекватно относится к своим желаниям, избегает положительного опыта. Иногда при проработке целей лечебного взаимодействия выясняется, что пациент испытывает трудности в формировании своих желаний. Они могут казаться ему чем-то нереальным, невозможным, даже осуждаемым и пугающим. Для преодоления этих сомнений, страхов и видимости нереальности «образа достижения» необходимо осознать тот факт, что плохое состояние во многом связано именно с тем, что пациент реально и не претендует и даже опасается чего-то другого, что только собственные запреты останавливают его на пути к осуществлению своих желаний.

8. Пациент пропускает встречи или опаздывает. В этих случаях необходимо изучение причин подобного поведения — от реально обоснованных задержек (транспорт, непредвиденные ситуации) до проявления сопротивления ходу терапии и лечебному взаимодействию. Если такое поведение повторяется даже после разъяснения ответственности за соблюдение контракта, необходимо начать изучение межличностного аспекта этого поведения, того, что пациент хочет им выразить и поощрить его к более прямому выражению своих чувств.

9. «Молчаливый» пациент. Повторяющееся и затягивающееся молчание пациента часто свидетельствует либо об избегании раскрытия противоречивых мыслей и чувств по поводу ситуации, либо он хочет рассказать о чем-то, но обеспокоен возможной реакцией психотерапевта, испытывает страхи, связанные с открытием мыслей и чувств другим людям. Иногда молчание может выступать в качестве терапевтического приема, как обычный вид поведения, замещающий «громкие» жалобы.

10. Пациент меняет тему обсуждения или избегает ее. Часто пациенты самостоятельно определяют глубину работы с проблемной зоной и избегают только определенных тем. Такое поведение может стать темой для обсуждения с осознаванием принимаемой ответственности, с необходимостью проработки эмоционального «заряда», который часто несут с собой избегаемые темы. Автономия, как и ответственность пациента, признаются полностью.

11. Приглашение значимого для пациента человека на встречи. Хотя модель терапии предполагает индивидуальный характер встреч, иногда приглашение значимого для пациента человека оказывается эффективным, особенно в межличностных конфликтах, таких как супружеские разногласия.

В этом случае преследуются следующие цели:

1) приобретение дополнительной информации;

2) приобретение и возобновление навыков сотрудничества со значимым человеком;

3) облегчение решения межличностных проблем, улучшение взаимодействия.

На этих встречах возможно объяснение природы болезненных проявлений, их динамики и межличностных проявлений.

12. Пациент желает завершить психотерапию преждевременно. Отказ от преодоления любого вида трудностей в психотерапии, испуг перед глубиной проработки проблем, неразделенные ролевые ожидания и многое другое может стать причиной прекращения лечения. Важно, если это возможно, тщательно проработать проблемы, повторявшиеся в жизни пациента, и подчеркнуть, что возобновление терапии через любой промежуток времени — это не унижение и не признание своей слабости. Часто пациенты возобновляют психотерапию после определенного перерыва.

13. У пациента проблемы с выражением чувств. Создание безопасной атмосферы, принятие и поощрение проявления своих истинных чувств, самораскрытие определяется мерой доверия к психотерапевту. Проработка этой темы дает пациенту важный опыт открытого реагирования, помогает освободиться от эмоциональных «зарядов», обиды, злости, ярости, гнева и пр. Естественное, открытое и искреннее поведение психотерапевта приобретает в преодолении этих проблем важное значение.

14. Пациент ищет дополнительное альтернативное лечение. Достаточно редко, но все же возможен поиск дополнительных путей выздоровления. Открытая позиция психотерапевта, предоставление максимума информации по поводу тех или иных способов лечения обычно исключают игровое развитие ситуации.

15. Психотерапевт проявляет сильные чувства по отношению к пациенту. Те случаи, когда возникают подобные чувства, признаются особенно ценными для профессионального и личностного роста психотерапевта и становятся предметом для анализа отношений, которые возникли в ответ на провокацию пациента или в продолжение стиля общения психотерапевта. Постепенно урежающиеся случаи подобных контрпереносов становятся ценнейшим материалом для развития личности самого психотерапевта.

Вышеописанные трудности психотерапии, как и многие другие особенности взаимодействия пациент — психотерапевт, являются зеркальным отражением стиля межличностного общения пациента и особенно ценным материалом для психотерапевтической проработки. Именно они часто являются «краеугольными камнями» проблемных зон, их преодоление вносит значительные изменения в межличностные отношения пациента и, как следствие, обеспечивает положительную динамику состояния.

Авторы интерперсональной психотерапии, при наличии такой возможности, призывают минимизировать работу с интрапсихическим конфликтом.

Как правило, на поведенческом уровне, без погружения в актуальную интрапсихическую проблематику, удается остаться с хорошо адаптированными, социально успешными, высокообразованными пациентами. Это может объясняться наличием у них высокоструктурированной системы адаптивного копинг-поведения, которое по какой-то причине не было использовано. Задачей психотерапевта в этих случаях может стать помощь в предоставлении пациенту полной картины происходящего, поведенческий тренинг новых навыков и умений, которые принимаются без внутреннего сопротивления и способствуют нормализации состояния.

В целом, указанные особенности взаимодействия пациент — психотерапевт наблюдаются в работе со всеми ключевыми зонами, но некоторые проблемы значительно чаще встречаются в отдельных группах больных.

Так, в группе больных с «реакцией утраты» наиболее характерными являются трудности выражения своих чувств, особенно вытесняемых — обиды, гнева, злости, агрессии в адрес умершего, игнорирование своих желаний, избегание нового положительного опыта общения с другими людьми. У пациентов группы с ключевой проблемной зоной «межличностные конфликты» чаще встречаются попытки сделать фигуру психотерапевта более близкой и значимой, чем члены семьи, друзья. Хронизация стрессового воздействия наблюдается как в этой группе, так и в группе пациентов со сменой социальной роли. Для последней характерна высокая частота избегания положительного опыта, недостаточный учет своих желаний. В группе с ключевой проблемной зоной «социальное одиночество», наряду с игнорированием собственных желаний и возможностей нового положительного опыта общения из-за разнообразных запретов и страхов, особенно часто встречаются трудности с выражением своих чувств, пропуск психотерапевтических встреч, молчание, смена темы обсуждения и желание прекратить психотерапию преждевременно.

Частота и степень выраженности указанных трудностей связаны с динамикой и этапом психотерапии. Максимальная их выраженность и представленность наблюдаются в периоде активного приближения к значимой интрапсихической проблематике и ко времени принятия «новых решений». Трудность и ответственность этого момента подтверждаются симптоматическим ухудшением состояния пациентов. Вопрос о целесобразности работы с актуальным интрапсихическим конфликтом в рамках краткосрочной психодинамической модели интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман в каждом случае требует отдельного решения.

Авторами была разработана также программа тренировки психотерапевтов, позволяющая специалистам с разным уровнем подготовки в сжатые сроки овладеть данным методом и приступить к проведению психотерапии.

Контрольные вопросы

1. Создателем метода классического обусловливания был:

1) Скиннер;

2) Вольпе;

3) Павлов;

4) Бехтерев.

2. Поведенческая психотерапия в своей теории опирается прежде всего на понятие:

1) вытеснения;

2) сопротивления;

3) научения;

4) фигуры и фона.

3. Поведенческая психотерапия, направленная на желательное изменение поведения пациента с помощью поощрения или наказания, называется методикой:

1) оперантного обусловливания;

2) парадоксальной интенции;

3) имплозии;

4) систематической десенсибилизации.

4. Чаще всего в основе иррациональных установок лежат:

1) установки долженствования;

2) установки на максимально возможный результат в любой сфере деятельности;

3) установки на обязательное избегание неприятностей;

4) установки на обязательный успех во всех сферах деятельности одновременно.

5. Понятие и теория поведенческого направления в психотерапии связаны со следующими именами, кроме:

1) Павлова;

2) Вольпе;

3) Перлса;

4) Скиннера.

6. Интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман показана прежде всего пациентам с:

1) соматическими заболеваниями;

2) шизотипическими расстройствами;

3) депрессией;

4) алкоголизмом.

Экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии.

При рассмотрении природы человека и его болезней представители этого направления подвергают критике классический психоаналитический подход и его… При рассмотрении терапевтического процесса (процесса изменений)…

Контрольные вопросы

1. К какому направлению психотерапии относится клиент-центрированная психотерапия Роджерса?

1) Психодинамическому.

2) Бихевиористскому.

3) Экзистенциально-гуманистическому.

4) Позитивному.

2. В концепции клиент-центрированной психотерапии Роджерса основным аспектом учения о личности является следующая гипотеза:

1) индивид обладает врожденной тенденцией к актуализации;

2) индивид стремится найти и реализовать смысл жизни;

3) развитие личности определяется наличием постоянного конфликта между чувством неполноценности и порождаемым им стремлением к самоутверждению;

4) индивид обладает врожденной способностью достигать оптимального равновесия внутри себя и между собой и средой.

3. В клиент-центрированной психотерапии Роджерса психотерапевт в контакте с пациентом проявляет следующее качество:

1) манипулирует процессом взаимодействия;

2) безусловно положительно принимает пациента;

3) комментирует поведение больного;

4) интерпретирует скрытый смысл в поведении больного.

4. К понятиям гештальт-терапии не относится:

1) вытеснение;

2) фигура и фон;

3) незавершенный гештальт;

4) осознание.

Основные формы психотерапии.

Индивидуальная психотерапия.

Индивидуальная психотерапия проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является… Методологически индивидуальная психотерапия наиболее близка психотерапии в… История становления и развития индивидуальной психотерапии предшествует возникновению других организационных форм…

Таблица 7. Цели современных форм психотерапии

Тип цели	Примеры
Цели для сеанса психотерапии (для терапевтического процесса): конкретно и краткосрочно	Углубление самоэксплорации Уменьшение страха при обсуждении запретной темы Соблюдение инструкций при выполнении рекомендаций психотерапевта
Микрорезультаты (после сеанса): конкретно и краткосрочно	Прекращение избегания повседневных ситуаций, которые ранее избегались Улучшение способности понимания причинных связей конкретной социальной конфликтной ситуации
Макрорезультаты (после сеанса): глобально и долгосрочно	Позитивная самохарактеристика Соответствующая сила Я Адекватное ожидание собственной эффективности Улучшение способности к коммуникации Стабильная и генерализованная ситуационная компетентность

Выделение общих факторов лечебного действия индивидуальной психотерапии в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Мармор при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, терапия поведения, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов, присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом как основа, на которой строится психотерапия; 2) первоначальное ослабление напряжения, основанное на способности пациента обсуждать проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения больного за счет одобрения или осуждения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на примере психотерапевта; 6) убеждение и внушение — явное или скрытое; 7) применение или репетирование более адаптивных методик при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Важной общей характеристикой индивидуального психотерапевтического процесса является последовательность его фаз (Кэнфер, Гримм), с которыми связаны конкретные цели и средства их достижения (табл. 8).

Таблица 8. Фазы психотерапевтического процесса

Фаза	Цели	Средства
Определение показаний	Диагностическое обследование Выбор терапевтического метода	Беседа/анамнез Личностные и клинические тесты Медицинское обследование
Построение терапевтических отношений	Ролевое структурирование (объяснение и облегчение принятия пациентом его роли как пациента) Формирование позитивных ожиданий при изменениях Построение терапевтического союза Передача знаний об общей концепции этиологии	Реализация уважения и эмпатии Разъяснение правил психотерапии Терапевтический контракт
Проведение терапевтического обучения	Систематическое построение компетентности (поведенческая терапия) Анализ и учет опыта при определении мотивов поведения и переживаний (психоанализ) Реструктурирование представлений о себе (разговорная психотерапия)	Применение специальных психотерапевтических техник Непрерывное наблюдение и анализ психотерапевтического сеанса
Оценка результата терапии	Психодиагностическое выяснение степени достижения терапевтической цели Обеспечение генерализации результатов терапии Формальное завершение терапевтических отношений	Беседа Диагностические методы При определенных условиях — редуцирование терапевтических контактов Договоренность о завершении терапии по взаимному соглашению

Индивидуальная психотерапия представляет собой сложный процесс, в котором взаимодействуют различные социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности, как пациента, так и психотерапевта, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации. При индивидуальной психотерапии особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Бютлера и др., характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, могут разделяться на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники, и субъективные: личностные и копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения индивидуальная психотерапия может условно делиться на краткосрочную и долговременную. Граница обычно определяется числом психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей психотерапия длительностью до 20 (реже до 40) занятий относится к краткосрочной. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности, базирующееся на повышении интенсивности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от развития «психотерапевтического дефекта», «бегства в психотерапию» и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы индивидуальной психотерапии наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7-10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент: 1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые; 2) осознает свои характерные защитные механизмы; 3) способен принять и признать типичные для себя реакции переноса; 4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. Вопрос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и психотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаимному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная индивидуальная психотерапия используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80-120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду зависимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапевтических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда, в общем, скорость такого улучшения быстро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психотерапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последовательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапевтических планов.

По мнению Перре, показателями научной обоснованности того или иного метода психотерапии являются прежде всего: 1) доказательства эффективности; 2) обоснование предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве и соавт. Применительно к индивидуальной психотерапии, метаанализ эффективности различных видов психотерапии показал, что многие методы не исследовались научно приемлемым образом, а эффективность других существенно различается. Отсутствие современной научной оценки результативности касается аналитической психологии Юнга, логотерапии, нейролингвистического программирования, трансцендентальной медитации, индивидуальной психологии Адлера, трансактного анализа, которые в настоящее время находят применение в нашей стране, а также многих других, более редко встречающихся методов индивидуальной психотерапии. Авторами не рекомендуется применять гипноз как монотерапию, а дается совет использовать его с основной психотерапией. Немногочисленные исследования гештальт-терапии свидетельствуют о ее эффективном действии на широкий спектр нарушений. Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Долговременным психоанализом хорошие результаты достигались лишь у 40 % пациентов и умеренное улучшение — у 20 %. Однако хорошие результаты были получены другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. Краткосрочный психоанализ обычно уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с окружающими улучшались, но в результате групповой, а не индивидуальной психотерапии. Плохо поддавались психоаналитической психотерапии пациенты с фобиями и психосоматическими расстройствами. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротических расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже шизофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психотерапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффективными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия Бека была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Из числа отечественных, наиболее научно обоснованной и подтвердившей свою широкую клиническую эффективность индивидуальной формой психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на теории отношений Мясищева, представленная Карвасарским и его сотрудниками.

По современным данным Бергина и Гарфилда в мире используется более 400 психотерапевтических техник для взрослых пациентов и более 200 для детей и подростков. Большинство из них применяется в индивидуальной психотерапии. Лишь в многотомных энциклопедических изданиях возможно краткое знакомство с ними. Общие особенности психотерапевтической техники и ведущие механизмы лечебного действия представлены в главах, посвященных описанию основных психотерапевтических направлений. Главные различия между отдельными психотерапевтическими направлениями можно получить при описании психотерапевтического контакта, поскольку при индивидуальной психотерапии такой контакт создает оптимальные условия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагированием или «вентиляцией» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития взаимопонимания, коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами общения. Невербальное поведение врача (поза, мимика, жесты, интонация) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта выражается короткой дистанцией, прямым взглядом, улыбкой, обращенностью к пациенту позы, свободным и непринужденным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и т. п. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности или скованности позы, наличии преграды (например, стола) между ними, отсутствии улыбки, в невыразительных или официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент вербально и невербально стремится к синхронности с поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу может нейтрализовать его, подчеркивать или производить противоположное воздействие.

После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач — пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется магическими качествами и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов индивидуальной психотерапии или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы индивидуальной психотерапии осуществляются на основе формирования терапевтического союза.

Контрольные вопросы

1. Основным инструментом лечебного воздействия при индивидуальной психотерапии выступает:

1) психотерапевтическая группа;

2) окружающая пациента среда;

3) метод психотерапии;

4) психотерапевт.

2. Ведущим показателем научной обоснованности методов индивидуальной психотерапии является:

1) оценка психотерапевта с учетом его опыта;

2) оценка коллег и пациентов;

3) доказательство их эффективности и обоснование современными научными данными;

4) сравнение их эффективности с современными психотропными средствами.

3. Ведущим инструментом психологического влияния на пациента при проведении индивидуальной психотерапии служит:

1) психотерапевтический контакт;

2) психотерапевтический контракт;

3) директивность психотерапевта;

4) эмоционально-нейтральное отношение психотерапевта.

Семейная психотерапия.

В настоящее время границы между различными методами семейной психотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития… Объектом семейной психотерапии является не только дисгармоничная семья, но и… Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье ряда…

Основные положения системного подхода.

Наша жизнь протекает в широкой иерархии взаимодействующих систем (от молекулярного уровня до систем космоса). Семейная система представляет собой… Эта система имеет следующие характеристики: 1) система как целое больше, чем… Живая система характеризуется изменчивостью от хаоса (энтропия) до ригидности по отношению к большому комплексу…

Контрольные вопросы

1. Дайте определение нормально функционирующей семьи:

1) все потребности семьи удовлетворены;

2) выполняет социальные предписания;

3) баланс действия законов сохранения / отклонения гомеостаза;

4) динамическая семья.

2. Дайте определение семейного мифа:

1) механизм психологической защиты;

2) согласованное ригидное избирательное представление о семье как о целостности;

3) категория семейной психодинамической психотерапии;

4) демонстрируемое семьей поведение в социуме.

3. Цель постановки «семейного диагноза»:

1) служит клинической основой для построения семейной психотерапии;

2) раскрывает дисфункцию пациента;

3) определяет факторы внутри семьи, обуславливающие симптом «идентифицированного пациента»;

4) выясняет психологические защиты и копинг-механизмы.

4. В семейной терапии отдельный член семьи, имеющий нарушения, называется:

1) «идентифицированный пациент»;

2) эмоциональный центр;

3) «козел отпущения»;

4) генеральная цель.

5. Определите объект семейной психотерапии:

1) дизгармоничная семья;

2) семья, испытывающая определенные трудности, связанные с внешними обстоятельствами;

3) семья, в которой член семьи страдает алкоголизмом;

4) семья, в которой ее член страдает нервно-психическим заболеванием.

6. В идеале семейный психотерапевт встречается на сессии с:

1) «идентифицированным пациентом»;

2) инициатором обращения за помощью;

3) заинтересованными членами семьи;

4) всей семьей.

7. Выберите правильное определение семейной психотерапии:

1) психотерапевтические беседы с членами семьи;

2) вариант групповой психотерапии;

3) психотерапия пациента в семье и при помощи семьи;

4) серия сеансов для разных членов семьи.

8. В кабинет психотерапевта вошла вначале мать мальчика 4 лет, затем отец. На предложение психотерапевта взять стулья и садиться семья отреагировала следующим образом: мать жестом приказала ребенку садиться рядом с психотерапевтом, сама села за спиной мальчика на расстоянии 3 метров, а отец сел еще дальше, на расстоянии 2 метров от жены. Образовался своеобразный семейный треугольник. О чем может свидетельствовать такое размещение?

1) Привыкли жить в большой квартире.

2) Родители верят в самостоятельность ребенка.

3) Эмоциональное отвержение.

4) Психологическая безопасность в кабинете.

Групповая психотерапия.

Групповая психотерапия не является использованием любого психотерапевтического метода в группе больных. Она отличается от групповой терапии,… История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к… Практически все психотерапевтические направления XX века так или иначе использовали групповые формы и внесли…

Контрольные вопросы

1. Групповая психотерапия — это:

1) самостоятельное психотерапевтическое направление;

2) метод, использующий в лечебных целях групповую динамику;

3) метод, ориентированный исключительно на процесс «здесь и сейчас»;

4) метод, направленный на переработку межличностных конфликтов.

2. Групповая психотерапия — это:

1) использование любого психотерапевтического метода в группе больных;

2) ролевая игра;

3) использование взаимоотношений и взаимодействий в группе как психотерапевтических факторов;

4) групповая беседа.

3. Наименее конструктивной является следующая роль группового психотерапевта:

1) комментатор;

2) технический эксперт;

3) активный лидер;

4) опекун.

4. Для психотерапевта динамического направления наиболее характерна следующая роль:

1) фасилитатор;

2) инструктор;

3) интерпретатор;

4) эксперт.

5. Психодрама — это метод, направленный, прежде всего, на создание условий для:

1) диагностики неадекватных поведенческих стереотипов и их коррекции;

2) повышения коммуникативной компетентности;

3) спонтанного выражения эмоций, связанных со значимой проблематикой;

4) переработки межличностных конфликтов.

Психотерапевтическая среда и психотерапевтическое сообщество.

Терапия средой (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой) представляет собой использование терапевтического… В «Психиатрическом глоссарии», изданном в США, дается следующее определение… Трактовка сущности лечения средой вплотную упирается в понимание соотношения биологического и социального в…

Контрольные вопросы

1. Для какого из типов терапевтического сообщества характерны: демократизация; принцип партнерства; участие пациентов в терапевтическом процессе; формирование новых социальных ролей у медперсонала?

1) Интегративного;

2) с позиций теории научения;

3) социотерапевтического;

4) психоаналитического / психотерапевтического.

2. В развитие терапевтического сообщества, построенного с позиций теории научения, внес вклад:

1) Джонс;

2) Кабанов;

3) Аммон;

4) Айллон.

Другие направления в психотерапии.

Суггестивная психотерапия.

Основным средством внушения является слово, речь суггестора (человека, производящего внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно… Внушение в состоянии естественного сна путем нашептывания фраз спящему ребенку… Внушение в состоянии гипнотического сна в лечебных целях широко распространено. При использовании методики…

Таблица 9. Основные различия классического и эриксоновского гипноза

Дифференциальные критерии	Классический гипноз	Эриксоновский гипноз
Атрибуция лечебного воздействия	Метод и конкретный психотерапевт	Саногенные ресурсы пациента
Стратегия взаимоотношения приемов гипноза — психотерапевта — пациента	Пациент настраивается на работу с данным психотерапевтом в рамках предпочитаемых им приемов	Психотерапевт готовится работать с данным пациентом, подстраивает для него приемы
Гипнабельность	Считаются негипнабельными 5-20 % пациентов	Все пациенты считаются гипнабельными, негипнабельность расценивается как проявление методической ригидности психотерапевта и необходимости подбора других приемов гипнотизации
Параллельно возникающие трансовые состояния сознания самого психотерапевта	Воспринимаются как помеха, преодолеваются	Эксплуатируются для раскрепощения интуиции и эмпатии психотерапевта, подстройки к пациенту и для повышения сенсорной восприимчивости; контроль над ситуацией предоставляется котерапевту-наблюдателю
Лечебные формулировки	Четкие и рациональные (хотя гипнотические внушения адресуются бессознательному) с акцентированием на симптоме	Расплывчатые, с высокой разрешающей возможностью подключения субъективной реальности пациента, и оставляющие простор для «самодеятельности» его саногенных ресурсов
Нозологические и личностные противопоказания	Имеются	Практически отсутствуют; сам пациент решает, какие изменения и в каком объеме должны происходить

Наркогипноз относится к методам суггестивной психотерапии. Сущность наркогипноза заключается в том, что сеансу гипнотерапии предшествует введение наркотических средств, облегчающих наступление гипнотического сна или усиливающих его глубину. Телешевская выделяет наркогипноз, когда снотворные применяются малогипнабельным больным, вызывая у них состояние сонливости, и гипнонаркоз, применяемый к более внушаемым субъектам, когда присоединение снотворных средств повышает терапевтическую активность гипноза.

Поскольку заблаговременный прием наркотического препарата должен вызвать у пациента дремотное состояние к моменту начала сеанса гипнотерапии, следует учитывать фармакодинамические особенности того снотворного, которое собираются применить. Поэтому первые 2-3 комбинированных применения снотворного с гипнозом часто являются пробными, после чего врач определяет индивидуальную дозу снотворного и оптимальное время его приема больным. При проведении наркогипноза чаще используют амитал-натрий (0,2-0,3) или другие снотворные средства, которые через 25-30 мин вызывают дремотное состояние. Телешевская относит наркогипноз к одному из видов наркопсихотерапии. По ее мнению, наркогипноз может применяться и как основной, и как вспомогательный прием наркопсихотерапии. Продолжительность сеанса 30-60 мин, формулы внушения повторяются каждые 8-10 мин. Врач говорит о благотворном воздействии вводимого лекарственного препарата и гипноза, которые принесут больному полноценный отдых, сон, душевный покой, высокий жизненный тонус, уверенность в себе, хорошее самочувствие и настроение.

Наиболее эффективно применение наркогипноза для устранения затяжных и трудно поддающихся лечению истерических моносимптомов и фобических состояний, при повышенной эмоциональной возбудимости и лабильности настроения, длительной бессоннице, сексуальных расстройствах, а также при соматических заболеваниях с преобладанием функциональных нарушений.

Наркопсихотерапия — методический прием в суггестивной психотерапии, используемый для повышения внушаемости путем введения барбитуратов.

Выделяются следующие разновидности наркопсихотерапии: 1) внушение на фоне кратковременного или продленного неполного наркоза; 2) наркогипноз; 3) метод многократных внутривенных введений препарата; 4) комбинированная наркопсихотерапия. Для наркоза используются растворы амитал-натрия, гексенала и др., чаще — 1-10 % раствор амитал-натрия и гексенала в дозах от 0,5 до 3 мл.

В динамике наркоза выделяют 3 стадии, имеющие различное значение при проведении наркопсихотерапии. Первая стадия — понижение общей активности и инициативы — характеризуется замедлением речи, гиподинамией, головокружением. Вторая стадия эмоциональных сдвигов наступает по мере дальнейшего введения препарата; в состоянии эйфории отмечается повышение общительности, оживленность, многоречивость. Продолжительность этой стадии колеблется от 10 мин до 1 ч. В третьей стадии наблюдается картина оглушения с эхолалией и персеверациями.

Наиболее широкое применение получило внушение на фоне кратковременного неполного наркоза. В состоянии эйфории с элементами оглушенности врачебные суггестивные воздействия становятся более эффективными. Препарат вводится в течение 3-4 мин, после чего врач императивно повторяет короткие, ясные формулы внушения. На фоне эйфории больные легче обретают чувство уверенности и впоследствии охотно выполняют различные задания.

Длительное состояние амиталового (гексеналового) субнаркоза используют в терапии истерических моносимптомов (амавроз, астазия-абазия, мутизм и др.), стойкой ипохондрической симптоматики. После введения препарата в течение 15-20 мин проводится внушение и предлагаются тренировочные упражнения (ходьба — при астазии-абазии, чтение вслух — при афонии).

При лечении больных с длительной бессонницей после введения 1-2 мл 1-3 % раствора амитал-натрия используются обычные формулы внушения, как при погружении больного в гипнотическое состояние. Сеанс наркопсихотерапии продолжается от 30 мин до 1 ч, формулы внушения повторяются каждые 8-10 мин. В случае физиогенных астений при тревожно-депрессивном фоне настроения могут проводиться многократные введения барбитуратов (амитал-натрия, гексенала), через день до 20 инъекций. Используется только эйфоризирующее действие препаратов, без внушения.

Наркопсихотерапия с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода — один из вариантов наркопсихотерапии (Панько). При его проведении выделяются следующие этапы.

Первый этап — подготовительный, во время которого больному сообщаются сведения о методике, не только подчеркиваются ее преимущества перед другими (безвредность, высокая терапевтическая эффективность), но и опосредуется спектр действия закиси азота, указывается на положительное влияние вдыхаемого до и после подключения закиси азота чистого кислорода. Второй этап — этап предварительной оксигенизации — длится 1-2 мин. Больному предлагают равномерно и глубоко дышать и проводят уже непосредственное внушение, направленное на нормализацию обменных процессов в нервной ткани, на благотворное действие чистого кислорода. Третий этап — начинается с момента подачи закиси азота. Концентрация закиси азота повышается постепенно, начиная с 5 %. Все больные во время первого сеанса проходят 3 стадии первого уровня наркотического состояния (эйфории, сонливости, оглушенности). На последующих сеансах концентрация закиси азота устанавливается на нужной стадии наркоза и поддерживается на протяжении 4-6 мин, то есть достигается устойчивый уровень наркотического состояния, на фоне которого начинается внушение. Формула внушения строится индивидуально для каждого больного, зависит от клинической симптоматики, целей и задач каждого сеанса и направлена на снятие патологических нарушений. Внушение проводится в императивном тоне; во время внушения опосредуются ощущения, характерные для той или иной стадии наркотического состояния. Так, при эйфории формула внушения включает усиление чувства легкости, уменьшение напряжения, улучшение настроения; при сонливости — усиление возникающего чувства тяжести и состояния сонливости; при оглушенности — целебное действие, ощущения провала.

Четвертый этап — этап последующей оксигенизации — длится 1-2 мин. Внушение на этом этапе направлено на снятие психосенсорных ощущений, вызванных вдыханием закиси азота, и на достижение хорошего самочувствия.

Пятый этап — заключительный — начинается после снятия маски.

В это время эффект закиси азота проявляется в повышенной внушаемости и хорошем эмоциональном контакте между врачом и больным, поэтому проводится рациональная, личностно-ориентированная психотерапия, направленная на дезактуализацию психотравмирующей ситуации, перестройку отношения личности к болезни и активное преодоление жизненных трудностей. При наличии фобических проявлений необходим функциональный тренинг. Курс лечения обычно состоит из 10 сеансов, проводимых через день.

Во время первого сеанса положительно оценивается терапевтический эффект стадии эйфории больными с астено-депрессивным синдромом, стадии сонливости — больными с астено-агрипническим синдромом, стадии оглушенности — больными с астено-ипохондрическим и тревожно-фобическим синдромами. Концентрация закиси азота для достижения терапевтической стадии различна у разных больных и зависит от формы невроза: наименьшие дозы требуются для больных истерией, наибольшие — для пациентов с неврозом навязчивых состояний, средние дозировки — для больных неврастенией. Последующие сеансы психотерапии проводятся на той стадии, которая наиболее адекватна для данного больного, а концентрация закиси азота устанавливается сразу же с учетом формы невроза, что дает возможность сократить время достижения необходимой стадии наркопсихотерапии. У больных истерией стадия эйфории наступает на 10-15 % концентрации закиси азота, неврастенией — 20-25 %, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 30-35 %. Все больные независимо от формы невроза отмечают во время этой стадии положительные сдвиги в эмоциональном состоянии, веселость, окрыленность, легкость в теле. Эта стадия оценивается ими положительно. Для достижения сонливости концентрация закиси азота в подаваемой смеси у больных истерией должна составлять 20-25 %, неврастенией — 30-35 %, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 40-45 %. На этой стадии больные ощущают тяжесть в теле и голове, у них путаются мысли, появляется сонливость. Все пациенты с истерическим неврозом отрицательно оценивают эту стадию. Для достижения стадии оглушенности у больных истерией концентрация закиси азота должна составлять 30-35 %, неврастенией — 50 %, у пациентов с неврозом навязчивых состояний — 60 %. Все больные во время этой стадии отмечают, что перестают чувствовать тело, что у них исчезают все неприятные и болезненные ощущения, мысли, страх и возникает ощущение «провала». Особенно положительно эту стадию оценивают пациенты с неврозом навязчивых состояний. Наиболее эффективной наркопсихотерапия с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода оказывается при длительности заболевания до 1 года, то есть у больных с острым течением невроза, и менее эффективной — при неврозах с затяжным течением; наибольший эффект отмечается у больных истерическим неврозом, а наименьший — при неврозе навязчивых состояний; более результативна при лечении больных с астено-депрессивным и астено-агрипническим синдромами, менее — при лечении больных с астено-ипохондрическим синдромом. В литературе подчеркиваются преимущества наркопсихотерапии с помощью газовой смеси закиси азота и кислорода перед наркопсихотерапией с использованием амитал-натрия. Это выражается, во-первых, в более высокой эффективности лечения, во-вторых, в более раннем наступлении стойкого терапевтического эффекта, в-третьих, в длительности и стойкости эффекта, подтверждаемого катамнестически.

При лечении больных неврозами данный метод наркопсихотерапии может применяться самостоятельно, поскольку включает в себя как непосредственное действие самого вещества на организм — вегетотропное, аналгезирующее, спазмолитическое, так и психотерапию. Быстрое исчезновение фазовых состояний позволяет сочетать императивное внушение с рациональной психотерапией за счет установления положительного эмоционального контакта и повышенной внушаемости больных, а также проводить функциональный тренинг.

Контрольные вопросы

1. К суггестивным психотерапевтическим воздействиям относится:

1) арттерапия;

2) гештальт-терапия;

3) гипнотерапия;

4) когнитивная терапия.

2. Способом наведения гипнотического транса по Эриксону является:

1) метод императивного шокового воздействия;

2) фасцинация;

3) метод множественной диссоциации;

4) фракционный метод.

3. Методика, при которой пациент сознательно регулирует свои физиологические функции, получая информацию о их состоянии, называется:

1) аутогенная тренировка;

2) систематическая десенсибилизация;

3) биологическая обратная связь;

4) психогимнастика.

4. Метод наркопсихотерапии разработан:

1) Рожновым;

2) Консторумом;

3) Телешевской;

4) Лебединским.

Арттерапия.

По мере развития, терапия с помощью изобразительного искусства в первой половине XX в. постепенно отделялась от «лечения увлекающими занятиями»… Теоретические основы терапии с помощью изобразительного искусства исходят из… Термин «арттерапия» («art» — искусство, «arttherapy» — терапия искусством) особенно распространен в странах…

Контрольные вопросы

1. В появлении современной арттерапии существенное значение имели следующие теоретические ее основы, кроме:

1) аналитической психологии Юнга;

2) теории научения;

3) динамической теории терапевтической помощи графическим самовыражением (Наумберг);

4) психоаналитических воззрений Фрейда.

2. Основные цели арттерапии — все указанные кроме:

1) активизации общения пациента с психотерапевтом или психотерапевтической группой в целом;

2) более тонкого выражения своих переживаний, проблем;

3) развития у больного способности стать художником, скульптором и др.;

4) высвобождения скрытого в каждом пациенте потенциала самореализации.

Телесно-ориентированная психотерапия.

Отсутствие стройной теории, четкого понимания особенностей воздействия и принципов применения телесно-ориентированных техник приводит к… В настоящее время описаны не менее 15 различных подходов, определяемых как… Наиболее известными видами телесно-ориентированной психотерапии являются характерологический анализ Райха,…

Контрольные вопросы

1. Кто является основоположником ориентированной на тело психотерапии?

1) Перлс;

2) Лоуэн;

3) Райх;

4) Роджерс.

2. В биоэнергетике Лоуэна разработаны следующие понятия, кроме:

1) биоэнергии;

2) заземления;

3) фигуры и фона;

4) мышечной брони.

Трансактный анализ.

Трансактный анализ включает в себя: 1) структурный анализ — анализ структуры личности; 2) анализ трансакций — вербальных и невербальных… Структура личности характеризуется наличием трех состояний Я: Родитель… Родитель — это информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц, это наставления, поучения,…

Контрольные вопросы

1. Трансактный анализ относится к:

1) когнитивной психотерапии;

2) разговорной психотерапии;

3) аверсивной терапии;

4) интеракционной психотерапии.

2. В трансактном анализе различают следующие виды трансакций, кроме:

1) дополнительных;

2) параллельных;

3) перекрестных;

4) скрытых.

Кризисная психотерапия.

Практика кризисной психотерапии базируется на теории кризиса Линдеманна и концепции стадии жизненного цикла и кризиса идентификации Эриксона. Кризис… Наиболее значимым фактором «патологических» кризисных состояний, определяющим… В структуре суицидоопасных реакций выделяют три компонента: аффективный, когнитивный и поведенческий. Содержанием…

Контрольные вопросы

Основным принципом телефонного консультирования является:

1) системность;

2) комплексность;

3) превентивность;

4) анонимность и конфиденциальность.

Терминальная психотерапия.

Основная мишень терминальной психотерапии — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может… Важным элементом терминальной психотерапии является сообщение диагноза.… Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто…

Контрольные вопросы

1. В системе терминальной психотерапии наибольшее значение приобретает следующий вид психотерапии:

1) суггестивная психотерапия;

2) православная психотерапия и другие конфессиональные виды;

3) нейролингвистическое программирование;

4) экзистенциально-гуманистическая психотерапия.

2. «Синдром эмоционального сгорания» наиболее характерен для медицинского персонала (врачей, медицинских сестер и др.) в клиниках:

1) хирургического профиля;

2) психиатрического профиля;

3) онкологического профиля;

4) инфекционного профиля.

Краткосрочная психотерапия.

Множество терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических… В современных направлениях (например, эриксоновский гипноз, краткосрочная… Одним из направлений современной новой волны в психотерапии, центрированным на активизации собственных ресурсов…

Контрольные вопросы

1. Основным принципом краткосрочной позитивной психотерапии является:

1) принцип надежды, баланса (гармонизации) и консультирования;

2) переработка фокального конфликта;

3) моделирование поведения;

4) использование только позитивных подкреплений в работе с пациентом.

2. Фазы краткосрочной психодинамической психотерапии:

1) моделирование поведения;

2) фаза гармонизации;

3) фаза переработки фокального конфликта;

4) фаза надежды.

3. Отличительным признаком позитивной психотерапии по Н. и X. Пезешкианам является:

1) когнитивное научение;

2) транскультурный подход;

3) моделирование поведения;

4) анализ защиты и сопротивления.

Интегративные тенденции в психотерапии.

Интегративная психотерапия может развиваться на основе следующих подходов: 1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы… Группа экспертов-психотерапевтов разных направлений пришла к единому мнению о… Психотерапевтическое влияние многомерно и многогранно. Ведущие направления психотерапии имеют целью личностные…

Контрольные вопросы

1. В интегративной психотерапии разрабатываются перечисленные ниже сочетания, кроме:

1) когнитивных и поведенческих методов;

2) психоаналитических и поведенческих;

3) нейролингвистического программирования и психоанализа;

4) личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии и гештальт-терапии.

Глава 3. Специальная психотерапия.

Психотерапия в различных областях медицины.

Психотерапия в психиатрии.

Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как психогенных расстройствах, в этиопатогенезе, возникновении,… В отечественной литературе последнего периода наибольшее число работ посвящено… Развиваясь как отечественный вариант динамической психотерапии, личностно-ориентированная (реконструктивная)…

Контрольные вопросы

1. Наиболее эффективен при лечении зафиксированных истерических моносимптомов метод:

1) биологической обратной связи;

2) когнитивной психотерапии;

3) наркопсихотерапии;

4) аутогенной тренировки.

2. Психотерапия, наиболее показанная при затяжных формах неврозов:

1) суггестивная;

2) эмоционально-стрессовая;

3) поведенческая;

4) личностно-ориентированная (реконструктивная).

3. Непосредственный симптоматический эффект у больных с изолированными фобиями может быть достигнут быстрее под влиянием психотерапии следующего вида:

1) гуманистической;

2) поведенческой;

3) психодинамической;

4) суггестивной.

4. Большего психотерапевтического эффекта можно ожидать при следующем типе психопатии:

1) истероидной;

2) шизоидной;

3) сенситивной;

4) эпилептоидной.

5. Основными задачами психотерапии при шизофрении являются следующие, кроме:

1) предотвращения изоляции больных в обществе и аутизации;

2) социальной активизации и смягчения реакций больных на ситуации, связанные с болезнью и лечением;

3) значительного уменьшения психопатологической симптоматики;

4) потенцирования антипсихотического действия биологических методов лечения.

6. Наиболее эффективен при реакциях на стресс невротического регистра следующий вид психотерапии:

1) суггестивная;

2) краткосрочная динамическая;

3) когнитивная;

4) гуманистическая.

7. При депрессивных расстройствах наиболее эффективен следующий метод психотерапии:

1) аутогенная тренировка;

2) гештальт-терапия;

3) интерперсональная психотерапия Клермана—Вейссман;

4) поведенческая психотерапия.

Психотерапия в наркологии.

Традиционным для лечения хронического алкоголизма является применение различных вариантов психотерапии, в основе которых находится суггестивная… Гипносуггестивные программы в нашей стране активно применялись известными… Однако в связи с прогрессом в психотерапии и существенным влиянием социокультурных факторов значимость…

Контрольные вопросы

1. При алкоголизме более устойчивого эффекта можно ожидать от психотерапии:

1) аверсивной;

2) поведенческой;

3) личностно-ориентированной (групповой и семейной);

4) стрессопсихотерапии («кодирование»);

2. К числу основных принципов лечения наркомании относятся все указанные, кроме:

1) добровольности и отказа от употребления наркотиков;

2) индивидуальности;

3) краткосрочности;

4) комплексности.

3. Континуальная психотерапия алкоголизма и наркоманий, разработанная Валентиком, включает следующие фазы, кроме:

1) инициального контакта;

2) реинтеграции и реабилитации;

3) уменьшения уровня алекситимии;

4) воздействия на патологические и нормативно-компенсаторные процессы.

4. В системе лечения табачной зависимости существенны следующие элементы, кроме:

1) экзистенциальной психотерапии;

2) заместительной терапии;

3) рациональной психотерапии;

4) аверсивной терапии.

5. Среди видов психотерапии пациентов с нехимической зависимостью наиболее эфективна:

1) суггестивная;

2) интерперсональная;

3) когнитивно-поведенческая;

4) кризисная.

Психотерапия в неврологии.

В связи с трансформацией клинической картины нейроинфекций все чаще встречаются такие формы поражений центральной нервной системы, которые при… Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных,… Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении…

Контрольные вопросы

1. Комплексное лечение неврологических больных психотерапией более эффективно в периоде:

1) остром;

2) подостром;

3) восстановительном;

4) реабилитационном.

2. При восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями более эффективна:

1) наркопсихотерапия;

2) позитивная психотерапия;

3) биологическая обратная связь;

4) когнитивная психотерапия.

Психотерапия в соматической медицине.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической проблематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная и разрабатываемая на… Однако психотерапия, если ставить перед ней реалистические цели, оказывается… При лечении соматических заболеваний широко применяются различные методы психотерапии: гипнотерапия, аутогенная…

Контрольные вопросы

1. У больного с ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда большего психотерапевтического эффекта можно ожидать от психотерапии:

1) социо-ориентированной;

2) симптомо-ориентированной;

3) проблемно-ориентированной;

4) личностно-ориентированной.

2. При соматических заболеваниях основными задачами психотерапии являются следующие, кроме:

1) повышения эффективности лечебных воздействий биологической природы;

2) повышения адаптации больных в семье;

3) значительного уменьшения или устранения соматических расстройств;

4) повышения социальной активации больных.

Психотерапия в хирургии.

Первым научно обоснованным методом психотерапии, использовавшимся в хирургической практике, был гипноз. В 1843 г. вышла в свет книга английского… Родоначальником применения гипноза в России явился Подъяпольский,… Гипноз может использоваться в предоперационном периоде для подготовки пациентов к операции, уменьшения…

Контрольные вопросы

1. Первым научно обоснованным методом психотерапии, использовавшимся в хирургической практике, был:

1) гипноз;

2) аутогенная тренировка;

3) психоанализ;

4) групповая психотерапия.

2. Современные изменения во взглядах на роль и возможности психотерапии в хирургии связаны с:

1) дифференциацией ее применения;

2) личностной ориентированностью психотерапии;

3) расширением числа ее методов за счет нетрадиционных, недостаточно

научно обоснованных;

4) нецелесообразностью ее применения из-за появления эффективных аналгезирующих и психотропных препаратов.

3. Научное применение психотерапии в хирургии основывается:

1) только на знании показаний и противопоказаний к применению ее методов;

2) на учете лишь личностных черт пациента;

3) только на понимании характера заболевания и этапа его развития;

4) на всех трех вышеперечисленных факторах.

4. Современные исследования возможностей применения психотерапии в онкологии подтверждают:

1) ее неэффективность;

2) ее психопрофилактический, лечебный или продлевающий жизнь эффект;

3) целесообразность замены ею хирургически обоснованного оперативного

вмешательства;

4) ее негативное влияние на течение онкологического заболевания из-за отказа пациентов от современных традиционных форм лечения.

Возрастные аспекты психотерапии.

Психотерапия у детей и подростков.

Под защитными факторами понимают воздействия, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания, причем они не обязательно… Насколько равноценно расстройство? При равных причинах и при одинаковых… В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное поведение проявлением психического…

Таблица 10. Мультимодальный профиль пациентки с нарушением поведения

Параметры	Описание	Возможные варианты психотерапии
Поведение	Застенчивость	Поведенческий анализ, индивидуально проводимый тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия
Эмоции	Обида на отца, ненависть к брату, ночные страхи	Проработка этих проблем в индивидуальных сеансах психотерапии
Ощущения	Скованность после разговора с незнакомым человеком	Для устранения вторичных телесных проявлений используются на отдельных занятиях приемы телесно-ориентированной психотерапии
Представления	Повторяющийся сон о пережитой ею аварии и картины смерти ее бабушки	Проработка данной проблемы в гештальт-экспериментах, клинических ролевых играх
Когниции	Иррациональная установка генерализации «все парни сволочи, прощать нельзя»	Замена иррациональных установок на рациональные
Межличностные отношения	Отец: физические наказания, поддержка сына Конфликты с братом	Семейные сессии с каждым членом семьи
Лекарства	Нет	Нет

В ходе второй встречи с семьей с помощью приема нарративного подхода в семейной психотерапии — «экстернализация» — удалось отделить понятие «плохое поведение» от личности девушки.

На индивидуальных встречах активно работала над всеми проблемами, выполняла домашние задания. Каждый раз затрагивались и экзистенциальные темы, которые редко поднимались в семье: ответственность, выбор, свобода, смысл жизни. В течение двух месяцев психотерапии девушка медленно продвигалась к эмоциональному благополучию. Следующим этапом было прохождение групповой психотерапии.

Наблюдение в процессе краткосрочной групповой психотерапии. Аня в первые часы была насторожена, опасалась насмешек ребят. На второе занятие пришла без настроения. Во время «обзора событий за день» сказала, что не выспалась. После сильного напряжения, испытанного в группе, ночевала у друзей, сообщив об этом родителям. Извинилась перед ними за свой «срыв». Над своей проблемой работала в четвертый день. В психодраме были воспроизведены сложные семейные отношения. Опять упомянула о наследовании имен в семье. Все мужчины по линии отца, начиная с прадеда и заканчивая младшим братом, носят или носили имя: Антон. Девушку назвали в честь бабушки (опять по линии отца): Анна. Подчеркнула также, что если у нее родится дочка, она будет носить то же (наследственное) имя. При анализе работы группы сообщила, что чувствует себя повзрослевшей.

Во время встречи с отцом, состоявшейся сразу после окончания групповой психотерапии, обсуждались его отношения с детьми. Осознал, что его «дискриминация» по отношению к детям привела к перекосам в их поведении: «Сын тоже стал много из себя воображать, постоянное самолюбование. Избаловал я его».

С девушкой проводилась поддерживащая психотерапия с периодичностью один раз в месяц. Курс психотерапии составил в общей сложности 34 часа и продолжался в течение четырех месяцев.

Поведенческий (проблемный) анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в психотерапии у детей и подростков, особенно с нарушением поведения. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные, частота, дефицит, избыток, контроль); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).

Помощь в сборе информации оказывают наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях (например, в ролевой игре), а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.

Цель поведенческого анализа — функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование психотерапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.

При проведении проблемного и поведенческого анализа существуют несколько схем. Наиболее отработанная заключается в следующем.

1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа — это слишком глобальные описания. Необходима более тонкая дифференциация.

2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.

3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.

4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.

5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.

После проведения функционального анализа надо запланировать этапность применения психотерапевтических приемов и проконтролировать сроки отмены назначенного временно некоторым пациентам препарата в начальном периоде психотерапии.

Цель любого психотерапевтического вмешательства состоит не в преобразовании внешней ситуации, не в изменении внешнего окружения, других людей или хода событий, а в преобразовании внутреннего восприятия, которое пациент формирует у себя сам, происходящих фактов, их взаимосвязей и всех их возможных значений. Таким образом, психотерапевтическая работа нацелена на приобретение пациентом нового личностного опыта, перестройку своей индивидуальной системы восприятия и представлений.

Центральная проблема краткосрочных методов, которые сходны с «психотерапевтическим обучением», — определение мотивации пациента. Усиление мотивации к лечению основано на следующих принципах:

— совместное определение целей и задач психотерапии (важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализируются через «Я хочу, а не хотел бы»);

— составление позитивного плана действий, его достижимость для каждого пациента, тщательное планирование этапов;

— проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;

— разработка «повестки дня» каждого занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.

Остановимся на двух наиболее часто применяемых в России методах психотерапии.

Игровая (групповая) психотерапия у детей опирается на основные функции детской игры и применяется, в первую очередь, при психотерапии широкого спектра психических расстройств, нарушений поведения и социальной адаптации у детей. Наиболее известное определение игры принадлежит Э. Эриксону: «Игра — это функция Эго, попытка синхронизировать телесные и социальные процессы со своим Я». Игра с ребенком для установления с ним контакта и как способ вовлечения ребенка в аналитическую работу впервые использовалась А. Фрейд. Изучение детской игры путем наблюдения позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром.

Игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей и представляет собой серию межличностных взаимодействий, направленных на следующие цели: отреагирование эмоциональных переживаний, гармонизацию рассогласованных компонентов личности и создание целостной Я-концепции, формирование адекватной самооценки, конфронтацию со своими личностными проблемами, раскрытие своих переживаний и их вербализацию, создание условий для роста и компетентности, получение необходимых коммуникативных навыков, развитие внутреннего источника оценки и обретения веры в себя.

Существуют различные направления игровой психотерапии: недирективная игровая терапия (Экслайн); игровая терапия отреагирования (Леви); игровая терапия построения отношений (Тафтой, Аллен) и др.

Игровое взаимодействие проходит на познавательном, поведенческом и эмоциональном уровнях и осуществляет свое лечебное воздействие через эмоциональную поддержку, обратную связь и игровую активность. В игровой психотерапии распространены следующие правила: нельзя произвольно менять время и место занятий; содержание игр должно соответствовать тем ситуациям, которые бывают в жизни и которые актуальны для пациентов; каждая игра имеет свои правила, понятные ее участникам; формы и цели игры признаются родственниками пациентов.

В процессе игры ребёнок должен чувствовать себя в безопасности и быть принятым — только тогда он приобретает конструктивный опыт взаимодействия с микросоциальным окружением. Игровая психотерапия может осуществляться в индивидуальной и групповой формах.

Показания: неадекватный уровень притязаний, эгоцентризм, неустойчивая самооценка, выраженная неуверенность в своих возможностях, сильная застенчивость, скованность в общении, наличие фобий, формирующиеся тревожно-мнительные черты характера, патологические привычные действия (онихофагия, сосание пальца).

Критерии формирования группы: разнообразие личностных радикалов, психологическая совместимость, закрытый характер группы (все начинают и заканчивают курс занятий одновременно), встречи не реже 1 раза в неделю, возрастная и числовая совместимость. В игровой (групповой) психотерапии у детей существуют сходные с взрослыми группами, хотя и своеобразные процессы групповой динамики.

Групповая динамика состоит из трех фаз. 1. Фаза ориентации. Организация группы как целого организма, чтобы дети захотели играть, сняли эмоциональное напряжение. Наиболее критическая ситуация на этом этапе возникает в случае расторможенности детей (например, при неправильно проведенном подборе группы в нее включено много детей с минимальной мозговой дисфункций). В первой фазе психотерапевт может просто разрешить детям играть. Ребенок должен быть принятым и чувствовать себя в безопасности. 2. Фаза дифференциации (симпатий, активности). Идет кристаллизация групповых ролей. Возможна спонтанная или спровоцированная агрессия на психотерапевта. Наиболее критические ситуации возникают при противостоянии группе одного из участников, выделение двух противоборствующих лидеров. На этом этапе психотерапевт должен перейти от директивной позиции к роли участника группы. 3. Фаза интеграции (зрелая социальная организация). Здесь применимы все игровые приемы, включая клинические ролевые игры для решения проблем участников.

Наблюдение за игрой помогает психотерапевту установить доверительные отношения с ребенком, составить необходимые представления о способностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле общения. Содержание детской игры, степень ее сложности, особенности ее построения, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выражение эмоций — все это представляет диагностический «психотерапевтический материал». Выбор тематики игр отражает задачи психотерапевта и интересы ребенка. Сюжеты игр должны носить десенсибилизирующий характер и способствовать реадаптации детей к реальным условиям микросоциума.

Поведение психотерапевта в процессе игровой психотерапии может быть различным в зависимости от его принадлежности к определенной школе. Поведенческие психотерапевты более директивны, тогда как представители детского психоанализа склонны к наблюдательной и интерпретирующей тактике. Предоставление ребенку возможности управлять своей деятельностью, поощрение его за предложения собственных игр, желание поделиться своими переживаниями, недирективность создают больше условий для проявлений инициативы ребенка и способствуют личностному росту.

Групповая психотерапия подростков — сравнительно молодой и развивающийся метод.

В настоящее время подростки не мотивированы на прохождение долгосрочного варианта психотерапии, продолжающегося 2-3 мес, из-за его длительности, необходимости отрыва от учебы или работы. Выполнение лечебных и психопрофилактических задач с ограничением времени заставило искать новые краткосрочные формы.

Успешность достижения поставленных целей и эффективность краткосрочной психотерапии как отдельного метода определялись следующими условиями.

1. Поведенческие и эмоциональные проблемы существуют недавно.

2. Прежняя социальная адаптация была удовлетворительной.

3. Пациенты на этапе подготовки к группе хорошо раскрывались.

4. Собственная мотивация на работу была высокой.

5. Во время первого интервью сформирована реалистичная и достижимая цель.

В ходе групповой психотерапии практически каждый второй пациент детского и подросткового возраста вносит в качестве своей основной проблемы взаимоотношения с родителями или значимыми взрослыми, поэтому краткосрочная групповая психотерапия может использоваться и как этап семейной психотерапии.

С каждым подростком перед началом занятия проводится подготовительная работа, то есть 1-4 сеанса индивидуальной работы в зависимости от степени выраженности психологических проблем, защитных построений. Выясняется круг трудностей, мотивация на изменения, анализируется реестр и степень выраженности иррациональных установок. Формирование мотивации на участие в группе отражается через выражение «я хочу», а не «хотел бы».

Строгое определение целей психотерапевтического воздействия (почему и для чего?) способствует отбору и построению содержания (что?), организации психотерапевтического процесса (как?). Предгрупповая подготовка стимулирует позитивную постановку целей работы подростка в группе, которые он повторяет на первом занятии.

Мотивацию к работе в группе повышают следующие факторы: предоставление положительной «обратной связи» (принятие и понимание проблем подростка); обсуждение распределения ответственности, стимуляция личной ответственности подростка за решение его проблемы; создание уверенности, что психотерапевт будет продолжать поддерживать подростка в случае появляющихся трудностей; договоренность о формах общения, телефонных звонках в период подготовки к работе группы. Такое дополнение принципами когнитивно-поведенческой психотерапии не случайно и важно для подростков, имеющих те или иные личностные девиации, которые возникают на фоне задержанного (инфантилизм) или искаженного развития.

Опыт показывает, что у тех детей и подростков, чьи родители не проявили интереса к занятиям и не взяли ответственность за проблемы, получены худшие результаты. Для повышения эффективности краткосрочной групповой психотерапии родители перед началом занятий приглашаются на специальное собрание. На нем происходит знакомство их друг с другом, определяются их проблемы с детьми, уточняются цели в воспитании детей, предоставляется информация о лечебных факторах групповой психотерапии, о возрастных этапах развития подростков, о признаках гармоничной семьи, анализируются родительские сомнения и опасения в отношении занятий. У родителей после собрания устраняется установка на уникальность проблемы у их ребенка, они становятся «союзниками психотерапевта». Формируется своеобразная «экосистема» (родитель — психотерапевт — ребенок), усиливающая эффект группового воздействия. Устная информация о групповой психотерапии дублируется в письменном виде, которую родители уносят домой, чтобы еще раз обсудить окончательное решение подростка участвовать в психотерапевтической группе (стимуляция принятия равной ответственности за симптом или поведение).

В модели интегративной краткосрочной психотерапии позиция психотерапевта — директивно-обучающая при равном распределении ответственности между участниками группы. Иррациональные установки, внутри- и межличностные конфликты устраняются в процессе наблюдения, проигрывания и анализа экспериментальных ситуаций в группе.

Психотерапевтическая группа служит средством выполнения индивидуальных плановых задач отдельного участника. Свои цели подросток повторяет на первом занятии группы.

Обязателен поиск ресурсов и позитивных сторон личности подростков, расширение временной перспективы. Позитивные техники проходят красной нитью через все занятия групповой психотерапии. Применяются парадоксальные приемы, используются анекдоты и метафоры. Работа с временной перспективой начинается уже с первого контакта с подростком в виде постановки краткосрочных целей, затем постепенно прорабатываются долгосрочные цели. Постоянное внимание к альтернативным формам поведения также вносит определенный вклад в эту работу.

При проведении занятий по интенсивной модели (6-7 дней по 4 ч ежедневно) можно выделить следующие этапы.

I этап — «ориентация» — включает в себя образование группы как целого, знакомство, снятие уникальности проблемы или симптоматики для каждого участника, проигрывание этюдов на снятие эмоциональных блоков, тренировку выражения эмоций. Одновременно применяются проективные психодраматические игры, нацеленные на сбор «психотерапевтического материала», экскурс в личностную историю, а также использование активного воображения, стимуляция образного мышления («Пустыня» — кто или что ты в пустыне; «Магазин подержанных игрушек» — выбрать игрушку и от ее имени рассказать историю — как она попала в этот магазин, приемы символа драмы — «человек в дороге», «прохождение туннеля»). Этому этапу уделяется 1-2 дня.

II этап — «уточнение целей и перераспределение ответственности» — занимает минимум времени, если участники группы прошли серьезную подготовку к групповой работе. В этот период возможна агрессия подростков на психотерапевта. Она искусственно не стимулируется, но и не пресекается. Сплочению способствует общность целей, создание положительной атмосферы в группе. Применяются социографические игры и техники, используются метафоры, приемы шкалирования. Например, опрашивается каждый подросток, какой процент ответственности за решение проблемы он возьмет на себя, а что оставит группе или психотерапевту. Здесь может произойти переформулирование цели, так как во время I этапа подросток может «открыть» ранее не известную ему проблему и хотел бы поработать над ней, а не над той, которую заявил на первом занятии.

III этап — «решение индивидуальных проблем» участниками группы. Используются клинические ролевые игры с акцентом на смену ролей (очень важно для преодоления максимализма подростков), техники гештальт-терапии (игра в проекции, реверс ролевого поведения, «горячий стул», «рондо»), широко применяются парадоксальные игры и техники. В случае сильного напряжения и для эмоционального отреагирования после взволновавшей всех психодрамы или темы полезно подключение медитативных приемов и рисование на заданную тему. Выбор упражнений зависит от превалирования нарушений в той или иной сфере личности (эмоциональной, поведенческой, когнитивной, сфере воображения), определяется также интеллектуальными возможностями подростков. Для подростков актуален динамизм и действие. В отличие от групп со взрослыми участниками такие приемы, как молчание, а также задавание стратегических вопросов не способствуют сплочению, а нередко, наоборот, вызывают недоверие к ведущему группы.

Групповая психотерапия подростков с пограничными психическими расстройствами интегрировала приемы гештальт-терапии, клинических ролевых игр, когнитивно-поведенческой психотерапии. Арттерапевтические техники также активно включаются в групповую психотерапию. Наиболее часто используются проективные рисунки: метафорический автопортрет, «Я» как сообщество, разговор двух «животных» и др. Психотерапевтическая группа является средством расширения возможностей подростка в навыках адаптации. Гештальт-эксперименты позволяют завершить «незаконченные дела» в отношениях, клинические ролевые игры со сменой ролей — побыть на месте «значимого Другого», когнитивно-поведенческие приемы — изменить дисфункциональное мышление и апробировать новые способы поведения.

В ситуациях напряжения группу иногда целесообразно разбивать по 2 или 3 подростка, где пациентам легче поделиться своими чувствами или рассказать о сложном событии. Впоследствии с уменьшением защитных построений они набираются смелости решать проблему в большом «круге».

Копинг-стратегии в психотерапевтической группе. Ряд когнитивно-поведенческих приемов способствует осознанию «психотерапевтического материала», повышению копинг-стратегий. Остановимся на некоторых из них.

Поведенческая репетиция — это техника ролевого исполнения, в которой пациент в данной проблемной ситуации проверяет новые, более эффективные способы поведения. Она основывается на инструкции или словесной подсказке пациенту использовать набор возможных вариантов поведения в данной ситуации. При проигрывании альтернативных вариантов и последующем овладении тренингом самоинструкций пациент обучается совладанию с имеющимися трудностями в реальном мире. Групповая обратная связь — это вербальная оценка других, насколько эффективно пациент сыграл роль или смоделировал ситуацию. Такой прием сочетает в себе использование клинических ролевых игр и проблемно-разрешающего подхода.

Приемы подкрепления. Подкрепление основывается на оперантной теории и включает приемы, в которых результаты данного поведения немедленно сопровождаются вербальной или невербальной поддержкой. В группе пациент получает разного рода подкрепление за выполнение ответственного или уверенного поведения, домашнего задания. В группах, где использовался этот прием, была выше групповая сплоченность. В то же время в поддержке может быть отказано, например, в ответ на нежелательные формы поведения. Наиболее эффективным у подростков оказывался прием дифференцированного подкрепления.

Другого рода оперантные приемы могут включать изменения условий, которые предшествуют или сопровождают данное поведение. Эти приемы относят к контролю стимула.

Приемы когнитивной перестройки. К ним относят те копинг-стратегии, с помощью которых пациент контролирует собственное окружение и собственное поведение, например, самонаставление, самоинструкции. Так подросток со страхом отвержения после проработки своей проблемы дает группе клятву: «С сегодняшнего дня я настоящий Дмитрий, а это значит, что я могу свободно выражать все имеющиеся у меня чувства взрослому и ровеснику, рассчитывать только на собственные силы. Я сильный, добрый, ответственный парень».

IV этап — подведение итогов. Оценка эффективности работы психотерапевтической группы. При подведении итогов следует сосредоточить внимание на следующих моментах: что дала психотерапевтическая группа каждому участнику, что было сложным, что получилось, какие были желания у подростков в отношении дальнейших шагов. Их необходимо учитывать при планировании следующих этапов работы.

После окончания работы группы проводится повторная встреча с родителями для подведения итогов, исследования возможностей дальнейшей работы со всеми членами семьи в целях семейной реадаптации. При желании родителей они включаются в тренинг родительской компетентности, группу личностного роста, семейную психотерапию. В семьях детей и подростков, где родители параллельно с детьми получили тот или иной вид психотерапевтической помощи, быстрее налаживаются партнерские отношения.

Для пациентов, у которых длительно наблюдаются признаки пограничных психических расстройств, групповая психотерапия служит лишь этапом интегративного вмешательства. Учитывая медленный темп движения к осознанию своих проблем из-за наличия клинической симптоматики и психологической защиты, следует предоставлять подросткам возможность встречаться с психотерапевтом по мере необходимости, организовать группу поддержки, продолжать индивидуальную или семейную психотерапию.

Пример интегративного психотерапевтического вмешательства (сочетание индивидуальной, групповой и семейной психотерапии). Алексей Н., 16 лет, ученик 11-го класса. Обратился с жалобами на страхи, особенно на улице, трудности вступления в контакт с незнакомыми людьми.

Наследственность нервно-психическими расстройствами не отягощена. Беременность и роды протекали без патологии. В раннем детстве часто болел простудными заболеваниями.

Семейный анамнез. Отец по профессии юрист, мать — инженер, сейчас работает в яслях. На прием юношу привел отец, который в основном и занимается воспитанием сына. О супружеских отношениях отец старался не говорить.

С 3 лет мальчик наблюдался у невропатолога по поводу нарушений сна и энуреза. Посещал логопедический детский сад. С 5 до 12 лет состоял на учете в психоневрологическом диспансере по поводу нарушений интеллектуального и речевого развития. Получал аминалон, фенибут. В школу пошел с 7 лет, во время учебы всегда были проблемы общения с ровесниками. Рос замкнутым, боялся и сторонился одноклассников. В раннем подростковом возрасте усилились застенчивость и неуверенность в своих силах и затруднения в общении, нарушился сон, появились мысли о собственной малоценности и суицидные мысли.

С 6-го класса переведен в частную школу, где хорошо успевал по предметам физико-химического цикла.

Общее состояние удовлетворительное, выражены явления психофизического инфантилизма. Консультация терапевта: вегето-сосудистая дистония смешанного типа, хронический дуоденит, дискинезия желчевыводящих путей.

Неврологически: рассеянная микросимптоматика.

Психический статус: крайне застенчив, не сразу вступает в контакт, тревожен, тревога обращена на окружающих. Когда не удается вступить в контакт с ровесниками, появляются спонтанные мысли «я ни на что не годен», но этими мыслями делится только с психотерапевтом. Идеи о нежелании жить возникли 3 года назад, так как стало труднее общаться. Интеллект соответствует полученному образованию, любит технику и электронику, сам собирает различные приборы.

Консультация психолога. Данные обследования личности указывают на наличие выраженной аффективной ригидности, застреваемости на неприятных переживаниях в сочетании с аспонтанностью эмоций, ранимость, зависимость у сенситивно-шизоидной личности. Риск социальной дезадаптации крайне высок. При исследовании мышления обнаружены нарушения по типу снижения уровня обобщений в сочетании с тенденцией к актуализации латентных признаков. Функциональная активность внимания ослаблена. Время сосредоточения в процессе конкретной деятельности сокращено, объем внимания сужен, темп переключения замедлен. Выявляется истощение нервных процессов. Память несколько ослаблена. В изобразительной деятельности признаки органического графического симптомокомплекса.

На ЭЭГ регистрируются общие изменения биоэлектрической активности мозга при дисфункции передних отделов ствола. Имеются локальные отклонения в виде диффузного полиморфизма медленных волн в повышенном количестве в левой лобно-височной области.

Подросток включен в программу когнитивно-поведенческой психотерапии. Цель психотерапии — расширение контактов с ровесниками, повышение самооценки, исследование и модификация иррациональных установок. Программа состояла из нескольких этапов: 1-й — индивидуальная работа с подростком, 2-й — включение в группу с ровесниками, 3-й — семейная психотерапия. В построении иерархии индивидуальных занятий оказало помощь сочинение подростка «Я сам». Приводим отрывок из этого домашнего задания.

«Проблем в моей жизни достаточно много. Они возникают повседневно в прямой пропорции, зависящей от обстановки, которая меня окружает. На самом первом месте, наверно, трудности в общении. К примеру: если какой-нибудь человек, незнакомый мне, начинает вести со мной беседу, меня практически полностью заклинивает, и из меня просто невозможно вытянуть слово. Это может быть лишь при условии, что мой незнакомый собеседник умеет очень легко общаться. На мое общение, вопреки всему сказанному, часто влияет и моя нервная возбудимость, которая появляется в незнакомой или не традиционной для меня обстановке. Очень может быть, что за проблему общения цепляются нервы. В нормальной, знакомой мне обстановке, среди своих старых, жизнью проверенных друзей и товарищей, а также дома, уровень нервной возбудимости, будто по какому-то неведомому закону, минимален. Как только обстановка меняется на самую малость, нервная возбудимость, согласно этому «закону», возрастает.

У меня все не как у людей. Вот примеры. Содержание какого-нибудь сочинения имеет оценку ниже, чем оценка за грамотность. Починить или даже изготовить радиоприемник, телефонный аппарат, магнитофон, сочинить или сымпровизировать блюз или рок-н-ролл в классическом стиле — занятие для меня более простое и приятное, чем написать сочинение или сдать какое-либо произведение по литературе. У нормальных людей — все наоборот.

Помимо так и прущих из меня отрицательных черт, хоть и в малом количестве, у меня все-таки есть положительные. К примеру, если я кому-то что-то починил, не имею наглости требовать денег. А если дают — тысячу раз откажусь, если попросят — возьму. Еще я очень не люблю компании хулиганов, крутых. Это не мой коллектив — это я тоже считаю положительной чертой в себе...

Врачи говорят, что я слишком себя принижаю. А что мне делать, если из-за своей эгоистичности я слишком высоко стою?».

На занятиях групповой психотерапии первое время молчал, затем показывал невербальные признаки «готовности» к работе. Приводим отрывок из протокола занятия.

1-й психотерапевт: Я хочу к Леше обратиться. Ты дважды делал робкую попытку работать над проблемой. Ты готов?

Алексей: Да. Случай был в моей школе — не так давно. Мой приятель попросил зайти, а его подруга вывела меня из себя. Она спросила: «Что с твоим голосом?» Я ничего не ответил и ушел. Приятель, который был со мной, на это внимания не обратил: «У тебя нормальный голос». Он хотел меня поддержать. Я-то знаю, что у меня ужасный голос, но я бы не хотел, чтобы мне это говорили в лицо.

1-й психотерапевт: А раньше тебе говорили, что у тебя что-то с голосом? Откуда ты знаешь, что он ужасный?

Алексей: Через магнитофон.

1-й психотерапевт: После этого случая?

Алексей: Нет, я раньше это знал.

1-й психотерапевт: Ты раньше знал, а что тебя заставило слушать магнитофон?

Алексей: Я записывал себя, а потом прослушивал.

1-й психотерапевт: Для чего ты это делал?

Алексей: Просто, ради интереса.

1-й психотерапевт: И когда ты узнал, что у тебя ужасный голос? Сколько тебе было лет?

Алексей: Давно, лет 12.

1-й психотерапевт: Ты помнишь этот случай?

Алексей: Точно нет.

1-й психотерапевт: Значит не помнишь. Хорошо.

(Ставят стул напротив. 1-й психотерапевт — Алексей)

1-й психотерапевт: Сейчас тебе 12 лет. Ты включил магнитофон и слышишь свой голос. Слышишь свой голос. Что ты чувствуешь сейчас, когда ты слышишь свой голос на магнитофоне?

Алексей: Я не верю сам себе, что это мой голос.

1-й психотерапевт: Давай, я побуду твоим голосом. Обращайся ко мне, к своему голосу. Я голос на магнитофоне.

Алексей: Почему этот голос такой плохой?

1-й психотерапевт: Я тебе ничего не могу ответить.

Алексей: У всех людей нормальный, а у меня не такой, совсем не такой.

1-й психотерапевт: Какой не такой? Я голос магнитофонный, а не твой. Какой бы ты хотел иметь голос? Какой не такой?

Алексей: Только не этот.

1-й психотерапевт: Какой другой голос ты хотел бы иметь? Что тебе в твоем голосе не нравится?

Алексей: Всё.

1-й психотерапевт: Зачем тебе другой голос? Что он тебе даст? Что ты от этого приобретешь — от другого голоса?

Алексей: Он будет более человеческий.

1-й психотерапевт: А у тебя какой — нечеловеческий?

Алексей: Да.

1-й психотерапевт: Попробуй, запиши меня на магнитофон — другой голос, какой бы ты хотел иметь. Есть возможность каждый раз дать тебе прослушать.

Алексей: Нет, не хочу.

1-й психотерапевт: Не хочешь?

Алексей: Я уже достаточно слушал.

1-й психотерапевт: Хочешь иметь другой голос? Ты первый раз услышал его, свой голос? Твой голос кому-то и раньше не нравился?

Алексей: Первый раз услышал.

1-й психотерапевт: Ты не говорил с близкими, что у тебя голос плохой?

Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Почему же ты решил, что он плохой? Что с тобой происходило в эти дни?

Алексей: Не мог я его принять.

1-й психотерапевт: Побудь теперь голосом. Мне не нравится мой голос у тебя на магнитофоне, я бы хотел другой голос.

Алексей: Какой голос?

1-й психотерапевт: Я не знаю, но как мой.

Алексей: Почему?

1-й психотерапевт: Мне не нравится, он какой-то не такой.

Алексей: На кого он похож?

1-й психотерапевт: Не знаю, он какой-то нечеловеческий.

Алексей: Чей — нечеловеческий?

1-й психотерапевт: Не знаю, что за существо, но какой-то не такой. Я — это не я. Хочется даже выключить магнитофон, чтобы он не звучал. Я не могу — все равно слушаю.

2-й психотерапевт: Обрати внимание на то, как ты говоришь. На дыхание, на грудную клетку, на то, как ты сидишь. Сдавленно. Плечи сгорблены, как будто на тебе груз. Ты можешь подобрать какое-нибудь слово?

1-й психотерапевт: Ты кто?

Алексей: Алексей.

2-й психотерапевт: Тебе труднее говорить или легче?

Алексей: Легче.

2-й психотерапевт: Давай усилим это состояние. Тебе еще легче стало? Как тебя зовут?

Алексей: Алеша.

2-й психотерапевт: Что с тобой сейчас происходит?

Алексей: Разочарован.

2-й психотерапевт: Разочарован? Из-за чего?

Алексей: Из-за голоса, конечно.

2-й психотерапевт: Голова опущена, плечи сгорблены. Твой голос сейчас изменился. Что с тобой происходит?

Алексей: Успокаиваюсь.

2-й психотерапевт: Успокаиваешься? Давай тогда еще больше успокоимся. Садись, ноги подогни, совсем.

1-й психотерапевт: А сейчас?

Алексей: Легче.

2-й психотерапевт: Давай, чтобы совсем стало хорошо.

1-й психотерапевт: Подогни ноги.

2-й психотерапевт: Ложись на бочок. Тебе так хорошо?

Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Сколько тебе лет?

Алексей: 16.

2-й психотерапевт: Расскажи, как тебе хорошо.

Алексей: Я успокоился немножко.

2-й психотерапевт: Спокойно, да? Покой. Никуда не надо торопиться. Напряжение снялось. Главное, что ты успокоился. Так хорошо?

Алексей: Да.

1-й психотерапевт: Выходить не хочется?

Алексей: Нет.

1-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Когда бывает спокойно и хорошо?

Алексей: Когда внутри всё в порядке.

1-й психотерапевт: Когда внутри всё в порядке. А еще когда?

2-й психотерапевт: А вокруг тебя? Спокойно, тепло. Спокойно, тепло.

1-й психотерапевт: Ты защищен от внешнего мира?

Алексей: Да.

2-й психотерапевт: Тепло и хорошо.

1-й психотерапевт: Похоже это на то, когда в животе у матери лежишь?

Алексей: Не могу это вспомнить.

1-й психотерапевт: Подойдите сюда, изобразите живот мамы.

(Ребята невербально изображают маму)

2-й психотерапевт: Спокойно и хорошо. Бьется спокойно мамино сердце. Как тебе?

Алексей: Хорошо.

1-й психотерапевт: Схватки. Путь трудный, напряженный. Тебе придется войти в этот мир, полный трудностей. Но мама будет рядом. Мама начала рожать. Придет акушер и маме помогут родить. Тяжело идет ребенок. Мама, помогай, потужься. Головка показалась. У вас мальчик.

(1-й психотерапевт шлепает Алексея, тот орет)

2-й психотерапевт: (5 раз) Кричи громче, во все легкие.

1-й психотерапевт: Хороший мальчик Алеша.

2-й психотерапевт: Здорово. Научился хорошо кричать. Давай познакомимся с ребятами, ты уже научился ходить. (Алексей встает и подходит к каждому члену группы).

1-й психотерапевт: Скажи: меня зовут Алеша.

Алексей: Меня зовут Алеша.

(Знакомится с Сашей, Машей, Маратом, Аннами, Сергеем)

2-й психотерапевт: Сколько тебе лет?

Алексей: 16.

2-й психотерапевт: Как тебе сейчас?

Алексей: Хорошо, замечательно.

2-й психотерапевт: Замечательно?

Алексей: Да.

2-й психотерапевт: Скажи ребятам, всем, как тебя зовут. Ты можешь громко разговаривать.

1-й психотерапевт: Меня зовут Алексей, мне 16 лет.

Алексей (громко повторяет 3 раза).

2-й психотерапевт: Изменился у Алексея голос?

Все: Да, стал звучным.

2-й психотерапевт: Запишешь на магнитофон?

1-й психотерапевт: С техникой у тебя всё в порядке...

Алексей: Да.

Обмен чувствами.

Марат: Я тоже записал свой голос — учил английский язык — и ужаснулся. Стал думать, а потом надоело, бросил.

Маша: Мне тоже мой записанный голос не понравился, но я не обращала внимания, так как знала, что у меня голос другой.

Сергей: То же самое. Не обращаю никакого внимания.

Федор: В 8 лет — дикие интонации на записи. Никто не удивился, и я не обращал внимания.

2-й психотерапевт: А если ты будешь молчать, у тебя голос пропадет, его нужно поддерживать. Давай скажешь ребятам одну фразу: «С сегодняшнего дня я — настоящий Алексей».

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: И у меня красивый, бархатистый голос.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: Который я люблю.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: Он уникальный и неповторимый.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: Я буду им пользоваться и поддерживать.

(Алексей повторяет)

1-й психотерапевт: И поддерживать.

(Алексей повторяет)

2-й психотерапевт: Скажи всем ребятам, что тебе нравится твой голос и ты будешь его поддерживать.

Алексей: Я буду поддерживать свой голос.

1-й психотерапевт: Хорошо.

(У Алеши расправились плечи, лицо сияет)

Окончание занятия.

После окончания групповой психотерапии проведен один сеанс семейной психотерапии. На занятие пришли отец Алексея Александр, мать Лена, сам юноша. Сессию проводят два психотерапевта Сергей и Светлана.

Рассадка: мать села на большое кресло в центре комнаты, справа на стуле от нее Алексей, слева отец. Психотерапевты сели напротив. Приводим стенограмму сеанса.

Сергей: С чем будем работать?

Лена: С конфликтными отношениями детей в семье.

Александр: Да.

Сергей: Какие особенности семьи могут поддерживать конфликт?

Лена: Мы редко вместе собираемся. Отца видим только в выходной.

Алексей: Мама не любит ездить на дачу.

Александр: У нас мало неформальных контактов и разность во взглядах с женой. Работа отнимает все.

Сергей: Не является ли работа способом уменьшить контакты?

Александр: Да. У нас разные взгляды. Мы давно врозь, изолированы друг от друга.

Алексей: Я привык к изоляции.

Светлана: Итак, семья, возможно, гибнет. Не исключено, что Алексей спасает семью. Пока есть конфликт, семья живет? (Пауза)

Сергей: Как выйти из патовой ситуации?

Алексей: Маме смириться с дачей, папе не заставлять ее там работать и приходить раньше домой, ну хоть в 7 часов.

Сергей: Вы часто вместе обедаете?

Александр: Лене не нравится, как я держу ложку. А мне, когда она разрешает кошке лазить по столу.

Сергей: Вам как юристу, вероятно, знакомо понятие «контракт». Можно заключить его с женой.

Светлана: Вообще-то надо выяснить, что за этим стоит.

(Мать напрягается, встает из кресла и уходит без слов).

(Мужчины молчат. Пауза).

Светлана: По-видимому, мама расширяет свою территорию тем, что пускает кошку по столу. Вероятно, у нее есть какой-то дискомфорт?

Алексей и Александр: Да... (пауза).

(Психотерапевты обращают внимание на отсутствие мамы. Алексей делает предположение, что она вернется. Пауза. Мать не возвращается).

Александр: Посмотри, Алексей, что с мамой.

Алексей (возвращается): Она взяла пальто и ушла. Ей легче переживать одной.

Александр: У нее и на работе есть недопонимание.

Сергей: Где она работает?

Алексей: В яслях. Животные у нее на первом месте.

Сергей: Что будем дальше делать? Обсудим отношения между мужчинами в семье или остановим занятие?

Александр: Мы остаемся.

(Светлана разворачивает кресла отца и сына напротив и предлагает поговорить, что их волнует в отношениях).

Александр: Ты никогда не советуешься, держишь эмоции в себе. Я никогда не знаю, что с тобой происходит.

Светлана (обращаясь к юноше): Отец переживает, что происходит с тобой, хотел бы быть ближе к тебе. Хочет поддержать, но не знает как.

Алексей: Мне не сложно держать эмоции... Мне очень тяжело в семье.

Светлана: Алексей Вам говорит, что ему тяжело, когда Вас нет рядом.

(Отец замолкает, с трудом сдерживая слезы, подходит к окну).

(Алексей продолжает сидеть).

Сергей: Что с тобой происходит?

Алексей: На уровне груди что-то есть.

Светлана: Опиши это (сжимает, больно, грустно)?

Алексей: Мне грустно.

Светлана: Чтобы ты хотел сделать?

Алексей: Я не знаю.

Светлана: Ты хотел бы поддержать отца?

Алексей: Не знаю как.

Сергей: Ты можешь подойти и встать рядом.

(Алексей подходит к отцу, встает рядом. Сергей подходит к ним обоим и кладет руки на плечи. Пауза).

Александр: Мне тоже грустно (возвращается).

Светлана: Чем вы похожи друг на друга?

Александр: Целеустремленностью и умением прощать.

Алексей: Да.

Светлана: Это мужские качества?

Алексей: Да.

Сергей: Какие еще мужские качества привлекают?

Алексей: Независимость, умение зарабатывать.

Александр: Мыслить.

Светлана: А любить?

Алексей: Мужчинам чувства не нужны.

Сергей: Это похоже на робота с нечеловеческим голосом?

(Отец и Алексей смеются).

Сергей: Как Вы себя чувствуете?

Алексей: Мне легко. Есть желание вместе поговорить.

Александр: Мне тоже. Я предложу жене придти вместе без Алексея или одной, как она выберет.

Окончание сеанса.

Катамнез, проведенный через год, показал эффективность интегративного вмешательства. Клинической симптоматики не выявлено. Юноша считает себя вполне адаптированным. Алеша успешно учится на физико-математическом факультете университета, имеет одного друга по интересам.

Психотерапевт, работающий с детьми и подростками, сочетает качества диагноста, консультанта и учителя одновременно. Как диагност психотерапевт суммирует информацию, полученную от пациента, основываясь на знании психопатологии, возрастной периодизации развития, строит диагностические гипотезы.

Как консультант психотерапевт стремится развивать взрослое восприятие мира. Взаимодействие между партнерами идет по принципам «проблем-разрешающего подхода», заключающегося в поиске альтернативных решений проблемы. Психотерапевт-консультант создает также экспериментальные поведенческие ситуации для выявления дисфункциональных паттернов коммуникации и установок ребенка.

Как учитель психотерапевт помогает юному партнеру овладеть навыками самоконтроля, адекватного эмоционального реагирования на стрессовые ситуации. Хороший психотерапевт стимулирует подростка к поиску собственных ресурсов, уменьшению негативного восприятия своей личности, окружающего мира, будущего, усиливает стратегии совладания с трудностями (копинг-механизмы), оказывает помощь в конструировании и расширении временной перспективы.

Контрольные вопросы

1. Какая форма психотерапии предпочтительнее для лечения детей 5—6 лет с невротическими расстройствами:

1) игровая;

2) когнитивно-поведенческая;

3) рациональная;

4) гештальт-терапия.

2. Основной принцип центрированной на ребенке игровой психотерапии:

1) актуальность;

2) суггестия;

3) реализация;

4) недирективность.

3. Психотерапевт, центрированный на ребенке, стремится передать ему в процессе общения:

1) «Я с тобой»;

2) «Я контролирую тебя»;

3) «Я оцениваю тебя»;

4) «Я работаю с тобой».

4. Основной принцип психотерапевтической работы с детьми с пограничными психическими расстройствами:

1) выявление сексуальных проблем ребенка;

2) сочетание разных психотерапевтических методик;

3) сочетание работы с детьми и работы с родителями;

4) скрывать от ребенка свои эмоции, всегда быть невозмутимым.

5. Предпочтительная форма индивидуальной психотерапии детей с невротическими расстройствами:

1) семейная психотерапия;

2) гештальт-терапия;

3) аутогенная тренировка;

4) игровая психотерапия.

6. Основной принцип детской психотерапии:

1) доминирование и дисциплина;

2) постепенность и развитие;

3) повторение и обучение;

4) безопасность и принятие ребенка.

7. Основной механизм лечебного действия игровой психотерапии детей:

1) аргументированное переубеждение пациента;

2) обучение релаксации;

3) дидактическое воздействие;

4) отреагирование эмоциональных переживаний ребенка в игре.

8. Подросток Д. 15 лет. Прошел групповую психотерапию без особого успеха. В ходе работы вскрылось, что в семье длительный супружеский конфликт. Какие дополнительные психотерапевтические мероприятия можно запланировать?

1) Семейную психотерапию.

2) Продолжение индивидуальной психотерапии.

3) «Отключение» юноши от вовлечения в конфликт между родителями.

4) Перерыв в терапии.

Психотерапия в геронтологии.

Использование психотерапевтических методов в геронтологической практике связано с отходом в последний период от дефицитарной модели старения,… Симптомы и личность пациента определяют стратегию психотерапевтического… Психотерапия в геронтопсихиатрических клиниках и специальных заведениях для пожилых людей отличается по возможностям,…

Контрольные вопросы

1. Среди различных видов психотерапевтических вмешательств в геронтологической практике наибольшее значение придают:

1) суггестивным вмешательствам;

2) психоаналитической психотерапии;

3) тренингу когнитивных навыков (мыслить, учиться, запоминать);

4) краткосрочной психотерапии.

2. Преодоление конфликта с помощью осознания актуально переживаемой опасности, влияния исторических событий и прошлого опыта на текущие переживания составляют при лечении пожилых пациентов ядро методов следующего направления:

1) поведенческого;

2) экзистенциально-гуманистического;

3) динамического;

4) когнитивного.

Психотерапия и фармакотерапия.

Однако наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это… С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде… Хотя фармакотерапию и продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчеркиваются…

Контрольные вопросы

1. Сочетание психотерапии и фармакотерапии целесообразно; исключение составляет одно утверждение:

1) фармакотерапия «открывает двери для психотерапии» при значительной выраженности эмоционально-аффективных расстройств;

2) существуют трудности удовлетворения всех нуждающихся в адекватной и полноценной психотерапии;

3) назначение фармакотерапии (например, при неврозах) можно рассматривать «как капитуляцию психотерапевта перед пациентом», учитывая психогенный характер заболевания;

4) несомненны успехи современной психофармакологии при устранении психопатологических расстройств.

Психотерапия, психопрофилактика и реабилитация.

Психопрофилактика является областью психиатрии, а в более широком контексте — разделом общей профилактики. Она разрабатывает и внедряет в практику… Проблемам психопрофилактики придавалось значение с давних пор, но начало… Выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. Первичная психопрофилактика включает мероприятия,…

Контрольные вопросы

1. Объектом исследования и практического применения психопрофилактики являются:

1) психическое здоровье;

2) субклинические и клинические психические нарушения;

3) органические соматические расстройства;

4) невротические, внутриличностные конфликты.

2. Психопрофилактика включает:

1) только первичную психопрофилактику;

2) первичную и вторичную психопрофилактику;

3) первичную, вторичную и третичную психопрофилактику;

4) психогигиену.

3. В каком периоде болезни реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду, личностный подход к больному?

1) В остром.

2) В подостром.

3) В периоде хронизации.

4) Во всех периодах болезни.

4. Наиболее адекватна целям реабилитации при психозах:

1) психофармакотерапия;

2) психотерапия;

3) терапия средой;

4) трудотерапия.

Транскультурный подход в психотерапии[*].

Н. Пезешкианом и некоторыми другими применено и распространено понятие «транскультурной психотерапии». Оно еще только внедряется в качестве… Ниже излагаются (Пезешкиан X., 1998) такие основные понятия, как «пациент»,… Пациент в России.Следующие характеристики типичного российского пациента основаны на опыте клинической работы в…

Контрольные вопросы

1. Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт работает глубинно-психологически, обычно в индивидуальной форме;

2) психотерапевт «ведет» пациента в основном «суггестивно-директивно»;

3) преобладает суппортивный характер психотерапии (поддерживающая психотерапия);

4) психотерапевт чаще использует методы краткосрочной («комплексной») психотерапии.

2. Для традиционной российской психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт подвергается давлению со стороны руководителей, которые требуют от него успешного лечения многих пациентов, не будучи осведомленным в возможностях и границах психотерапии;

2) пациент также требует от психотерапевта быстрого успешного лечения, нередко при этом он наделяется почти сверхестественными способностями;

3) психотерапия воспринимается как длительный лечебный процесс, который не всегда может быть успешным;

4) психотерапевт должен учитывать, что в обществе существует немало наивных пациентов, которые верят альтернативным целителям, поэтому должен иметь в своем репертуаре магические элементы или экспресс-техники.

3. Для западной психотерапии более характерно все указанное, кроме:

1) психотерапевт идентифицируется с одним методом (институтом) и работает только в этом направлении;

2) акцент на индивидуальной психотерапии;

3) сертификат психотерапевта можно получить только в каком-либо одном институте после 3-4-летней специальной подготовки в нем;

4) лечение разностороннее и целостно в смысле «комплексной» (интегративной) психотерапии.

4. Для западной психотерапии характерно все указанное, кроме:

1) вопрос оплаты открыто обсуждается психотерапевтом уже в самом начале психотерапии;

2) характер психотерапии должен соответствовать финансовым критериям (подбор метода психотерапии в соответствии с финансовыми возможностями пациента);

3) психотерапевт в большой степени проявляет сочувствие и сострадание к пациентам, большинство психотерапевтов не отказали бы в помощи пациентам лишенным средств;

4) категорически не рекомендуется лечить пациента бесплатно или принимать оплату ниже установленной психотерапевтом границы.

Глава 4. Организация психотерапевтической помощи.

Особенности и различные формы организации психотерапевтической помощи.

Основные подходы к организации психотерапевтической помощи: — принцип приближения психотерапевтической помощи к населению, создание… — принцип ступенчатости, создание системы подразделений и учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь на…

Контрольные вопросы

1. Нормативы для открытия психотерапевтического кабинета:

1) в поликлиниках — из расчета на 30 тыс. взрослого населения, в стационарах на 300 коек;

2) в поликлиниках — из расчета на 25 тыс. взрослого населения, в стационарах на 300 коек;

3) в поликлиниках — из расчета на 45 тыс. взрослого населения, в стационарах на 200 коек;

4) в поликлиниках — из расчета на 25 тыс. взрослого населения, в профильных центрах кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического профиля и др. из расчета на 200 коек.

2. Основными формами организации психотерапевтической помощи являются:

1) психотерапевтический кабинет территориальной поликлиники, психотерапевтический кабинет медико-санитарной части;

2) психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр;

3) психотерапевтический кабинет, отделение пограничных состояний, реабилитационный центр;

4) психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психосоматический центр.

3. В штаты психотерапевтического кабинета включены следующие должности:

1) врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, социальный

работник;

2) врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, социальный работник, медицинская сестра — из расчета одна должность на 25 тыс. человек;

3) врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог;

4) врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, медицинская сестра — из расчета на 25 тыс. человек.

Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи.

Следовательно, врач-психотерапевт психотерапевтического кабинета должен профессионально владеть таким спектром подходов и методов, которые обеспечат… В соответствии с этими положениями и проводится додипломная подготовка врача и… Положения о враче-психотерапевте, психотерапевтическом кабинете и ряд других документов, использование которых…

Контрольные вопросы

1. В обязанности врача-психотерапевта входит:

1) проведение консультативно-диагностических мероприятий, направление пациента к психиатру для консультации, проведение психотерапии, проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;

2) проведение консультативно-диагностических мероприятий, проведение психотерапии, проведение поддерживающей психотерапии на реабилитационном этапе ведения пациента;

3) проведение консультативно-диагностических мероприятий, направление пациента к психиатру для консультации, а также принятие решения о принудительной госпитализации в психиатрическую больницу, проведение психотерапии, проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;

4) проведение различных вариантов психотерапии по направлению врача-психиатра.

2. Врач-психотерапевт должен владеть:

1) симптомо-ориентированным методом психотерапии, личностно-ориентированным методом;

2) симптомо-ориентированным, личностно-ориентированным, социо-ориентированным методами психотерапии;

3) качественно каким-либо одним методом психотерапии, чтобы иметь возможность оказывать помощь обратившимся пациентам;

4) гипнотерапией, гештальт-терапией, когнитивно-поведенческой психотерапией, семейно-супружеской психотерапией.

Обучение в области психотерапии.

В период додипломной подготовки студенты младших курсов проходят обучение по общей, социальной и медицинской психологии с элементами психотерапии и… Начало последипломной подготовки осуществляется в ходе первичной специализации… Актуальными в настоящее время являются: повышение знаний в области психотерапии всех врачей; тематическое…

Контрольные вопросы

Для работы балинтовских групп характерны следующие особенности, кроме:

1) обсуждения записи психотерапевтического случая;

2) обсуждения коммуникации психотерапевт-пациент в конкретном случае;

3) эмоциональной поддержки ведущим «докладчика»;

4) осознание «слепых пятен» в межличностных отношениях и самовосприятии.

2. Необходимыми элементами в работе балинтовской группы являются следующие, кроме:

1) недирективного стиля ведущего;

2) создания атмосферы безопасности и доверия в группе;

3) клинического анализа обсуждаемого случая;

4) обратной связи.

3. Супервизия является одной из следующих форм обучения, кроме:

1) передачи теоретических знаний супервизируемому;

2) клинической консультации;

3) обсуждения процесса конкретного курса психотерапии;

4) ролевой игры.

4. Основным содержанием консультаций с супервизором является следующее, кроме:

1) взаимоотношения психотерапевт — пациент;

2) интерпретации неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций супервизора;

3) трудностей и ошибок в проведении психотерапевтического процесса;

4) навыков владения методиками психотерапии.

Шифры заболеваний по международной классификации болезней (10-й пересмотр), упоминаемых в учебнике.

Агорафобия — F 40.0

Алкоголизм — F 10

Анорексия — R 63.0

Анорексия нервная — F 50.0

Арахноидит церебральный — G 03

Артрит ревматоидный — М 05

Астма — F 54; J 45

Астма бронхиальная — F 54; J 44

Атака паническая — F 41.0

Аутизм — F 84.0

Афазия — R 47.0

Болезнь гипертоническая — I 10

Боль головная — R 51

Бессонница — F 51.0

Поражение печени токсическое — K 71

Гепатит вирусный — В15 — В19

Гипотония артериальная — I 95

Деменция — F 00 — F 03

Депрессия — F 32

Депрессия невротическая — F 32.0

Диабет сахарный — Е 10 — Е 14

Диспноэ — F 45.33

Дистония вегето-сосудистая — F 45.3

Дистрофия нервно-мышечная — G 71.0

Диэнцефалит — G 04

Дрожание интенционное — G 25.2

Зависимость лекарственная — F 1x.2

Заикание — F 98.5

Инсульт — I 64

Истерия — F 44

Ишемическая болезнь сердца — I 20 — I 25

Клаустрофобия — F 40.2

Конверсия истерическая — F 44

Кривошея спастическая — G 24.3; F 45.8

Криз вегетативный — F 45.3

Личность невротическая — F 60.9

Логоневроз — F 98.5

Мигрень — G 43

Миокарда инфаркт — I 21

Наркомания — F 11, F 12, F 14

Неврастения — F 48.0

Невроз навязчивых состояний — F 42

Невроз обсессивно-компульсивный — F 42

Невроз тревоги — F 41.1

Невроз фобический — F 40

Неврозы органные — F 45.3

Невротические расстройства — F 40 — F 49

Онихофагия — F 98.8

Параспазм лицевой — G 24.4

Пневмония хроническая — J 18

Порок сердца ревматический — I 05 — I 09

Психоз маниакально-депрессивный — F 31

Психоз реактивный — F 43.0

Психопатия — F 60 — F 69

Психопатия ананкастическая — F 60.5

Психопатия астеническая — F 60.7

Психопатия гипертимная — F 60.3

Психопатия истерическая — F 60.4

Психопатия лабильно-аффективная — F 60.3

Психопатия неустойчивая — F 60.3

Психопатия психастеническая — F 48.8

Психопатия сенситивная — F 60.7

Психопатия циклоидная — F 60.3

Психопатия шизоидная — F 60.1

Психопатия эпилептоидная — F 60.30

Рак — С 00 — С 97

Рак легкого — С 34

Рак молочной железы — С 50

Расстройства личности — F 60 — F 69

Расстройства патохарактерологические — F 68.8

Расстройства психосоматические — F 45.9

Расстройства сексуальные — F 52

Реакция депрессивная пролонгированная — F 43.21

Синдром зависимости — F 1x.2

Склероз рассеянный — G 35

Склонность патологическая к азартным играм — F 63.0

Слабоумие — F 70 — F 79

Состояние реактивное — F 43.0

Спазм писчий — F 48.8

СПИД — В 24

Стенокардия — I 20

Суицид — X 60 — X 84

Табачная зависимость — F 17

Тики — F 95

Токсикомания — F 13, F 15, F 16, F 18

Туберкулез легких — А 15.0 — А 15.3

Фобия — F 40.2

Шизофрения — F 20 — F 29

Шизофрения малопрогредиентная — F 21

Эзофагоспазм — F 45.31

Эндартериит облитерирующий — I 73.1

Энкопрез — F 98.1

Энцефалит — G 04

Эпилепсия — G 40

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — K 26

Язвенная болезнь желудка — K 25

Ответы на Контрольные вопросы (тестовый контроль)

Определение психотерапии и содержание основных понятий

1) 2; 2) 3; 3) 2; 4) 2.

Краткий исторический очерк

1) 3; 2) 2; 3) 3; 4) 2.

Научные основы психотерапии

1) 3; 2) 3.

Клинические основы психотерапии

1) 3.

Физиологические основы психотерапии

1) 3.

Психологические основы психотерапии

1) 4; 2) 3; 3) 4; 4) 2.

Механизмы лечебного действия психотерапии

1) 3; 2) 4; 3) 4.

Взаимоотношения врача и больного в психотерапии

1) 3; 2) 2; 3) 2.

Оценка эффективности психотерапии

1) 4; 2) 4.

Альтернативная психотерапия

1) 3; 2) 3.

Динамическое направление в психотерапии

1) 3; 2) 2; 3) 4; 4) 4; 5) 4; 6) 3; 7) 1; 8) 2; 9) 4.

Когнитивно-поведенческое направление в психотерапии

1) 3; 2) 3; 3) 1; 4) 1; 5) 3; 6) 3.

Экзистенциально-гуманистическое направление в психотерапии

1) 3; 2) 1; 3) 2; 4) 1.

Индивидуальная психотерапия

1) 4; 2) 3; 3) 1.

Семейная психотерапия

1) 3; 2) 2; 3) 1; 4) 1; 5) 1; 6) 4; 7) 3; 8) 3.

Групповая психотерапия

1) 2; 2) 3; 3) 3; 4) 3; 5) 3.

Психотерапевтическая среда и терапевтическое сообщество

1) 3; 2) 4.

Суггестивная психотерапия

1) 3; 2) 3; 3) 3; 4) 3.

Арттерапия

1) 2; 2) 3.

Телесно-ориентированная терапия

1) 3; 2) 3.

Трансактный анализ

1) 4; 2) 2.

Кризисная психотерапия

1) 4.

Терминальная психотерапия

1) 4; 2) 3.

Краткосрочная психотерапия

1) 4; 2) 3; 3) 2.

Интегративные тенденции в психотерапии

1) 3.

Психотерапия в психиатрии

1) 3; 2) 4; 3) 2; 4) 3; 5) 3; 6) 3; 7) 3.

Психотерапия в наркологии

1) 3; 2) 3; 3) 3; 4) 1; 5) 3.

Психотерапия в неврологии

1) 4; 2) 3.

Психотерапия в соматической медицине

1) 4; 2) 3.

Психотерапия в хирургии

1) 1; 2) 1; 3) 4; 4) 2.

Психотерапия у детей и подростков

1) 1; 2) 4; 3) 1; 4) 3; 5) 4; 6) 4; 7) 4; 8) 3.

Психотерапия в геронтологии

1) 3; 2) 3.

Психотерапия и фармакотерапия

1) 3.

Психотерапия, психопрофилактика и реабилитация

1) 2; 2) 3; 3) 4; 4) 3.

Транскультурный подход в психотерапии

1) 1; 2) 3; 3) 4; 4) 3.

Особенности и различные формы организации психотерапевтической помощи

1) 4; 2) 2; 3) 2.

Роль врача-психотерапевта в системе оказания медицинской помощи

1) 3; 2) 2.

Обучение в области психотерапии

1) 1; 2) 3; 3) 2; 4) 2.

Именной указатель.

Авербух Е. С. Александров А. А. Александровский Ю. А.

Список рекомендуемой литературы.

Абабков В. А. Проблема научности в психотерапии. — СПб, 1998.

Александер Ф. Психосоматическая медицина. — М., 2000.

Александров А. А. Современная психотерапия: курс лекций. — СПб, 1997.

Берн Э. Трансакционный анализ и психотерапия. — СПб, 1994.

Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии. — СПб, 2001.

Бурно М. Е. Терапия творческим самовыражением. — М., 1989.

Бьюдженталь Дж. Искусство психотерапевта. — СПб, 2001.

Вид В. Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. — СПб, 1993.

Гнездилов А. В. Путь на голгофу. Очерки работы психотерапевта в онкологической клинике и хосписе. — СПб, 1995.

Групповая психотерапия / Под ред. Б. Д. Карвасарского и С. Ледера. — М., 1990.

Завьялов В. Ю. Музыкальная релаксационная терапия. — Новосибирск, 1995.

Захаров А. И. Неврозы у детей и психотерапия. — СПб, 1998.

Кабанов М. М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. — СПб, 1998.

Казаковцев Б. А. Организация психиатрической помощи. — М., 1996.

Карвасарский Б. Д. Психотерапия. — М., 1985.

Консторум С. И. Опыт практической психотерапии. — М., 1959.

Кратохвил С. Психотерапия семейно-сексуальных дисгармоний. — М., 1991.

Кулаков С. А. Диагностика и психотерапия аддиктивного поведения у подростков. — М., 1998.

Лейтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я. Л. Морено. — М., 1994.

Лобзин В. С., Решетников М. М. Аутогенная тренировка. — Л., 1986.

Макаров В. В. Избранные лекции по психотерапии. — М., 2000.

Минухин С., Фишман Ч. Техники семейной терапии. — М., 1998.

Мэй Р. Искусство психологического консультирования. — М., 1994.

Мясищев В. Н. Личность и неврозы. — Л., 1960.

Нельсон-Джоунс Р. Теория и практика консультирования. — СП6, 2000.

Носачев Г. Н. Введение в психотерапию. — Самара, 1997; Направления, виды, методы и техники психотерапии. Т. 1, 2. — Самара, 1998.

Оклендер В. Окно в мир ребенка. Руководство по детской психотерапии. — М., 2000.

Основные направления современной психотерапии. М., — 2000.

Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия. — М., 1996.

Пезешкиаи X. Позитивная психотерапия как транскультуральный подход в российской психотерапии. — СПб, 1998.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского. 2-е издание. — СПб, 2000.

Роджерс К. Взгляд на психотерапию. Становление человека. — М., 1994.

Рудестам К. Групповая психотерапия. — СПб, 1998.

Руководство по психотерапии. Под ред. В. Е. Рожнова. — Ташкент, 1985.

Семинар с доктором медицины Милтоном Г. Эриксоном (уроки гипноза ). — М., 1994.

Томэ Г., Кэхеле X. Современный психоанализ: исследования. — СПб, 2001.

Урсано Р., Зонненберг С., Лазар Ц. Психодинамическая психотерапия — М., 1992.

Франкл В. Человек в поисках смысла. — М., 1990.

Фрейд З. Введение в психоанализ. Лекции. — М., 1989.

Фромм Э. Иметь или быть? — М., 1990.

Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Omm Ю., Рюгер У. Базисное руководство по психотерапии. — СПб, 2001.

Хорни К. Невротическая личность нашего времени. Самоанализ. — М., 1993.

Шевченко Ю. С., Добридень В. П. Онтогенетически-ориентированная психотерапия. — Тюмень, 1998.

Шкловский В. М. Заикание. — М., 1994.

Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. — СПб, 1999.

Юнг К. Аналитическая психология. — СПб, 1994.

Ялов A.M. Краткосрочная позитивная психотерапия. — СПб, 1997.

Ялом И. Групповая психотерапия. — СПб, 2000.

Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». (Введен в действие с 1 января 1993 г.). — М., 1993.

Приказ МЗ и МП РФ от 30 октября 1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи». — М., 1995.

Приказ МЗ РФ от 26 ноября 1996 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». — М., 1996.

Приказ МЗ РФ от 28 июля 1997 г. № 226 «О подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников, участвующих в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи». — М., 1997.

Приказ МЗ РФ от 13 февраля 1995 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений оказывающих психиатрическую помощь». — М., 1995.

[*] Этот раздел написан немецким психиатром-психотерапевтом X. Пезешкианом и публикуется с его согласия. — Прим. автора.