Главную проблему для близких составляют отнюдь не кризисные ситуации. В значительно большей степени это относится к трудностям в связи с затяжными расстройствами (так называемыми негативными симптомами — пассивностью больного, замкнутостью, причудами). Но нельзя сказать, что эти расстройства, которые в большей или меньшей степени осложняют совместное повседневное общение, совсем не зависят от внешних обстоятельств.
Всегда полезно с сочувствием выявлять отягощающие больного ситуации и по возможности устранять их.
Иногда трудности могут быть обусловлены конфронтацией больного с отдельными людьми или группами людей. В других случаях больного обременяет чрезмерная заботливость родных, их попытки «влезть в душу», а также предъявляемый больному высокий уровень требований. Предложения, поступающие от случайных и некомпетентных лиц, даже если кажутся хорошими, помогают редко. Гораздо большей пользы следует ожидать от научно обоснованных моделей решения проблем и использовать опыт близких больного шизофренией.
Следующие четыре основных правила можно считать проверенными.
«Искать оптимальное решение».Для больных шизофренией, склонных к бредообразованию или страдающих периодическими обострениями заболевания, наилучшей помощью является медикаментозное ле-
ШИЗОФРЕНИИ
ПОМОЩЬ И ПОДДЕРЖКА
чение. Тщательные исследования подтвердили, что длительное, иногда многолетнее медикаментозное лечение существенно снижает частоту обострений. Поэтому пациенту полезно, чтобы предложение принимать лекарства делалось близкими недвусмысленно и открыто. В случае необходимости больному следует напомнить о приеме препаратов. В определенных случаях родственникам приходится брать на себя обязанность выдавать больному каждую разовую дозу. Если нет уверенности в том, что больной самостоятельно регулярно принимает лекарства, то об этом необходимо сообщить лечащему врачу. Врача следует информировать и о появившихся побочных действиях препарата (см. с. 117 и след.). Если больной, в силу своих болезненных соображений, считает лечение излишним и если в исключительных ситуациях принуждение становится неизбежным, то оно, при участии врача, должно быть спокойно и аргументированно разъяснено больному и затем выполнено.
«Держаться как можно более естественно».Больные шизофренией редко теряют обостренную чувствительность и хорошую наблюдательность даже в случаях далеко зашедшей болезни. Быть больным не значит утратить интеллектуальные способности и умение вчувствоваться. Больные шизофренией хорошо различают неискренность, неестественность и несправедливость окружающих и нередко реагируют на них раздражением, недоверием, отказом от контактов. Напротив, открытость и определенность возвращают им некоторую уверенность в себе. Как бы ранимы они ни были по отношению к критике или к тому, что их не воспринимают всерьез, они так же чувствительны к уважению и признанию.
Больного в его жизненном обиходе не стоит лишать ответственности. В подавляющем большинстве случаев нет основания для преувеличенных страхов. Однако нет вреда для больного, если родственники и знакомые не скрывают от больного шизофренией своей озабоченности. Гораздо хуже отрицать такое чувство, так как оно становится очевидным и выливается наружу, пытаясь укрыться за чрезмерной заботливостью или враждебностью.
Правило «держаться как можно более естественно» означает также, что родственникам не нужно искусственно «подтягиваться» в присутствии больного или «ни в коем случае не допустить какой-то ошибки». Наоборот, больному шизофренией полезно, если близкие ему люди при выражении им своей реакции раздражения уходят в другую комнату. Опыт подтверждает, что такое поведение правильно, так как всплеск раздражения неблагоприятен для обеих сторон. Взрыв гнева не означает катастрофы во взаимоотношениях. Гораздо ценнее надежность, естественность, уважение.
Всеми силами нужно стараться не потерять на длительное время собственный ритм жизни из-за болезни близкого человека. Необходимо, по возможности, сохранить свои дружеские связи и привычным образом исполнять свои обязанности вне дома.
Даже тогда, когда родственникам очень трудно оставить больного на время одного, преодоление возникающих при этом опасений оказывается полезным для обеих сторон. При всей готовности к компромиссам не следует существенно нарушать привычный
ШИЗОФРЕНИИ
ПОМОЩЬ И ПОДДЕРЖКА
жизненный ритм и распорядок дня семьи (например, время еды, сна, уборки, гигиенических процедур). Итак: порядок против хаоса. Правда, следует терпимо относиться к тому, что пациент сам определяет себе диету или не садится за общий стол, хотя давать ему такой совет нельзя. Например, не следует специально готовить для больного отдельную еду, которую он намерен принимать в ночное время. Чудачества больного только тогда имеют действительно отрицательные последствия, когда члены семьи приспосабливаются к этим «искаженным» привычкам. С другой стороны, нужно только оценить, насколько трудно поддерживать в быту установившийся распорядок дня, когда соответствующие заботы уже преодолены совместно. Иногда бывает полезно составить план домашних дел на день или неделю. При этом в плане должно быть непременно указано, какие обязанности возлагаются на больного.
«„Меньше" в большинстве случаев означает „больше"». Всвязи с личным участием в делах больного и идентификацией с его судьбой родственники в большинстве случаев стремятся к скорейшей «нормализации» тяжелой, обременительной обстановки. Желая достигнуть лучшего для больного результата, члены семьи нередко переоценивают свои возможности влиять на течение болезни и обвиняют себя, если улучшение наступает медленно или не наступает вовсе. Поэтому они подвергают себя опасности не суметь критически отнестись к возникшим трудностям, так как возлагают на больного слишком большие надежды.
Именно затяжное течение болезни ставит близких перед необходимостью принять как должное снижение активности у больного шизофренией.
Снижение уровня ожиданий и уменьшение требований, предъявляемых больному шизофренией, как правило, дают ему возможность лучше справиться со своими расстройствами. В этой ситуации справедлива пословица «Лучше меньше, да лучше».
Это простое правило должно быть твердо усвоено и повседневно подтверждаться психиатрическим персоналом в амбулаториях и клиниках, так как опыт показывает, что они постоянно ставят перед собой цель достичь слишком высоких терапевтических результатов за слишком короткое время. Из числа близких родственников с этим правилом лучше соглашаются матери, чем отцы. Последние, по-видимому, находятся под большим давлением общественных условностей и обладают меньшими навыками в терпеливом, постепенном воспитании детей.
Швейцарское объединение родственников больных шизофренией, основываясь на собственном опыте, дает своим членом следующие полезные советы:
«Больной и его семья должны выработать реальное представление о возможностях больного. Только немногие больные шизофренией восстанавливают способность справиться с той нагрузкой, которая была для него привычна до заболевания. Больной должен быть защищен от необоснованных ожиданий, поддерживаемых родными и друзьями. С другой стороны, не следует чрезмерно щадить больного. При реабилитации должны быть поставлены реальные цели, которых реально можно достичь. Больному шизофренией необходимо иметь надежного, достойного и стабильного близкого человека, который способен указать четкие границы приемлемого поведения. Это важно в первую очередь для больных, страдающих идеями преследования, так как у этих боль-
ШИЗОФРЕНИИ
ПОМОЩЬ И ПОДДЕРЖКА
ных нарушена способность оказывать доверие окружающим. Иногда больной принимает совет скорее от брата или сестры, чем от родителей. Слишком большое количество критических замечаний действует на больного отрицательно. Заслуженная похвала, даже за незначительную работу, действует ободряюще.
Принцип «лучше меньше, да лучше» действует совершенно конкретно в повседневном быту. Обращение к больному должно быть изложено просто и ясно, тогда оно оправдано. Правда, длинные и сложные сообщения не превышают интеллектуальных возможностей большинства больных шизофренией. Но многозначные и многоплановые сообщения предполагают большую способность к концентрации внимания. Они превышают способность больного к «переработке полученной информации». Поэтому очень рекомендуется при обращении к больному высказывать только одно определенное пожелание, задание или сообщение. Таким способом родственники больного следуют девизу, который открывают для себя: поэтапное выполнение отдельных действий возможно, если даже больной не в состоянии охватить задание как целое.
Первая задача заключается в том, чтобы быть понятым. Намного труднее овладеть искусством осуществлять на деле требования к больному, выполнение которых необходимо для поддержания на определенном уровне совместного существования.
Может быть, помогут обещания: «Прими ванну, а потом съедим вместе по куску пирога с чаем». Может быть, помогут разумные компромиссы: «Пожалуйста, не слушай громкую музыку, лучше возьми Валькмана». Может быть, помогут вопросы: «Ты не хотел бы прибрать свою постель? Тогда в твоей комнате будет полный порядок». Может быть, поможет диалектический подход: «Не разговаривай вслух со своими голосами. Ты же
не хочешь, чтобы эти люди считали тебя сумасшедшим. Не давай им повода».
Если нагрузка становится чрезмерной, то социальные контакты между больным и его родственниками следует временно сократить. Иной раз больному шизофренией нужно просто уйти в свою комнату.
Необходимо неизменно соблюдать уважение к частной жизни больного, особенно в ситуациях, вызывающих нагрузку.
Больные шизофренией часто используют возможность уединения целенаправленно — для защиты от раздражителей, с которыми они не могут справиться. Такая тактика больного существенно облегчает совместное проживание, если, конечно, больной имеет отдельную комнату.
Благотворное действие большей дистанции между несущими обременительную нагрузку родственниками и больным шизофренией убедительно подтверждает новейшая ветвь исследований в психиатрии — так называемая методика экспресс-исследований эмоций. Одна английская исследовательская группа доказала на основании тщательно проведенных длительных изысканий, что частота обострений заболевания может быть существенно снижена с помощью увеличения дистанции между больными и очень озабоченными близкими. В группе больных, имевших критически настроенных или очень озабоченных родственников, проживавших в одном доме с больным, 69% больных после выписки возвращались в клинику в связи с обострением заболевания, если проводили более 35 часов в неделю «с глазу на глаз» с родными. При меньшей продолжительности контактов с родственниками частота обострений за тот же период составляла 28% (Vaughn u. Leff, 1976). Было также доказано, что именно на больных, имеющих очень озабоченных и загруженных родственников, особенно
12-2479
ШИЗОФРЕНИИ
благотворно действует медикаментозное лечение. 92% больных из семей с напряженными взаимоотношениями, не получавших медикаментозного лечения, заболевали вновь в первые 9 месяцев после предыдущего обострения, в то время как среди больных из таких же семей, но получавших медикаментозное лечение, заболевало не более 53%.