"Укреплять разум выздоровевших от психи-
ческой болезни, предохранять их против нужды
и всех гибельных ее последствий, улучшать их
нравы, защищать от предубеждений семьи и об-
щества, принимать такими, какими они стали,
быть всегда рядом с ними, чтобы ослаблять влия-
ние неблагоприятных причин и предотвращать
возможность рецидивов, поддерживать, как это
делают матери в отношении детей, проникнуться
их мыслями и чувствами, чтобы дать им лучшее
направление, — таковы задачи науки, гуманнос-
ти, морали и религии, которые я стремился рас-
пространять и которые, я надеюсь, найдут после-
дователей во Франции и за ее пределами".
Ж.П.Фалъре
Деонтология медицинская — учение о профессиональных, мораль-
ных и юридических обязанностях и правилах поведения медиков по от-
ношению к больному. Медицинская деонтология включает в себя так-
же и профессиональную ответственность врача перед обществом.
Термин "деонтология" введен английским философом-утилитарис-
том J.Bentham'oM (1834)* при разработке им учения о долге примени-
тельно к представителям самых различных профессий. J.Bentham счи-
тал основным положением деонтологии стремление к достижению "наи-
большего блага для наибольшего числа людей" при выполнении про-
фессиональных обязанностей. В отечественную медицину термин "де-
онтология" введен Н.Н.Петровым. С 30-х годов текущего столетия на
протяжении более двадцати лет он изучал данный вопрос и опублико-
вал ряд работ, посвященных проблемам деонтологии в хирургии.
До самого последнего времени и в нашей стране, и за рубежом по-
ложения медицинской деонтологии рассматривались в рамках медицин-
ской этики. Медицинская этика и медицинская деонтология не резко
обособлены друг от друга и взаимосвязаны. По мысли J.Kant'a, этика
— наука о должном. Отечественными учеными осуществлен ряд иссле-
дований, в которых рассматриваются взаимоотношения этики и деон-
тологии. "Врачебная этика — учение о принципах врачебной морали,
* J.Bentham. Deontology on the Science of Morality. London, 1834.
а деонтология -— о правилах поведения врача, вытекающих из принци-
пов, на них построенных" (Б.Д.Петров, 1970).
Сложившиеся в медицинской профессии этические нормы и связан-
ный'с ними долг вменяются всем медицинским работникам. Тот факт,
что очень часто еще и сейчас говорят о врачебной этике и врачебной
деонтологии — свидетельство той первостепенной роли, которая отво-
дится деятельности врача при оказании помощи больным. В зависимос-
ти от контекста, при использовании терминов "этика" и "деонтология"
говорят то "медицинская", то "врачебная" этика или деонтология.
Медицинская этика представляет собой часть общей этики. Выде-
ление медицинской этики обусловлено рядом причин, в частности, тем,
что только в медицине профессиональная деятельность постоянно свя-
зана со страданиями людей, возникающими по не зависящим от них об-
стоятельствам. Обычно служащий, как должностное лицо, достаточно
легко находит для себя выход из возникающих в работе затруднений, в
том числе связанных со взаимоотношениями людей, используя предпи-
сания закона, существующие инструкции, прямые указания руководи-
телей.
Деятельность медика, прежде всего врача, из-за своей сложности и
разнообразия неповторимых ситуаций далеко не всегда может опереть-
ся на закон. Очень часто она не в состоянии уложиться в рамки офици-
альных предписаний. Врач постоянно действует в условиях, исключа-
ющих возможность указания или совета со стороны. Но даже в тех слу-
чаях, когда врач обосновывает свои действия существующими закона-
ми, инструкциями и указаниями, они не могут ни предвосхитить всего
разнообразия возникающих в жизни случаев, ни одухотворить его труд:
врачебная деятельность является не службой, а общественным служе-
нием. Поэтому врач руководствуется в своих действиях не только офи-
циальными предписаниями, но и сложившимися этическими правилами
своей профессии, а также пониманием своего долга, который диктует-
ся ему его совестью.
Положения медицинской этики основываются на опыте многих по-
колений врачей и прошли контроль общественного мнения. В правилах
медицинской этики откристаллизовался опыт выдающихся представи-
телей медицины. Поэтому совсем не случайно врачи в обоснование
своих действий нередко ссылаются на конкретных представителей как
своей, так и других медицинских специальностей, которые как бы оли-
цетворяют собой этические нормы. Таким конкретным лицом, начиная
с эпохи античной медицины, являлся Гиппократ. Его называют отцом
медицины. Следует отметить, что медицина существовала и до Гиппок-
рата. Но до него она находилась в руках жрецов, торговавших ею,
облекавших ее покровом тайны и сказок. Их господство сдерживало
развитие медицины. Гиппократ сделал медицину светской и привел ее к
простому наблюдению явлений природы. Своей деятельностью он не
только продвинул далеко вперед врачебное искусство, но и выработал
стройную, обоснованную нравственными положениями систему правил
поведения врача по отношению к больному. Такими правилами для
Гиппократа являлись: "'Помогай больному и страждущему; не вреди;
свято храни семейные тайны; не отчаивайся до конца в возможности
спасти больного" и т.д. Эти и ряд других высказываний Гиппократа,
получившие название "Гиппократовой клятвы", легли в основу факуль-
тетского обещания — торжественного обязательства, принимаемого
молодыми врачами при завершении ими медицинского образования.
Традиция факультетского обещания существовала в России с XIX по
начало XX века. Содержание этого обещания и являлось в значитель-
ной мере кодексом врачебной этики. Ее положениями врачи руковод-
ствовались при исполнении профессионального долга. Начиная с 1992
года введено Обещание врача России — перечень обязательных усло-
вий его деятельности на территории Российской Федерации. За основу
Обещания были взяты тексты древней "клятвы Гиппократа" и "Факуль-
тетского обещания" выпускников российских университетов.
Положения врачебной этики и связанные с ней вопросы врачебно-
го долга формировались и изменялись в зависимости от социальных ус-
ловий — политического строя, экономических отношений, уровня куль-
туры, религиозных воззрений и т.д. В разработке вопросов медицинс-
кой деонтологии принимают участие представители самых различных
дисциплин — хирурги, терапевты, психиатры, акушеры-гинекологи, пе-
диатры, а также философы, работающие в области медицины. Можно
выделить два основных направления в разработке проблем отечествен-
ной медицинской деонтологии, тесно связанных между собой. Первое
направление изучает общие положения медицинской деонтологии, ус-
танавливает связи между ней и такими дисциплинами, как психотера-
пия, медицинская психология, психопрофилактика, психогигиена, соци-
альная гигиена, организация здравоохранения; второе изучает вопро-
сы деонтологии, обусловленные специфическими особенностями отдель-
ных медицинских дисциплин.
Медицинская деонтология касается трех сторон деятельности меди-
цинских работников: их взаимоотношений с больными и их родствен-
никами; взаимоотношений медицинских работников между собой; вза-
имоотношений медицинских работников с обществом.
Осуществление деонтологических принципов в психиатрии стало
возможным лишь после того, как Великой французской революцией
(1789—1794) были созданы реальные социальные предпосылки измене-
' ния отношения к психически больным, а сама психиатрия заняла проч-
ное место в системе медицинских дисциплин. "Тогда душевнобольной
человек выступает на фоне новой гражданственности, предъявляя мол-
чаливое требование медицинской помощи и ограждения всех своих ин-
тересов как члена общества".* Центром борьбы за права психически
больных оказался в тот период Париж. Здесь — в Бисетре и Сальпетри-
ере — Ph.Pinel осуществил реформу, изменившую в корне содержание
и лечение психически больных, находившихся в больнице, и тем самым
заложил основы деонтологии в психиатрии. То, что он сделал, нельзя
переоценить. Идеи РЬ.РшеРя распространились навесь цивилизован-
ный мир, и их претворение в жизнь составило эпоху в психиатрии —
эпоху Пинеля. Что представляли собой до реформы РЬ.РтеГя существо-
вавшие во Франции учреждения для содержания психически больных,
можно понять из приводимого ниже описания.
"Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проститу-
ток, преступников. Уголовные содержались там в ожидании дня, когда выст-
роенные длинной шеренгой они должны будут приготовиться к отправке в
Тулон или Брест, где поджидал их корабль, готовый взять курс на Кайенну. В
других помещениях этого старинного аббатства, принадлежавшего около
1284 г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва искаженное Бисестер, а потом —
Бисетр), находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу
в Южную Америку являлось бы истинным благодеянием по сравнению с пер-
спективой до конца жизни оставаться здесь в конурах, где со стен капала
вода и по гниющей соломе шуршали крысы".** Бисетр предназначался для
содержания психически больных мужчин. Аналогичные условия содержа-
ния психически больных женщин были в то время и в Сальпитриере.
Поступив врачом в Бисетр в 1793 г., Ph.Pinel принял решение создать
здесь медицинское учреждение для психически больных. Он начал обращать-
ся к властям со своими предложениями. Его провозгласили за это "умерен-
ным" и "аристократом" — оценки, равносильные в то время смертному при-
говору. Это не испугало РЬ.РтеГя, и он по-прежнему продолжал требовать
от Парижского общинного совета согласия на свои действия. Президентом
Коммуны был в то время парализованный J.Couton, видевший повсюду из-
мены и заговоры. "Горе тебе, гражданин, — сказал он РЬ.РшеГю, — если ты нас
обманываешь и между твоими помешанными скрываются враги народа".
Ph.Pinel отвечал, что говорит правду и что его действия носят только меди-
* Каннабих Ю.В. История психиатрии. Гос. мед. изд., 1928, с. 20.
**Там же, с. 156.
22-587
цинский характер. "Мы посмотрим", — ответил ему неистовый член Конвен-
та и на следующий день приказал принести себя на носилках в Бисетр. J.Couton
решил сам расспросить больных поодиночке. Ответами ему явились вопли и
браны Видя бесполезность своих усилий, J.Couton сказал: "Ах, гражданин,
неужели ты сам помешан, что хочешь освободить этих животных (animaux)?"
"Гражданин, — отвечал ему Ph.Pinel, — я убежден, что эти помешанные
ведут себя так лишь потому, что лишены свободы". "Хорошо, делай с ними,
что хочешь, но я боюсь, что сам ты станешь жертвой своих предрассудков".
В тот же день расковали нескольких больных.*
Спустя два года Ph.Pinel перешел работать в Сальпетриер, где продол-
жил начатую в Бисетре реформу больничной психиатрии. То, что сделал
Ph.Pinel для психически больных Парижа, его ученик — J.Esquirol сделал для
психически больных Франции. Чтобы ознакомиться с их истинным положе-
нием, он объехал всю страну, посетив более 50 городов. Повсюду содержание
психически больных не отличалось от того, которое было прежде в Бисетре и
Сальпетриере. Доклад J.Esquirol'fl, озаглавленный "Учреждения для душевно-
больных во Франции и меры по их улучшению", повлек за собой коренную
реорганизацию всей французской больничной психиатрической помощи.
J.Esquirol явился также создателем первого законодательства о психически
больных, известного под названием "Закон от 30 июня 1838 года".** В нем
нашли свое отражение и разрешение самые различные медицинские, юриди-
ческие и административные вопросы, касающиеся:
а) защиты общества от неправильных действий со стороны психически
больных;
б) обеспечения психически больных медицинской помощью в специаль-
но подготовленных учреждениях;
в) защиты прав психически больных.
Только с того времени, когда психически больные "впервые в истории
психиатрии были восстановлены в человеческих и гражданских правах"
(В.Morel, 1852), начинается систематическое осуществление принципов деон-
тологии в психиатрии.
На протяжении всего XIX века в большинстве стран Европы, в том
числе в России, работают психиатры, осуществляющие и развивающие
первоначальные достижения французской психиатрии.
Значительную роль в развитии врачебной деонтологии в нашей стра-
не сыграла земская медицина. Земская психиатрия с самого начала
носила социально-медицинский характер и была тесно связана с клини-
ческой психиатрией. Поэтому можно говорить, что зарождение социаль-
* Цитировано по: R.Semelaigne. Les grands alienistes trancais. Paris, 1894.
P. 42—43.
** Закон от 30 июня 1838 г. просуществовал без существенных изменений
130 лет — до января 1968 г.
ной психиатрии и реабилитации психически больных началось в нашей
стране еще в конце XIX века.* Социальная направленность земской пси-
хиатрии явилась, по мнению И.А.Сикорского (1910), источником посто-
янных столкновений русских психиатров с представителями государствен-
ной власти и как следствие — одной из важных причин того, что по чис-
лу самоубийств русские психиатры в конце XIX века занимали среди оте-
чественных врачей всех остальных специальностей первое место.
В России систематическая разработка проблем психиатрической де-
онтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь с
именем С.С.Корсакова и созданной им школой московских психиатров.
Это не означает, что до С.С.Корсакова среди отечественных психиат-
ров не было последовательных защитников прав и достоинства ду-
шевнобольных. Здесь следует в первую очередь назвать В.Ф.Сабле-
ра (Москва) — русского Пинеля, по выражению П.И.Ковалевского;
самого П.И.Ковалевского (Харьков); И.М.Балинского (Петербург);
ученика В.Ф.Саблера — А.У.Фрезе (Казань). Однако без условий, со-
зданных земской медициной, действия этих и ряда других отечествен-
ных психиатров ограничивались лишь руководимыми ими психиатри-
ческими больницами.
Избрав специальностью психиатрию, С.С.Корсаков приступил к
планомерной ее реорганизации, которую рассматривал как систему ме-
роприятий, направленных на устройство психически больных в жизни
вообще. С.С.Корсаков понимал, что одно лишь лечение в больнице
неспособно избавить больных от всех тех зол, от которых они страда-
ют. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии и
прежде всего — методов ухода за психически больными начал С.С.Кор-
саков свою деятельность. Работая ординатором Преображенской пси-
хиатрической больницы, С.С.Корсаков в 1881 году взял на себя обя-
занность консультанта частной лечебницы М.Ф.Беккер. В этой, осно-
ванной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице, С.С.Кор-
саков вместе с М.Ф.Беккер и решил ввести новые формы ухода — от-
менить любые насильственные меры при лечении психически больных,
в первую очередь связывание и употребление горячечных рубашек.
Гуманизм С.С.Корсакова основывался на убежденности в том, что на-
* Социальный характер земской психиатрии уже тогда привлек к себе
внимание зарубежных психиатров. В наше время, когда проблема реабили-
тации психически больных является повсеместной, роль земской психиатрии
в данном вопросе продолжает подчеркиваться на Западе. "Земская психиат-
рическая служба была самобытной общественной психиатрией, привлекшей
внимание всех прогрессивно мыслящих психиатров" (A.Riev, 1968).
22' |
силие можно заменить такими методами, при которых оно сделается
излишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при противодей-
ствии со стороны старых служителей осуществил С.С.Корсаков свой
план. "Первая проба, — писал впоследствии В.П.Сербский (1901), —
была очень тяжела". Как раз в этот год в лечебнице находился крайне
возбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладающий
при этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что после
его выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в ко-
тором он находился. Однако для С.С.Корсакова это не явилось препят-
ствием. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения по
отношению к наиболее трудному для ухода больному, то сами собой
отпадали возражения против отмены насилия в обыкновенных случаях.
"Введение нестеснения, — писал С.С.Корсаков, — ставит неминуемое
требование сразу все улучшить, а это сразу же меняет и отношение
больного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия со
стороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом, и
этим можно заменить "лечебное действие рубашки" (1887).
Необходимость "все улучшить" включала в себя дружелюбное от-
ношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, что
каждому из них желательно, и, по возможности, исполнение разных мел-
ких их потребностей, если только оно допустимо. Система нестеснения,
введенная в частной лечебнице, постепенно стала проникать и в земс-
кие психиатрические больницы. В.П.Сербский (1901) считал, что эта
сторона деятельности С.С.Корсакова нашла свое продолжение не толь-
ко в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в
80-х годах XIX века связывание больных не применялось только у
V.Magnan'a. С.С.Корсаков понимал, что без участия земской психиат-
рии реформы в области больничной психиатрии останутся неосуществ-
ленными. Вот почему он всеми силами стремился к сближению акаде-
мической психиатрии с земской. Примером такого сближения является
тот факт, что тотчас после организации по инициативе С.С.Корсакова
Московского общества невропатологов и психиатров в него были из-
браны в качестве членов-корреспондентов ведущие представители
земской психиатрии — М.П.Литвинов, Б.П.Синани, П.П.Кащенко,
В.П.Яковенко, П.Я.Якоби и др.
Сам С.С.Корсаков, "стоявший на грани нравственной гениальнос-
ти" (Л.М.Лопатин, 1901), явился живым воплощением врачебного дол-
га, совестью русских врачей. "С.С.Корсаков всю свою жизнь — корот-
кую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, —
посвятил организованной и систематической заботе о Душевнобольном,
защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих уче-
ников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в этом его
колоссальная и вечная заслуга".*
Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизнь
И.П.Мержеевский, В.П.Сербский, В.М.Бехтерев, Н.Н.Баженов,
И.А.Сикорский, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко, С.А.Суханов,
П.Б.Ганнушкин, Л.А.Прозоров, Л.М.Розенштейн, Ю.В.Каннабих,
Д.А.Аменицкий, Т.А.Гейер, В.А.Гиляровский, М.А.Джагаров,
С.И.Консторум, Д.Е.Мелехов и др.
Особенности деонтологии в психиатрии определяются характером
проявлений психических болезней и продолжительностью их существо-
вания — годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала забо-
левания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встреча-
ются стаким постоянством самые разнообразные отрицательные соци-
альные последствия. У многих психически больных ухудшается приспо-
собляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одно-
временно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Очень
часто меняется в худшую сторону социальный статус больного и его
материальное положение. Обусловленное психическим заболеванием
нарушение психического равновесия, межличностные и социальные кон-
фликты с постоянством влекут за собой различные формы антиобществен-
ного поведения,в том числе общественно опасные действия и самоубий-
ства. Ограничения, налагаемые на человека в результате диагностики у
него психического заболевания, а также предрассудки в отношении пси-
хически больных нередко приводят к упорному сокрытию факта болезни
не только самим заболевшим, но и его родными, что всегда имеет неже-
лательные последствия. Существование многих психических болезней в
течение длительного времени обусловливает необходимость регулярной
связи между больным и психиатрическим учреждением. Такое учрежде-
ние занимается не только лечением больных, но и решает самые различ-
ные социальные вопросы, возникающие в связи с болезнью. Терапия ду-
шевных болезней включает в себя, кроме медикаментозного лечения и
психотерапии в самых различных ее формах, и прямое принуждение в
случае отказа психически больных получить медицинскую или соци-
альную помощь. В связи с продолжительным пребыванием больных в
психиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на за-
* Ганнушкин П.Б. К 25-летию смерти С.С.Корсакова. Избранные труды.
М, Медицина, 1964, с. 57.
болевшего — явлении, получившем в последнее время название "госпи-
тализм". Очень велика разница в методах обследования больных в пси-
хиатрии и в других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как уже
говорилось выше (см. главу "Клиническое исследование психически
больных"), психиатрия пока занимает совершенно особое положение
среди других медицинских дисциплин.