Диагностировать РЛ трудно, а поставить ошибочный диагноз очень легко. Одна из проблем заключается в том, что некоторые критерии, используемые при диагностике РЛ, нельзя наблюдать непосредственно, диагноз часто опирается в значительной степени на личные впечатления клинициста. Родственная проблема состоит в том, что клиницисты во многом расходятся в суждениях относительно того, когда нормальный личностный стиль пересекает некую черту и заслуживает занесения в разряд расстройств. Некоторые даже полагают, что вообще ошибочно причислять к психическим расстройствам личностные стили, какими бы проблемными они ни были. Специфическое РЛ нужно отличать (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997):
- от вторичных изменений личности вследствие психических заболеваний или травм головного мозга;
- от реакций на ситуацию;
- от социальной роли (агрессивность у военного, милиционера).
Схожесть РЛ, относимых к одной группе или даже принадлежащих к разным группам, ставит еще одну проблему. Например, внутри «тревожной» группы симптомы избегающего РЛ в значительной мере накладываются на симптомы зависимого РЛ. Многие особенности пограничного расстройства («драматизирующая» группа), обнаруживаемые у некоторых людей с зависимым РЛ («тревожная» группа), могут свидетельствовать о том, что два эти расстройства — всего лишь различные варианты одного базового паттерна (таблица 5).
Таблица 3.3. Заметные и главные особенности 10 расстройств личности, выделяемых DSM-IV
(А. Бек, А. Фримен, 2002).
Пара-но-идное | Шизоид-ное | Шизоти-пическое | Антисо-циальное | Погранич-ное | Гистри-онное | Нарциссич-еское | Избегаю-щее | Зави-симое | Обсессивно-компульсивное | |
Проблемы в общении | * | + | + | * | + | * | * | + | + | * |
Подозритель-ность / недоверчивость | + | * | * | * | * | * | * | * | ||
Враждебность | * | * | * | * | * | * | ||||
Обвинение других | * | * | * | * | * | |||||
Лживость | + | * | * | * | ||||||
Контролирование / манипуляция окружающими | * | + | * | * | * | * | ||||
Ревность | * | * | * | * | ||||||
Впечатлитель-ность | * | * | * | * | * | + | * | |||
Отчужденние / изоляция | * | + | * | * | * | * | ||||
Уход в себя | * | * | * | * | * | * | + | * | * | |
Излишняя самокритка | * | * | * | + | * | |||||
Импульсивность / риск | * | * | * | |||||||
Мания величия / эгоцентризм | * | * | * | * | + | + | ||||
Эмоциональная неустойчивость | * | * | + | * | * | |||||
Повышенная эмоциональность | * | + | * | |||||||
Подавленность / беспомощность | * | * | * | * | * | * | * | * | * | |
Тревожность / напряженность | * | * | * | * | * | + | * | |||
Когнитивный / перцептивный эгоцентризм | * | + | * | * | * | * | ||||
Неспособность сосредоточиться / дефицит внимания | * | * | * | * | ||||||
Психотические эпизоды | * | * | * | * |
(+ — главные особенности; * — заметные особенности)
Еще одной проблемой является то, что людям с самыми разными чертами личности часто ставится диагноз одного и того же РЛ. Чтобы людям был поставлен тот или иной диагноз, они должны удовлетворять некоторому набору критериев, но ни один из диагнозов не предполагает наличия какой-то характерной лишь для него личностной особенности.
Частично из-за этих проблем диагностики продолжают менять критерии, используемые для оценки каждого из РЛ. Не раз менялись даже самые общие категории, и нет сомнений, что в них будут внесены новые изменения. К примеру, из DSM-IV исключена одна из использовавшихся ранее категорий, пассивно-агрессивное РЛ — паттерн, характеризуемый негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих, — поскольку исследователи не смогли доказать, что оно представляет собой нечто большее, чем одну из личностных черт. В настоящее время этот паттерн изучается более тщательно и, возможно, будет снова включен в будущие редакции DSM. Учитывая эти проблемы, некоторые теоретики считают, что РЛ на самом деле больше различаются по степени, чем по типу дисфункции, и предлагают группировать расстройства в соответствии с остротой тех или иных ключевых характеристик, а не по принципу наличия или отсутствия конкретных характеристик.
Когда в клинической сфере доминировали психодинамические и гуманистические теории, РЛ считались важным клиническим понятием. Но их популярность сошла на нет, по мере того как приобрели вес другие теории. За последнее десятилетие концепции личности и РЛ обрели второе дыхание (Комер Р., 2005).
Возможно, наиболее серьезной ошибкой в клинической практике является неспособность распознавать наличие РЛ в тех случаях, когда на первый план больше выступают другие психические расстройства, обычно считающиеся единственной патологией. Специалисты не могут понять, почему применяемые вмешательства не дают ожидаемых результатов. Дело в том, что они не учитывают сопутствующее РЛ, которое встречается достаточно часто. Большинство в популяциях лиц, пользующихся неотложной психиатрической помощью с многочисленными госпитализациями и содержащихся в тюрьме, имеют какое-либо РЛ. Важно распознавать его на фоне другого психического расстройства, поскольку РЛ является существенным фактором риска проявлений насилия при психозе (Bateman A. W., Tyrer P., 2004)