Мюнхенский психиатр Эмиль Крепелин в 1896 году впервые отделил шизофреноподобные заболевания от других аффективных и психических заболеваний, в частности от так называемого маниакально-депрессивного помешательства. Он считал, что таким образом возможно объединить в одну группу заболевания с неблагоприятным течением. Эту картину заболевания он назвал Dementia praecox, т. е. «преждевременное слабоумие». Даже тогда, когда 10 лет спустя цюрихский психиатр Ойген Блойлер внес коррективы в представления Крепелина, частично исправил их и вместо термина Dementia praecox ввел понятие шизофрении, ошибочное представление о том, что заболевание поражает интеллект и имеет постоянно неблагоприятное течение, настолько укоренилось, что этот шаблон неизлечимого заболевания был перенесен и на понятие шизофрении. Поскольку шизофрению всегда отождествляли с неизлечимым душевным заболеванием, диагноз этот превращался в приговор, который, однако, не мог приниматься безоговорочно. История подхода к шизофрениям, несмотря на достигнутые успехи, к сожалению, является и историей изоляции и подавления этих больных, вплоть до варварского массового их уничтожения в Третьем Рейхе.
Конечно, изоляция и преследование психически больных не могут быть отнесены только на счет представлений о болезни. Это означало бы игнорировать наихудшие проявления, такие, как преследования, которым подвергались психически больные вплоть до возникновения психиатрии в XVIII веке. Вместе с тем, трудно работать с понятием о болезни, которым, хотя бы в малейшей степени злоупотребляют. Термин «шизофрения» следует употреблять только таким образом, чтобы он не оскорблял заболевших людей, а хоть сколько-нибудь облегчал взаимопонимание с этими «иначе мыслящими» пациентами.
Возможно, все будет гораздо проще, если исходить из более глубокого понимания шизофрении, участия и открытости в отношениях с больными. Согласно современным оценкам, болезненная суть шизофрении неразрывно связана с индивидуальными предпосылками и способностями, так что шизофреноподобные переживания относятся к возможностям человеческого существования вообще.
Даже в самом термине «шизофрения», избранном О. Блойлером, заключена динамика напряжения в стремлении больного к «разорванности». О. Блойлер знал, о чем пишет, когда формулировал понятие «шизофрении», т. к. много лет провел в общении с больными. Именно огромный личный опыт привел к тому, что его понимание «группы шизофрении» сохранилось до настоящего времени, пройдя через все превратности столетнего периода.
Правда, в течение этого периода внутри самой психиатрии подход к больным шизофренией изменился.
Современная психиатрия пытается признать «иное существование» больных шизофренией
г
32 ШИЗОФРЕНИИ
временным, расширяет амбулаторное и полустационарное лечение, сокращает сроки пребывания больных в больницах, делает больницы более открытыми.
Вследствие этих перемен быть больным шизофренией означает сегодня нечто совсем иное, чем еще несколько десятилетий тому назад.
О впечатляющих переменах в подходе к больным шизофренией со всей очевидностью свидетельствуют сокращающиеся сроки содержания их в стационаре (рис. 1). В начале нынешнего века термин «лечение» означал почти исключительно содержание больного в больнице. Благодаря введению трудотерапии в 30-е годы и применению специальных медикаментов (так называемых нейролептиков) в 50-е годы сроки содержания больных в стационаре были существенно сокращены. Наконец, альтернативные предложения социальной психиатрии позволили пойти на дальнейшее сокращение сроков лечения в больнице до нескольких недель или на исключение госпитализации вообще, используя для лечения дневные и ночные стационары, специализированные мастерские, а также благоприятные общественные и социальные перемены: поддержку больных шизофренией путем назначения им пенсий по инвалидности. Из общего числа шизофрен-ных эпизодов, во время которых больные нуждаются в лечении, около 60% купируются в амбулаторных условиях. Вследствие такой тактики амбулаторному лечению больных шизофренией придается все большее значение.
При этом для больных шизофренией и их близких возникла новая ситуация, к которой они оказа-
ЧТО ТАКОЕ ШИЗОФРЕНИИ?
| L | : | |
| . | ||
| •9 •6 •3 | ||
| I ---- 1. | ||
| 1929-1931 1949-1951 1951-1961 сегодня 3,1 года 11 месяцев ок. 4 месяцев ок. 2 месяцев (или амбулаторное лечение) |
Рис. 1. Продолжительность пребывания больных шизофренией в психиатрических клиниках в текущем столетии (по Мейеру,
1984)
лись недостаточно подготовленными. Изложенный выше процесс развития психиатрической помощи означает, что в настоящее время психически больные большую часть времени проводят не в клинике и поэтому могут способствовать увеличению напряженности в домашнем кругу.
Современные подходы имеют также и теневые стороны, которые обозначаются все более отчевши-во. Население, проживающее на определенной территории, не является «ответственной общиной», способной ассимилировать психически больного. Реальность жизни вне стен психиатрической больницы является для многих больных шизофренией слишком суровой. Это связано с тем, что психичес-
3-2479
ШИЗОФРЕНИИ
ЧТО ТАКОЕ ШИЗОФРЕНИИ?
ки больные не находят для себя подходящего рабочего места и все чаще чувствуют себя чужими в собственной семье. В США и в европейских странах больные шизофренией составляют большую часть бездомных, которые живут на улицах или в ночлежках. Все большее число больных шизофренией (в США — около 50%) на фоне своей нужды злоупотребляют алкоголем и наркотиками, что раньше наблюдалось значительно реже.
Изменилась ли в связи с этим клиническая картина болезни у больных шизофренией? Имеются указания на то, что в связи с нарастающим обнищанием старые предубеждения обретают новую силу. С другой стороны, там, где открытость психиатрии сочеталась с развитием социальной помощи, где широко разъяснялось понимание межличностных отношений в случаях психического заболевания и значение среды, оказывалось возможным влиять на характер и течение заболевания.
Все более ясным становится факт, что шизофрении не могут быть вызваны общественными условиями, а также не могут быть просто объяснены ими.
До сих пор отсутствуют удовлетворительные критерии, которые позволили бы ясно и однозначно определить причину шизофренного заболевания, например, нарушение обмена веществ. Вопрос о том, каким будет понимание шизофрении в будущем, остается открытым. Это отсутствие краеугольного камня влияет и на применение термина «шизофрении» во множественном числе, что следует постоянно учитывать, имея в виду совершенно разные жизненные пути заболевших.